Diagnostic de l’inclusion dentaire

La Canine maxillaire fait habituellement son éruption en moyenne vers l’âge de 10,5 ans chez les filles et 11,5 ans chez les garçons avec des variations interindividuelles de 3 à 4 ans. Chez 2 à 3 % des enfants, cette éruption est partiellement ou totalement arrêtée et la dent demeure sous la gencive ou reste complètement enchâssée dans l’os des mâchoires. On dit qu’elle est incluse. L’inclusion de la Canine maxillaire est classée troisième en termes de fréquence après celle de la dent de sagesse maxillaire et de son homologue de la mandibule. Elle pose de nombreux problèmes en raison de la morbidité qui lui est potentiellement associée. En effet, sa corrélation avec la résorption des racines des incisives latérales maxillaires est rapportée par certains auteurs  ainsi que la possibilité d’induire la présence de kystes. En outre, elle allonge considérablement la durée des traitements orthodontiques et en augmente le coût. Il convient de souligner également, qu’avec son homologue de la mandibule, la Canine maxillaire constitue la clef de l’occlusion et son absence perturbe la cinématique mandibulaire avec des interférences travaillantes et/ou non travaillantes lors des mouvements de latéralité. Au demeurant, l’inclusion de cette dent est souvent préjudiciable à l’esthétique du sourire pour lequel il joue un rôle crucial. La prise en charge de l’inclusion des canines est souvent très complexe et onéreuse, requérant généralement une exposition chirurgicale suivie d’une traction orthodontique [64]. De nombreux auteurs ont montré qu’il était possible d’intercepter l’inclusion de la Canine maxillaire et de faciliter sa mise en place spontanée ou, à tout le moins, de prédire la durée et le pronostic d’une éventuelle mise en place orthodontique [25,5]. Ainsi, en 1988, Ericson et Kurol, ont montré dans un essai clinique que l’extraction des canines temporaires permettait d’obtenir une trajectoire éruptive plus favorable chez 78 % des enfants inclus dans leur étude [25] mais, Power et short (1993) ont rapporté un taux de succès de cette méthode interceptive moindre avec seulement 62 % d’éruption spontanée. Dans un essai clinique randomisé et contrôlé plus récent, Baccetti et al.. 2008 ont obtenu des résultats comparables juste avec l’extraction des canines temporaires (65 %) sans qu’aucun autre traitement n’ait été nécessaire [5]. Dans la même étude, ce taux atteignait 88 % lorsqu’une force extraorale à action antéro-postérieure était associée à l’avulsion préventive des canines temporaires [5]. Des données récentes suggèrent aussi que l’expansion maxillaire rapide est une option interceptive intéressante dans la mesure où elle permettait une amélioration du chemin d’éruption chez 66 % des patients [5]. Le préalable à la mise en œuvre de tout traitement interceptif en orthodontie est l’établissement d’un diagnostic précoce. En ce qui concerne les canines permanentes maxillaires, de nombreux signes prédictifs de leur potentielle inclusion, fondés sur l’analyse de leur position spatiale intra-osseuse par l’intermédiaire de clichés de radiographies panoramiques (orthopantomogrammes), ont été décrits. Il en est ainsi d’une inclinaison mésiale excessive de la couronne par rapport à la médiane interincisive, d’une superposition de la cuspide par rapport à la racine de l’incisive latérale ipsilatérale. A ce titre, Power et Short ont trouvé qu’une angulation supérieure à 31° de l’axe de la canine par rapport à l’incisive latérale réduit les chances d’éruption après extraction des canines temporaires.

Etiopathogénie, Diagnostic et Traitement des inclusions 

Définitions

L’éruption dentaire
Elle correspond au processus physiologique de migration que subit l’organe de l’émail depuis la formation du germe jusqu’à sa mise en place fonctionnelle sur l’arcade aboutissant ainsi à l’établissement de la denture. Elle peut connaître des perturbations telles que les rétentions et les inclusions dentaires.

La rétention dentaire
Elle est évoquée quand la dent est empêchée de faire son évolution normale sur l’arcade et ceci bien que son potentiel éruptif soit intègre. Avec la maturation, la rétention évoluera vers une situation d’enclavement, ou vers l’inclusion .

L’enclavement
C’est une situation anatomique caractérisée par une dent qui débute son évolution, mais reste bloquée dans une position anormale.

