DIAGNOSTIC DES ABCES RETRO ET PARAPHARYNGIENS CHEZ L’ENFANT

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Espaces latéro-pharyngiens 

Ils ont la forme d’une pyramide à sommet inversé avec trois parois, un sommet et une base.
 La paroi externe est formée d’éléments ostéo-musculo-aponévrotiques avec d’avant en arrière:
– la branche montante de la mandibule entourée des muscles masseter et ptérygoidiens et leurs aponévroses;
– l’aponévrose cervicale superficielle qui recouvre la parotide;
– enfin le sterno-cleido-mastoidien et sa gaine aponévrotique
 La paroi interne est formée de la paroi latérale du pharynx qu’amarre en arrière et en dehors la cloison sagittale.
 La paroi postérieure est constituée par l’aponévrose prévertébrale recouvrant les muscles prévertébraux et les apophyses transverses cervicales.
 Le sommet répond à la face inférieure de la portion pétrotympanique de l’os temporal
 La base virtuelle est limitée par le plan horizontal tangeant au bord inférieur de la mandibule qui sépare les espaces parapharyngiens cephalique et cervical Ainsi délimité, l’espace latéropharyngien est divisé par le rideau stylien, tendu du bord antérieur du sterno-cleido-mastoidien à l’angle latéral du pharynx. Quatre muscles et deux ligaments contribuent à former un véritable diaphragme, incliné de haut en bas et d’arrière en avant :
– ventre postérieur du digastrique d’abord ;
– et plus profondément, muscles mylohoidiens, styloglosse et stylopharyngien, accompagnés des ligaments stylohoidiens et stylo-maxillaires.
Les trois muscles styliens et les deux ligaments qui s’insérent sur l’apophyse styloide constituent le bouquet de RIOLAN.
Ainsi, l’espace latéro-pharyngien est divisé en deux parties par le diaphragme stylien :
– l’une antérieure est l’espace pré-stylien
– l’autre postérieure est l’espace rétro-stylien

DIAGNOSTIC DES ABCES RETRO ET PARAPHARYNGIENS CHEZ L’ENFANT : 

Diagnostic positif

Abcès rétro-pharyngien

Les abcès rétro-pharyngiens sont assez rares, aussi le diagnostic n’est pas toujours fait et l’on pense plutôt à toutes les affections de l’enfance, si nombreuses, qui s’accompagnent d’accès de suffocation.
Le début est insidieux après une angine ou une rhinopharyngite ou ingestion de corps étrangers oropharyngés postérieurs.

Signes fonctionnels

– Dysphagie : elle attire immédiatement l’attention, elle tient la première place parmi les symptômes dont elle est la première en date. Le nourrisson commence à téter, mais aussitôt lâche le sein, renverse la tête en arrière et crie ; il ne peut avaler le lait qui s’écoule hors de sa bouche, reflue par le nez, tombe dans les voies respiratoires, provoquant des quintes de toux, la cyanose, le vomissement. Cette dysphagie tient à la douleur et plus tard, quand l’adéno-phlégmon se constitue, à la gêne mécanique provoquée par le gonflement pharyngé ; il en résulte, chez les les nouveau-nés, un amaigrissement rapide.
– Dyspnée : elle apparait en général plus tard, et elle est d’autant plus précoce et plus grave que l’enfant est plus jeune et l’abcès plus bas situé. Cette dyspnée est d’origine mécanique et elle est due au développement progressif du phlegmon qui crée un obstacle respiratoire ; cette dyspnée est continue, plus marquée la nuit, parfois angoissante ; elle s’accompagne de cornage et bientôt de tirage sus-sternal.
– En outre, la voix est très modifiée, à la fois enroué et nasonnée, graillante.

