Diagnostic des corps étrangers oesophagiens vulnérants 

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DIAGNOSTIC DES CORPS ETRANGERS OESOPHAGIENS VULNERANTS 6

Diagnostic positif

CDD

La plupart des patients se présentent d’eux même après ingestion ou sont amenés par une tierce personne.
Les corps étrangers peuvent être asymptomatiques, de découverte fortuite lors d’une radiographie standard.
Ils peuvent être symptomatique, découverts { l’occasion de :
– signes digestifs : gêne douloureuse à la déglutition, dysphagie voire aphagie, vomissements, refus de s’alimenter surtout chez l’enfant.
– signes respiratoires: quinte de toux, stridor, dyspnée
– complications : empâtement, emphysème sous-cutané cervical, état fébrile, détresse respiratoire, défense abdominale.

Interrogatoire

L’interrogatoire recherche des antécédents psychiatriques, de sténoses oesophagiennes, de malformations du tractus digestif, de chirurgie digestive.
Il faudra préciser la durée d’ingestion du corps étranger, sa taille, sa nature, le nombre.
Le symptôme prédominant est la dysphagie qui peut s’accompagner d’une douleur à la déglutition. Il faudra rechercher des signes d’obstacle { type d’hypersialorrhée, de vomissements. Il faudra rechercher la notion de saignement.
Des signes respiratoires doivent aussi alerter surtout chez le jeune enfant. Ces signes respiratoires sont souvent fonction de la durée de séjour du corps étranger, de son volume et de sa taille.

Examen clinique

Il doit être précis, explorant la cavité buccale, l’oropharynx, (insister sur les loges amygdaliennes, la base de langue, les vallécules) et l’hypopharynx. On recherchera une plaie ou une nécrose de la muqueuse par un examen ORL attentif { l’abaisse langue puis au miroir laryngien. Le corps étranger en général n’est pas visible { l’examen clinique.
En cas de plaie, il importe de préciser la localisation, les limites, la profondeur, la présence de contusion, nécrose, souillures ou de débris telluriques.
La palpation cervicale peut mettre en évidence une douleur à la mobilisation du squelette laryngé, liée à une atteinte du sinus piriforme ou un emphysème sous cutané cervical témoin d’une complication { type de perforation.
L’auscultation pulmonaire doit être systématique de même que la recherche d’un syndrome fébrile ou d’une défense abdominale.

Examens para-cliniques

La radiographie standard est la clé du diagnostic pour les corps étrangers radio-opaques. Elle permet de préciser sa position dans l’oesophage (Figure 3). Le corps étranger sera visualisé et extrait { l’aide de l’endoscopie au tube rigide.
L’imagerie est cependant d’interprétation difficile pour les corps étrangers de petite taille et non radio-opaques.
On réalisera des clichés de face et de profil avec une vue sur la région cervicale, thoracique voire abdominale.
La radiographie permet aussi de dépister des complications : pneumothorax, pneumo-médiastin, décollement des parties molles rétro-pharyngées avec espace clair pré-vertébral (signe de Minnigerode). Ces aspects témoignent d’une perforation.

Eléments de surveillance

Qu’elle que soit l’heure d’extraction, la surveillance est tout d’abord clinique avec recherche de signes évocateurs d’une infection ou d’une perforation. On surveillera les constantes (conscience, tension artérielle, pouls, température), les signes fonctionnels respiratoires (dyspnée), douleur, emphysème sous cutané, hémorragie digestive haute ou basse, palpation abdominale.
Il n’y a pas d’intérêt { réaliser d’examens complémentaires sauf en cas de signes de complications.