L’inclusion dentaire
Elle se définit comme une situation ou la dent termine sur place sa maturation, sans prendre quelque rapport que ce soit avec la cavité buccale. Autrement dit il n’y a pas de contamination du sac péri coronaire et l’inclusion peut être endo-osseuse ou uniquement sous muqueuse. La dent incluse peut se trouver dans les maxillaires loin de son emplacement normal, on parle d’inclusion ectopique. Quand elle se trouve ailleurs dans l’organisme, on parle d’inclusion hétérotopique.

Etiopathogénie des inclusions dentaires 

Causes primaires
Plusieurs facteurs sont susceptibles de provoquer un arrêt de l’éruption ou tout au moins une déviation du trajet intra osseux.

La lésion du sac folliculaire

La gaine épithéliale de Hertwig résultant de la fusion entre les deux épithélia adamantins externe et interne, est indispensable à la radiculogénèse et à la croissance en longueur de la dent. En cas de traumatisme ou d’anomalie de cette gaine intervenant au cours des stades 2 ou 3 de la formation de la dent, on observe un arrêt ou une pause de la croissance radiculaire et éventuellement une prolifération osseuse intra pulpaire mais sans compromettre l’éruption tant que le potentiel évolutif du sac folliculaire est maintenu intègre. Ainsi on assiste à l’éruption de dents aux racines non formées [3]. Cependant si l’intégrité du sac folliculaire fait défaut, l’éruption est compromise. Ainsi il apparaît clairement que le follicule dentaire joue un rôle prépondérant dans l’évolution de la dent et l’action du follicule serait sous la dépendance de facteurs de croissance. Par ailleurs, il semblerait également que l’inclusion dentaire soit conditionnée par la persistance de l’os spongieux, persistance consécutive à la réduction des ostéoclastes.

Les perturbations hormonales 

Toute perturbation dans la sécrétion ou la structure des facteurs de croissance transformants bêta ou transforming growth factor β (TGF β), du facteur de croissance épidermique ou epidermal growth factor (EGF), de l’interleukine 1α, et du colony stimulating factor (CSF1) aura des retentissements sur la potentialité du sac folliculaire et par voie de conséquence sur l’inclusion éventuelle de la dent. De plus, de tels troubles expliqueraient en partie le phénomène d’ankylose ou fusion du cément et /ou de la dentine avec l’os alvéolaire, ankylose qui pourrait compliquer l’inclusion du fait de l’absence de forces éruptives.

La dystopie ou orientation défectueuse du germe

Cette dystopie du germe peut être primitive et donc d’origine génétique ou être secondaire à un traumatisme. C’est l’anamnèse qui permettra de préciser s’il s’agit d’un développement ectopique ou de conséquences d’un traumatisme survenu précocement. Si pour une raison particulière, le trajet d’éruption est perturbé, la dystopie devient notoire et dans ce cas le germe de la dent responsable sera à l’origine de la modification de l’architecture de certaines structures anatomiques voisines.

L’agénésie dentaire

Une agénésie dentaire est une anomalie de nombre correspondant à l’absence d’une unité dentaire, en relation avec l’absence du germe correspondant. Elle peut être unilatérale ou bilatérale. Les agénésies peuvent induire une inclusion par perte du rôle de guide de l’éruption, particulièrement au niveau des incisives latérales maxillaires.

Le trajet d’éruption ectopique des dents permanentes 

Il est vraisemblablement d’origine génétique et affecte particulièrement les canines maxillaires et il semblerait qu’il soit conditionné par une orientation du canal gubernaculaire.