Signes généraux

– Fièvre ;
– Altération de l’état général faite surtout d’amaigrissement

Signes physiques

L’examen du pharynx seul permet le diagnostic. Avec un bon éclairage et en déprimant la langue avec précaution, on pourra, en procédant rapidement, constater une voussure rouge de la paroi postérieure du pharynx, tantôt en regard de l’isthme, tantôt en partie masquée par le voile, tantôt enfin bien que plus rare, plongeant dans l’hypopharynx. Mais le toucher pharyngien a beaucoup plus de valeur diagnostique. Il révèle, à la phase d’œdème initial, un empâtement ferme et mal limité de la paroi postérieure ; au stade d’abcès, c’est une collection tendue, rénitente, du volume d’une petite noix.
Par ailleurs l’examen physique retrouve :
– Un torticolis avec hyperextension cervicale : syndrome de GRISEL (figure3)
– Une adénopathie ipsilatérale
Cet examen doit être prudent il risque d’aggraver le gêne respiratoire et de provoquer un spasme laryngé .Il doit être effectué avec une aspiration à portée de main car il existe un risque d’inondation des voies respiratoires par rupture de l’abcès, surtout en cas de tentative de palpation de la collection.

Abcès latéro-pharyngiens

Les abcès latéro-pharyngiens sont des complications plus rares dont les mécanismes de survenue sont multiples.
L’infection peut avoir un point de départ amygdalien, plus rarement parotidien, ou provenant de la suppuration d’un ganglion qui draine qui draine les fosses nasales ou le pharynx.
On distingue en fonction de la localisation de l’abcès par rapport au rideau stylien, les abcès préstyliens et rétrostyliens.
Il est important de séparer ces deux localisations anatomiques de l’abcès car la présentation clinique, la gravité de l’infection et la voie d’abord chirurgical sont différentes.
Leurs caractéristiques cliniques communes sont :
-la fièvre ;
-la douleur à la déglutition ;
-la raideur cervicale ;
– l’altération de l’état général ;

Abcès préstylien ou para-amygdalien

Il survient essentiellement chez le grand enfant et l’examen clinique retrouve :
-Trismus modéré ;
-Tuméfaction pharyngée latérale associée à une tuméfaction cervicale douloureuse en arrière de l’angle mandibulaire, dans la loge parotidienne ;
-Collection purulente en dehors du constricteur pharyngé, refoulant l’amygdale en bas et en dedans.

Abcès rétrostylien ou sous parotidien postérieur

Il se caractérise par :
-l’importance des signes généraux de toxi-infection ; -absence de trismus ;
-discrétion des signes pharyngés locaux, douleur et dysphagie ;
-empâtement de la région rétro-mandibulaire associé à un épaississement du pilier postérieur de l’amygdale.