Modalités évolutives

L’évolution peut être favorable avec exeat du patient dans les 24 heures, ou défavorable avec l’installation de complications.
Les complications sont fonction de la nature du corps étranger mais aussi du délai de consultation. Elles peuvent être installées d’emblée motivant la consultation (perforation digestive, saignement abondant…). Chez les patients consultant tardivement, des infections complètent le tableau clinique : infections pulmonaires, abcès rétro-pharyngé, médiastinite, cellulite.
 Complications mineures :
o Plaie de la muqueuse oesophagienne : elle peut aller de l’abrasion { la lacération de la muqueuse oesophagienne sans perforation pariétale complète.
o Hémorragie post-endoscopique ou oedème laryngé suites aux manoeuvres lors de l’endoscopie.
 Complications majeures :
o Perforation oesophagienne (PO) 16: la perforation oesophagienne est rare mais grave du fait des complications qu’elle entraine (abcès cervicaux, septicémie, médiastinite, pneumopathie sévère, péritonite). Elle peut survenir dans trois situations :
 Traumatisme par le CE lui-même avant ou pendant l’extraction
 Iatrogénique par traumatisme de l’endoscope
 Traumatisme pressionnel par effort de toux ou de vomissement.
Les signes cliniques sont sans spécificité pouvant entrainer un retard de diagnostic. L’orientation est surtout faite par le contexte (après une endoscopie digestive) dans lequel apparaît les signes suivant : douleur thoracique, fièvre ou emphysème cervical.
La radiographie standard suggère le diagnostic en montrant un aspect de pneumo-médiastin, d’emphysème sous-cutané voire d’effusion pleurale. Cependant, si elle est réalisée trop tôt, elle peut paraître normale.
L’imagerie de référence reste le transit oesophagien et en cas de doute persistant, une TDM peut aider au diagnostic.
o Hémorragie : elle peut être cataclysmique voire fatale lors de l’extraction d’un CE ayant réalisé une fistule oeso-vasculaire avec l’aorte, l’artère sub-clavière ou la veine azygos.
 Complications chroniques :
o Sténoses oesophagiennes cicatricielles
o Fistules : elles entrainent la migration du CE. Elles peuvent être oeso-trachéale, oeso-bronchique
o Infections : Il peut s’agir d’un abcès rétro-pharyngé, d’une médiastinite.
 Abcès rétro-pharyngé : collection de pus dans les tissus rétro-pharyngés. La symptomatologie habituelle est l’installation d’une forte fièvre, difficulté { respirer, troubles de la déglutition.
 Médiastinite ou abcès du médiastin : infection grave le plus souvent due à une perforation oesophagienne par ingestion d’un CE alimentaire. Le diagnostic peut être fait par l’examen clinique et des examens radiologiques

Diagnostic différentiel

Il se fera essentiellement avec :
– les tumeurs des voies digestives (bénignes ou malignes)
– les pathologies fonctionnelles de l’oesophage

Diagnostic étiologique 6

La nature du corps étranger varie selon l’âge. Le risque lésionnel au niveau de l’oesophage est fonction du type de corps étranger.

CE organiques :

Ils sont l’apanage de l’adulte en général. Il s’agit d’arêtes ou d’os qui sont surtout fonction des habitudes alimentaires. Ils comportent un risque infectieux avec formation d’abcès sous-muqueux, responsable d’une cellulite, voire d’une médiastinite.

CE non organiques :

Il s ‘agit de dentiers pour les personnes âgées habituellement et d’objets métalliques contendants  chez les enfants (épingle { cheveu, boucle d’oreille, fil de fer, etc.). Ces derniers sont un réel danger. Ils peuvent être responsables de lésions de gravité variable allant de la simple érosion muqueuse à la perforation.