La dimension insuffisante du couloir éruptif

Il est primordial de tenir compte du rôle de guide de l’éruption des dents temporaires et définitives pour mieux comprendre par la suite, leur incidence sur l’inclusion en cas de non réalisation de la tâche qui leur est impartie. La canine arrive en bouche après le bloc incisif et la première prémolaire. Ainsi, tout manque d’espace aura des répercussions sur son alignement surtout si la dérive mésiale intervient. Dans certains cas, ce manque d’espace résulte de l’asynchronisme ente l’âge osseux et l’âge dentaire : les dents commencent leur éruption alors que les arcades n’ont pas atteint leur taille définitive.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: Etiopathogénie, Diagnostic, traitement
I. Définition
I.1. L’éruption dentaire
I.2. La rétention dentaire
I.3. L’enclavement
I.4. L’inclusion dentaire
II. Etiopathogénie des inclusions dentaires
II.1. Causes primaires
II.1.1. La lésion du sac folliculaire
II.1.2. Les perturbations hormonales
II.1.3. La dystopie ou orientation défectueuse du germe
II.1.4. L’agénésie dentaire
II.1.5. Le trajet d’éruption ectopique des dents permanentes
II.1.6. La dimension insuffisante du couloir éruptif
II.1.7. La distance inter canine et les fosses nasales
II.1.8. La présence d’un obstacle
II.1.8.1. Les dents surnuméraires
II.1.8.2. Les odontomes
II.1.8.3. Les phénomènes tumoraux ou kystiques
II.1.9. La place de l’hérédité dans les inclusions dentaires
II.1.10. Les dysharmonies dentomaxillaires
II.2. Causes Secondaires
II.2.1. L’évolution de la diète
II.2.2. Les traumatismes dentaires
II.2.3. Les pertes prématurées de dents déciduales
II.2.4. Les facteurs iatrogènes
II.2.5. L’ ankylose
III. Diagnostic de l’inclusion dentaire
III.1. Examen clinique
III.1.1. Au niveau des incisives
III.1.2. Au niveau des canines
III.1.3. Au niveau des prémolaires
III.1.4. Au niveau des molaires
III.2. Examen radiologique
III.2.1. La radiographie conventionnelle
III.2.1.1. L’orthopantomogramme
III.2.1.2. La téléradiographie
III.2.1.2.1. La téléradiographie de profil
III.2.1.2.2. La téléradiographie de face
III.2.1.2.3. La téléradiographie en incidence oblique
III.2.1.3. La radiographie rétro alvéolaire
III.2.1.4. La radiographie occlusale
III.2.1.4.1.L’incidence dysocclusale latérale à 60° ou l’incidence de Tridon
III.2.1.4.2. L’incidence ortho-occlusale à 90° ou l’incidence de Simpson
III.2.1.4.3. L’incidence dysocclusale médiane supérieure
III.2.2. L’examen tomodensitométrique
IV. Traitement Chirurgico-Orthodontique
IV.1. Les buts du traitement
IV.2. Schéma général du protocole opératoire
IV.2.1. Temps orthodontique pré chirurgical
IV.2.1.1. Ouverture de l’espace
IV.2.1.2. Extraction
IV.2.2. Temps chirurgical
IV.2.2.1.Examens préopératoires
IV.2.2.2. Prémédication
IV.2.2.3. Anesthésie
IV.2.2.4. Voies d’abord chirurgical
IV.2.2.5. Voie d’abord palatine
IV.2.2.6. Voie d’abord vestibulaire
IV.2.2.6.1. Lambeau d’accès direct
IV.2.2.6.2. Lambeau déplacé apicalement
IV.2.2.6.3. Lambeau mucopériosté replacé
IV.2.2.7. Mise à jour de la couronne
IV.2.3. Temps orthodontique
IV.2.3.1. Protocole du collage de l’attache
IV.2.3.2. Nettoyage de la surface amélaire
IV.2.3.3. Mordançage de l’émail
IV.2.3.4. Préparation de l’attache
IV.2.3.5. Polymérisation de la colle et fixation de l’attache
IV.2.4. Soins et prescriptions post opératoires
IV.2.5. Déplacement de la dent incluse
DEUXIEME PARTIE: Position intra osseuse de la canine maxillaire chez des patients orthodontiques âgés de 6 à 12 ans
I. Matériels et méthodes
I.1. Critères d’inclusion
I.2. Critères d’exclusion
I.3. Enregistrement des données
I.4. Données sociodémographiques
I.5. Données concernant la Position intra-osseuse des canines permanentes maxillaires
I.6. Variable «Angulation»
I.7. Variable décrivant la Profondeur d’inclusion (PI)
I.8. Variable Position Mesio-Distale par rapport à l’incisive latérale Ipsilatérale « PMDIL »
I.9. Variable Position Mesio-Distale par rapport aux Prémolaires ipsilatérales «PMDPMs»
I.10. Fiabilité des évaluations
II. Résultats
II.1. Statistiques descriptives de la population d’étude
II.2. Position intraosseuse de la Canine permanente maxillaire
II.2.1. «Angulation» de la canine permanente maxillaire
II.2.1.1. Dymorphisme sexuel
II.2.1.2. Comparaison entre les côtés droit et gauche
II.2.2. «Profondeur d’inclusion» de la canine permanente maxillaire
II.2.3. Position Mesio-Distale par rapport à l’incisive latérale Ipsilatérale « PMDIL »
II.2.4. Position Mesio-Distale par rapport aux Prémolaires ipsilatérales
III. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES

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