Examens complémentaires

Biologie :
La numération formule sanguine (NFS) retrouve une hyperleucocytose avec parfois une anémie.
La vitesse de sédimentation (VS) est accélérée et la CRP augmentée.
L’examen bactériologique du liquide de ponction ou de drainage permet d’identifier le germe et la réalisation d’un antibiogramme.
Les germes les plus retrouvés sont : streptococcus pyogènes ou streptocoque du groupe A, steptococcuspneumoniae, staphylococcus aureus et haemophilus influenzae. Les entérobactéries et pseudomonasaeruginosa sont très rarement impliqués.
Imagerie
• la radiographie standard du cou (figure 4)
Au cours d’un abcès rétro-pharyngien, la radiographie cervicale de profil montre une disparition de la courbure physiologique et un épaississement des tissus mous prévertébraux (avec une distance séparant la paroi pharyngée postérieure du corps vertébral supérieure à 7 mm en C2 et supérieure à 14 mm en C6).
La radiographie standard du cou doit être pratiquée en profil strict, en inspiration, le cou en hyperextension car une image latérale chez un enfant qui pleure, ou en expiration, peut donner un faux aspect d’épaississement des parties molles.
Elle est largement surplantée par le scanner actuellement mais elle garde un Intérêt en partie du fait de sa facilité d’obtention et de sa rapidité d’exécution.
• La radiographie pulmonaire
Elle est habituellement demandée lorsqu’une hospitalisation est indiquée à la recherche d’une infection pulmonaire associée et/ou d’un élargissement du médiastin évocateur d’une infection médiastinale.
• La tomodensitométrie (figure 5)
Le scanner est actuellement l’examen de choix dans le diagnostic et le bilan des abcès rétro et parapharyngiens.
Il permet de localiser le site de l’infection et de délimiter les espaces anatomiques par l’infection afin de guider le chirurgien dans le geste de drainage chirurgical.
Il permet également de préciser le stade clinique de l’infection et de différencier une inflammation cellulitique d’un abcès collecté.
Au stade de cellulite, les tissus pathologiques prennent le contraste de façon diffuse et homogène avec des contours mal délimités. L’œdème périphérique ne se rehausse pas avec le contraste.
Au stade d’abcès collecté la tuméfaction est arrondie à centre hypodense sans rehaussement après injection de produit de contraste. La coque est épaisse et irrégulière et prend le contraste de manière importante.
Les complications vasculaires ou osseuses associées peuvent être évaluées.
Le foyer d’origine de la suppuration peut parfois être mis en évidence sur cet examen, notamment s’il s’agit d’un corps étranger.
• L’imagerie par Résonance Magnétique (IRM)
L’IRM (figure 6) est moins utilisée compte tenu de son accès plus difficile en urgence. C‘est l’examen le plus sensible pour l’étude des parties molles, des tissus inflammatoires, de l’œdème ou des collections dont le contenu séreux ou mucoprotéinique peut être facilement en fonction des signal sur les différentes séquences pondérées en T1 ou en T2.
La prise de contraste après injection de gadolinium est équivalente à celle retrouvée sur le scanner.
Figure 6 : IRM cervicale coupe axiale en séquence pondérée T1+gadolinium prise de contraste intense et hétérogène de l’arc antérieur et de la masse latérale gauche de C1 s’étendant aux parties molles para-vertébrales sans collection

Diagnostic différentiel

Plegmon péri-amygdalien

C’est une collection de pus dans l’espace péri-amygdalien entre le pharynx et le fascia des muscles constricteurs pharyngés. Il se manifeste par :
– une dysphagie de survenue brutale aux solides -un trismus
-une hypersialorrhée
-une fièvre élevée à 39°C
L’examen de la cavité buccale et de l’oropharynx (difficile à cause du trismus) retrouve :
– un oropharynx congestif ;
-une luette déviée du côté controlatéral ;
-Selon la localisation antérieure ou postérieure : un bombement du pilier antérieur qui déjette l’amygdale inflammatoire en arrière ou du pilier postérieur qui déjette l’amygdale en avant.
Devant ce tableau la ponction à l’aiguille fine, à l’aplomb de l’œdème (au niveau de la partie supérieure du pilier antérieur), permet de confirmer le diagnostic : pus franc qu’il faut conditionner pour un examen bactériologique.

Epiglotite

L’épiglotite se manifeste en général brutalement par une poussée fébrile associée à une dyspnée laryngée et à une aphagie. Le diagnostic est clinique, il est inutile de faire une radiographie ou une fibroscopie, le plus urgent est de soulager le patient. L’examen du larynx met en évidence une tuméfaction de la margelle laryngée.