Moyens instrumentaux

 Sonde naso-gastrique : elle sera mise en place en cas de plaie de la muqueuse oesophagienne constatée lors de l’endoscopie.
 Fibroscopie oesophagienne : examen réalisé à l’aide d’un oeso-gastro-duodénoscope. L’anesthésie générale n’est pas systématique, décidée en fonction de la coopération prévisible du patient et du risque d’inhalation. L’anesthésie locale permet la tolérance de l’examen et le patient est installé en position de décubitus latéral. Il s’agit d’un système souple permettant une exploration oesophagienne optimale sur l’ensemble de son trajet. le patient doit être à jeun depuis au moins 6 heures.
 Endoscopie oesophagienne au tube rigide (Figure 5) : elle se réalise sous anesthésie générale et intubation orotrachéale. Elle permet un examen minutieux de la muqueuse oesophagienne sous contrôle optique lors de la descente du tube lubrifié mais surtout lors de sa remontée. Le tube ne doit pas être poussé mais glissé afin de déplisser sans forçage la paroi oesophagienne. Le corps étranger sera extrait { l’aide de pinces de types « dents de rats » ou « crocodiles ». L’avantage de cette méthode est la possibilité de protéger la muqueuse lors de l’extraction du CE par l’endoscope et ainsi de diminuer le risque de perforation.

Indications 9:

Une durée de blocage supérieure à 24 heures, un blocage oesophagien, une pathologie oesophagienne sous-jacente et l’ingestion d’un corps étranger vulnérant sont des facteurs de risque de complications et constituent une indication d’extraction par voie endoscopique en urgence.
La prise en charge initiale de tout CE oesophagien doit inclure une évaluation du statut ventilatoire du patient.

CE oesophagien non compliqué

Les corps étrangers impactés dans l’oesophage doivent être retirés en urgence dans un délai de 12 à 24 heures, les difficultés d’extraction augmentant avec le temps en raison d’un oedème local autour du CE. On réalisera une endoscopie au tube rigide.
Dans certains cas, le corps étranger tranchant doit être retourné afin que l’extrémité acérée soit au pôle inférieur lors de l’extraction. Une endoscopie de contrôle immédiatement après extraction du corps étranger est de règle, permettant de réaliser un bilan lésionnel et de rechercher des facteurs favorisants (sténose, anneau de Schatzki).
L’instauration d’un traitement antibiotique n’est pas systématique mais conseillée en cas d’atteinte importante de la muqueuse oesophagienne ou en cas d’incarcération prolongée de corps étrangers vulnérants.

CE migratoire

Dans les cas où le corps étranger a été vu tard et a franchi le pylore ou qu’il y a eu migration vers l’estomac lors de la tentative d’extraction il est recommandé d’administrer un régime riche en fibres pour faciliter le transit. La surveillance radiologique est faite par l’abdomen sans préparation (ASP) (Figure 6). Le rythme n’est pas codifié.

Critères d’inclusion

Sont inclus dans ce travail, tous les patients dont:
– Le corps étranger se trouve dans l’oesophage et est susceptible d’entrainer des lésions par son caractère tranchant et/ou pointu
– Le corps étranger a été visualisé lors de l’extraction par l’endoscopie ou lors de l’expulsion par les voies naturelles

Critères de non inclusion

Ont été exclus de cette étude, tous les cas de :
– Corps étrangers oesophagiens vulnérants avec dossier incomplet
– Corps étrangers oesophagiens vulnérants non vus à l’endoscopie
– Corps étrangers vulnérants à type de « pile bouton »

Documents collectés et paramètres utilisés :

Les documents consultés pour cette collecte sont :
– les dossiers cliniques des malades,
– le registre des sorties,
– le registre des résumés,
– le registre des comptes rendus opératoires.
Nous nous sommes intéressés aux paramètres suivants :
– L’âge,
– Le sexe,
– Les antécédents du patient,
– L’origine géographique,
– Les motifs de consultation et d’hospitalisation,
– Le délai de consultation,
– Les circonstances de survenue,
– La nature du corps étranger,
– Les résultats de l’examen clinique,
– Les résultats de l’examen radiologique,
– Les données endoscopiques,
– Les traitements institués,
– Les complications,
– La surveillance et le pronostic.

Données endoscopiques

L’endoscopie a été réalisée pour 56 patients. Chez trois patients le corps étranger a été expulsé avant la réalisation de l’endoscopie lors d’effort de vomissements ou dans les selles.

Délai de réalisation

Dans 92,8% des cas, l’endoscopie a été réalisée dans les 24h. Le délai de réalisation de l’endoscopie le plus long était de 7 jours.