Diagnostic de gravite : 

La médiastinite est la principale complication à redouter qui se termine le plus souvent par le décès. Elle se manifeste par des signes non spécifiques à savoir la douleur thoracique, la dyspnée, la dysphagie, et le syndrome septique sévère.
Le syndrome septique sévère associe aux signes précédents des altérations organiques, témoignant du retentissement de l’état infectieux sur les grandes fonctions vitales : elles se traduisent le plus précocement par les atteintes suivantes diversement associées dont un seul suffit au diagnostic d’état septique grave :
– rénale avec oligurie (< 30 ml/h) et/ou élévation de la créatinine,
– respiratoire avec augmentation du gradient alvéolo-artériel en oxygène, ou en pratique le syndrome dit de réponse inflammatoire systémique ou sepsis non compliqué, ne consiste qu’en l’association d’une fièvre (38,2°C) et d’une hyperleucocytose(ou leucopénie relative), une tachycardie (> 90 bts/min) et une tachypnée (> 20cycles/min). Ce dernier élément est particulièrement évocateur d’une évolution menaçante : il témoigne du déficit en oxygénation tissulaire ;
– neurologique, très évocatrice et également précoce, sous forme d’agitation et/ou de syndrome confusionnel ;
– hématologique avec thrombopénie (< 100 000 plaquettes/mm3) et/ou coagulation intravasculaire avec abaissement du TP et du fibrinogène et d-dimères élevés ;
– et bien sûr, l’hypotension (loin d’être constante au début) caractérisée par une chute de la pression artérielle systolique à < 90 mm Hg ou de 40 mm Hg par rapport aux chiffres habituels ;
– les autres altérations fonctionnelles organiques (notamment hépatique avec ictère à bilirubine conjuguée) sont plus tardives.
Le choc septique, stade ultime de l’évolution du syndrome septique associe aux signes d’hypoperfusion périphérique une hypotension persistante (plus d’une heure) malgré le remplissage vasculaire

Diagnostic etiologique

Germes

Les germes impliqués sont des saprophytes de la sphère oropharyngée. Dans la plupart des cas, il s’agit de bactéries aérobies et anaérobies. Les principaux germes retrouvés sont :
– streptocoques ;
– staphylocoques ;
– escherichia Coli ;
– enterobacterspp ;
– haemophilusinfluencae
– klebsiella pneumoniae ;

Porte d’entrée

La porte d’entrée est souvent rhinopharyngée, parotidienne ou la suppuration d’un ganglion qui draine les fosses nasales ou le pharynx.
Plus rarement à la suite d’un traumatisme loco-régional

Terrain

Les abcès rétro et parapharyngiens surviennent le plus souvent dans un contexte de pharyngite

TRAITEMENT DES ABCES RETRO ET PARAPHARYNGIENS CHEZ L’ENFANT : 

Curatif

Buts

Les buts du traitement sont
– Evacuer la collection ;
– Eradiquer le germe responsable ;
– Eviter les complications et les traiter au cas échéant.

Moyens et méthodes

Moyens médicaux

Les antibiotiques

Une gamme assez large de produits est disponible pour la prescription d’antibiotiques.
Rappelons d’emblée que pour préserver l’efficacité de cette arme qu’est l’antibiothérapie, il faut l’utiliser à bon escient.
Elle ne se substitue pas aux autres moyens thérapeutiques spécifiques. Elle fait appel au sens clinique du praticien et à son expérience pour juger de la nature de l’antibiotique, de la durée du traitement, de l’association à un éventuel geste chirurgical, et même de l’opportunité d’un antibiogramme.
L’antibiothérapie n’est jamais anodine. L’objectif est d’agir sur la flore pathogène en cause, qu’elle soit spécifique ou non, identifiée ou seulement suspectée.
Cet objectif ne pose aucun problème si l’agent bactérien a été isolé ou si un antibiogramme a été réalisé.
Compte tenu du polymorphisme des germes rencontrés, le choix des antibiotiques reposera sur la sensibilité des micro-organismes prédominants pathogènes ou suspectés de l’être et aussi devant l’urgence thérapeutique. Un antibiotique à large spectre connu pour son efficacité dans la sphère ORL sera utilisé.
L’antibiogramme permettra secondairement d’ajuster éventuellement le traitement. Les principaux associations sont les suivants [21] :
– Céfotaxime 150mg/kg/j + Métronidazole 30mg/kg/j ;
– Céftriaxone 75mg/kg/j + Métronidazole 30mg/kg/j;
– Amoxicilline-acide clavulanique 150mg/kg/j ;
– Clindamycine 40mg/kg/j.

Les antalgiques

Il faut préférer ceux à base de paracétamol aux produits salicylés qui favoriseraient l’hémorragie :
Paracétamol 60mg/kg/j ou paracétamol + codéine.

La corticothérapie

Ce traitement peut se justifier pour combattre d’urgence un œdème entraînant des troubles respiratoires.
Les corticoïdes ont une action dépressive connue sur les mécanismes de défense immunitaires.
On utilise sous couverture antibiotique de l’hydrocortisone 200 à 250 mg/j en perfusion pendant 3 à 4 jours

Les antiseptiques locaux

On peut utiliser des bains de bouche à base de polyvidone iodée ou de chlorhexidine ;
Des solutions d’antiseptiques et d’antibiotiques peuvent être utilisées pour le lavage des poches purulentes et pour la cicatrisation dirigée.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I.ANATOMO-PHYSIOPATHOLOGIE
1.ANATOMIE
1.1.LE PHARYNX
1.2. ESPACE PERIPHARYNGIEN
1.2.1. Espacerétropharyngien
1.2.2. Espaceslatéro-pharyngiens
2. Physiopathologie
II. DIAGNOSTIC DES ABCES RETRO ET PARAPHARYNGIENS CHEZ L’ENFANT
1. Diagnostic positif
1.1. Abcès rétro-pharyngien
1.1.1. Signes fonctionnels
1.1.2. Signes généraux
1.1.3. Signes physiques
1.2. Abcès latéro-pharyngiens
1.2.1. Abcès préstylien ou para-amygdalien
1.2.2. Abcès rétrostylien ou sous parotidien postérieur
1.3. Examens complémentaires
2. Diagnostic différentiel
2.1. Plegmon péri-amygdalien
2.2.Epiglotite
3. Diagnostic de gravite
4. Diagnostic etiologique
4.1. Germes
4.2. Porte d’entrée
III. TRAITEMENT DES ABCES RETRO ET PARAPHARYNGIENS CHEZ L’ENFANT
2. Moyens et méthodes
2.1. Moyens médicaux
2.1.1. Les antibiotiques
2.1.2. Les antalgiques
2.1.3. La corticothérapie
2.1.4. Les antiseptiques locaux
2.1.5. L’alimentation
2.1.6. Les décontracturants et les myorésolutifs
2.2. Les moyens chirurgicaux
2.2.1 Abcès rétro-pharyngiens
2.2.2. Abcès latéro-pharyngiens
3. Indications
3.1. Abcès rétro-pharyngien
3.2. Abcès latéro-pharyngien
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. CADRE D’ETUDE
2. TYPE D’ETUDE
3. PATIENTS ET METHODES
3.1. Patients
3.1.1. Critères d’inclusion
3.1.2. Critères de non inclusion
3.2. Méthodologie
3.2.1. Paramètres étudiés
3.2.2. Exploitation des données
4. RESULTATS
4.1. Sur le plan épidémiologique
4.1.1. Répartition de la population selon le sexe
4.1.2. Répartition de la population selon l’âge
4.1.3. Répartition de la population selon l’origine géographique
4.2. Sur le plan clinique
4.3. Sur le plan paraclinique
4.3.1. Biologie
4.3.2. Bactériologie
4.3.2.1. Germes isolés
4.3.3. Imagerie
4.4. Sur le plan thérapeutique
4.5. Le suivi
5. COMMENTAIRES
5.1. Sur le plan épidémiologique
5.2. Sur le plan clinique
5.3. Sur le plan paraclinique
5.4. Sur le plan thérapeutique
5.5. Evolution-Pronostic
CONCLUSION
REFERENCES

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