Nature du CE

Les corps étrangers les plus souvent rencontrés étaient à type de prothèse dentaire (38,2%). Un patient avait ingéré deux prothèses dentaires mais en a expulsé un lors d’un effort de vomissement (Tableau II). Dans 4 cas, le corps étranger n’a pas été vu lors de l’endoscopie.

Suite de l’endoscopie

 Dans deux cas, la migration digestive du corps étranger a été provoquée par l’opérateur. Il s’agissait de :
– Un CE à type de prothèse dentaire à crochet accidentellement repoussé dans l’estomac. Après surveillance le CE a été expulsé dans les selles.
– Un CE { type d’arête de poisson accidentellement repoussé dans l’estomac. Le patient est sorti contre avis médical au bout de 24 h devant la disparition de la symptomatologie clinique. Le CE a été évacué dans les selles quelques jours plus tard.
 Pour un patient, le CE était enclavé. Il s’agissait de :
– Un CE à type de prothèse dentaire à crochet enclavé dans la muqueuse oesophagienne { 18 cm de l’ADS. Il a été référé en CTCV où il a bénéficié d’une chirurgie par voie externe permettant l’extraction du CE.
La sonde naso-gastrique a été mise en place chez 15 patients dont :
– 8 cas d’ingestion de prothèse dentaire
– 4 cas d’ingestion d’arête de poisson
– 2 cas d’ingestion d’os de viande
– un cas d’ingestion d’une plaque métallique
Dans tous ces cas, la muqueuse oesophagienne était siège d’un saignement.
Le délai moyen d’ablation de la SNG, précisé pour 10 patients, était de 10,3 jours.

AU PLAN SOCIO-DEMOGRAPHIQUE

La fréquence

L’ingestion de corps étrangers est un motif fréquent de consultation ou d’admission en ORL 5, 11, 23. Dans notre étude, l’ingestion de corps étrangers vulnérants représentait 12,24% de l ‘ensemble des consultations pour corps étrangers digestifs reçu dans cette période.

L’âge et le sexe

L’ingestion de corps étrangers survient le plus souvent aux extrêmes de la vie (patient de moins de 6 ans et sujets édentés). Dans notre étude deux groupes de patients étaient représentés. Les adultes majoritaires au nombre de 45 (76,3%) et les enfants au nombre de 14(23,7%). L’âge moyen de la population infantile était de 4,4 ans, résultat concordant avec les résultats de Ndiaye, Chinski et de Vignon 2, 23,29. Cependant, L’âge moyen toute population confondue était de 33,18 ans avec des extrêmes de 6 mois et 80 ans. Ces résultats ne sont pas les mêmes que ceux de Deguenonvo 5 qui retrouve une moyenne de 9,8 ans.
Concernant le sexe, nous retrouvons une prédominance féminine tout comme Deguenonvo 5.

AU PLAN CLINIQUE

Délai de consultation

Dans notre étude, la majeure partie des patients a consulté dans les 24 heures (52,54%). Ces résultats sont différents de ceux de Deguenonvo qui retrouve 31% de patients 5 et de ceux de Vignon qui retrouve 75% des patients consultant dans le même laps de temps 29. Le délai de consultation le plus long est de 3 mois et concernait une femme qui avait ingéré son dentier au décours d’une crise d’épilepsie.
Ce retard de consultation au Sénégal pourrait s’expliquer par la provenance lointaine des patients et le nombre réduit de centre de prise en charge.

Signes cliniques

La dysphagie était le maitre symptôme (35,6%), suivi par les vomissements (30,5%) et l’odynophagie (30,5%), puis l’hypersialorrhée (27,1%) dans notre étude. Douze patients n’ont présenté aucun symptôme et un seul patient a eu à présenter un signe respiratoire. Dans les données de la littérature, la dysphagie est retrouvée dans la majorité des cas 6, 14, 15, 20, 29. Si chez l’adulte la symptomatologie est facilement reconnaissable, elle peut être trompeuse chez l’enfant avec des signes respiratoires en avant du tableau clinique comme le retrouvent Lavarde 14, Muthucumaru 22 et Chouaib 3.

AU PLAN PARA-CLINIQUE

La radiographie standard est l’examen clé pour poser le diagnostic. Dans les données de la littérature, le corps étranger est radio-opaque dans la majorité des cas. Deguenonvo 5 retrouve dans son travail 87% de CE radio-opaques, de même que Ndiaye 23 et Vignon 29. Ces résultats ne sont pas dissociables des nôtres avec 94,6% de cas de CE radio-opaques retrouvés. La radiographie étant un examen standard et accessible explique ce fort taux puisque réalisé dans la majorité des cas. Cependant pour les CE non radio-opaque, le diagnostic est un peu plus délicat.
La TDM serait l’examen idéal pour les CE radio-transparents et permettrait de visualiser de plus une possible complication associée (inflammation, abcédation) 9. Aucune TDM n’a été réalisée dans notre travail.
La réalisation non systématique d’une TDM devant les CE étrangers de petites tailles ou radio-transparents dans notre pratique s’expliquerait par son coût élevé et son inaccessibilité pour une grande partie de la population. Le retard pris par les patients pour réaliser cet examen mettrait en jeu leur pronostic fonctionnel ou vital. Le bilan radiologique, bien que nécessaire, ne devrait surtout pas retarder l’endoscopie du fait des facteurs de risque de complications que sont les CE vulnérants 9. Nous soulignons qu’une radiographie ne mettant pas en évidence un CE vulnérant n’empêche pas la réalisation d’une endoscopie.

L’ENDOSCOPIE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE

L ‘endoscopie bien que thérapeutique est avant tout diagnostique. Elle permet de voir le CE mais  permet aussi son extraction en étant le moins traumatique possible.

Table des matières

Introduction
1- Rappels 
1-1 Anatomie descriptive
1-1-1 Définition
1-1-2 Origine, trajet, terminaison
1-1-3 Configuration externe
1-1-4 Histologie
1-1-5 Dimensions
1-1-6 Rapports
1-2 Physiologie de la déglutition
1-3 Diagnostic des corps étrangers oesophagiens vulnérants
1-3-1 Diagnostic positif
1-3-2 Diagnostic différentiel
1-3-3 Diagnostic étiologique
1-4 Traitement
1-4-1 Buts
1-4-2 Moyens et méthodes
1-4-3 Indications
2- Matériels et méthodes 
2-1 Cadre
2-2 Matériel
2-3 Méthodes
2-3-1 Critères d’inclusion
2-3-2 Critères de non inclusion
2-3-3 Documents collectés et paramètres utilisés
3- Résultats 
3-1 Les données socio-démographiques
3-1-1 La fréquence
3-1-2 L’âge
3-1-3 Le sexe
3-1-4 Origine géographique
3-1-5 Les facteurs favorisants
3-2 Données cliniques
3-2-1 Circonstance de survenue
3-2-2 Centre de consultation
3-2-3 Délai de consultation
3-2-4 Données cliniques
3-2-5 Données de l’examen physique
3-3 Données para-cliniques
3-3-1 Données radiologiques
3-3-2 Données endoscopiques
3-4 Complications
3-5 Surveillance
4- Discussion 
4-1 Au plan socio-démographique
4-1-1 La fréquence
4-1-2 L’âge et le sexe
4-2 Au plan clinique
4-2-1 Délai de consultation
4-2-2 Signes cliniques
4-3 Au plan para-clinique
4-4 L’endoscopie diagnostique et thérapeutique
4-4-1 Délai de réalisation
4-4-2 Voie d’extraction
4-4-3 Nature du CE
4-4-4 Siège du CE
4-5 Imagerie post-endoscopie
4-6 Complications
4-7 Autres thérapeutiques
4-8 Pronostic
Conclusions générales 
Références 
Annexes

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