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Vascularisation et innervation
Artères
Principalement : la vésicale inférieure, branche de l’iliaque interne.
La distribution vasculaire intrinsèque de la prostate est faite par deux groupes de vaisseaux : les vaisseaux capsulaires et les vaisseaux urétraux. Le groupe capsulaire entre latéralement et irrigue la partie périphérique de la capsule. Le groupe urétral pénètre la capsule à la jonction vésico-prostatique postéro-latérale et irrigue le col de la vessie et la partie péri-urétrale de la glande.
Le groupe des artères urétrales se développe d’une façon importante en cas d’hypertrophie bénigne pour irriguer l’ensemble de cette néoformation. Au cours de l’adénomectomie, le saignement le plus important vient de ce groupe artériel au niveau des quadrants postéro-latéraux du col. La ligature ou la coagulation de ces vaisseaux dans les premiers temps de l’opération (chirurgicale ou endoscopique) diminue le saignement.
Veines
Les veines forment un plexus qui entoure les faces antérieures et latérales de la capsule prostatique. Ces veines reçoivent des branches de la veine dorsale de la verge et communiquent avec le plexus honteux et vésical et les veines présacrées. Elles se drainent dans la veine iliaque interne.
Lymphatiques
Les lymphatiques provenant de la glande prostatique forment un réseau péri-prostatique et s’unissent en plusieurs pédicules principaux pour gagner les ganglions iliaques internes, iliaques externes, obturateurs et présacrés.
Les ganglions obturateurs sont les premiers envahis dans le cancer de la prostate et ne sont pas visualisés par la lymphographie pédieuse. Les ganglions présacrés, souvent envahis, ne sont pas enlevés lors du curage ganglionnaire classique, ce qui ôte beaucoup de la valeur thérapeutique de ce geste.
Innervation
La prostate, les vésicules séminales et les canaux éjaculateurs reçoivent une innervation mixte sympathique (origine médullaire T10-L2) et parasympathique (origine S2-S4) à partir des plexus pelviens.
Les fibres sympathiques provenant du plexus hypogastrique ont une fonction motrice et provoquent l’expulsion du liquide séminal. La résection de ce plexus ou la section de la chaine sympathique abdominale se traduira par une paralysie de la musculature de ces organes et une perte de l’éjaculation.
Anatomie endoscopique de la prostate [5,8]
La connaissance de cette anatomie est d’une importance capitale dans la pratique de la résection endoscopique. La localisation des différents points de repère, y compris les orifices urétéraux, doit être faite avant de commencer la résection.
Les repères les plus importants tels qu’ils apparaissent à l’optique se présentent comme suit :
◊ le sphincter externe et l’urètre membraneux (figure 2) ;
◊ le veru montanum (figure 3) ;
◊ les lobes latéraux (figure 4) ;
◊ le lobe médian intravésical (figure 5) ;
◊ le trigone et les orifices urétéraux (figure 6).
Quand il existe une importante hypertrophie prostatique avec protrusion intravésicale marquée, il se crée en arrière, une zone aveugle à la cystoscopie, et les orifices urétéraux peuvent ne pas être visibles à l’optique.
La partie antérieure de la prostate est la plus mince et la plus étroite (à 12h au cystoscope). La résection doit être réalisée très prudemment à ce niveau pour éviter une perforation de la capsule. Le veru montanum est le repère le plus important. C’est la limite de sécurité pour le sphincter externe. Il apparait sous forme d’une protubérance au milieu et à la face postérieure de l’urètre prostatique (à 6h au cystoscope).
Le sphincter externe commence juste au-dessous du veru montanum. Il est constitué par des bandes circulaires, qui se plissent lors du passage du cystoscope. Le repérage de cette région est primordial pour que la résection n’endommage pas le sphincter externe quand on résèque les lobes apicaux autour du veru montanum.
DIAGNOSTIC DE L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE [9–11]
Circonstances de découverte
Classiquement, il s’agit d’un homme de plus de 50 ans, présentant des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) qui sont :
◊ les SBAU de la phase de remplissage : pollakiurie, nycturie, urgenturie, incontinence par urgenturie
◊ les SBAU de la phase mictionnelle : nécessité de pousser, jet faible, interruptions du jet, attente pré-mictionnelle
◊ les SBAU de la phase post-mictionnelle : gouttes retardataires et sensation de vidange incomplète
La sévérité des troubles n’est pas toujours en rapport avec le volume prostatique. Parfois, la pathologie peut être découverte à l’occasion de complications liées à cette HBP telles que : la rétention d’urine (aigue, chronique), les infections (prostatite, orchi-épididymite), l’hématurie, la lithiase vésicale, l’insuffisance rénale obstructive (aigue, chronique).
Examen clinique
Interrogatoire
Il faut interroger le patient sur :
◊ ses antécédents et rechercher des causes de SBAU ;
◊ ses traitements en cours pouvant influencer la miction (morphine, α-stimulant, parasympatholytique…).
La sévérité et le retentissement des signes fonctionnels urinaires de l’HBP sont évalués par le score IPSS (International Prostate Symptom Score). Les SBAU sont dits légers, modérés ou sévères selon que le score IPSS est compris respectivement entre 0 et 7, 8 et 19, ou 20 et 35. Les SBAU sont souvent responsables d’une altération de la qualité de vie.
Il faut également rechercher des troubles associés ; l’association de SBAU avec une dysfonction sexuelle est fréquente. Par conséquent, l’évaluation de la fonction sexuelle, notamment par un questionnaire, est recommandée.
Étude de la miction
Elle est mieux réalisée par la débitmétrie qui permet d’objectiver et quantifier la dysurie. Les paramètres étudiés au cours de la débitmétrie sont : le volume uriné (> 150 cc pour être interprétable), le débit maximal, le débit moyen, la forme de la courbe et le temps mictionnel.
Une courbe normale présente une forme en cloche avec un débit maximal entre 20 et 30 ml/s alors qu’une courbe aplatie est caractéristique de l’obstruction liée à l’HBP (débit maximal < 15 ml/s). La dysurie est importante pour un débit maximal inférieur à 10 ml/s.
En l’absence de débitmétrie, il faut regarder le malade uriner : apprécier la qualité du jet mictionnel et l’aspect des urines (troubles ou non).
Examen physique
L’examen physique comporte les étapes suivantes :
◊ la palpation sus-pubienne à la recherche d’un globe vésical ;
◊ l’examen des organes génitaux externes à la recherche d’une sténose du méat, ou d’un phimosis.
◊ le toucher rectal : la prostate est souvent augmentée de volume, ferme, lisse, régulière, indolore, avec disparition du sillon médian ;
◊ l’examen neurologique périnéal avec vérification de la tonicité sphinctérienne.
Examens complémentaires
Créatininémie
Le dosage de la créatinine permet d’évaluer la fonction rénale et de dépister une insuffisance rénale (obstructive ou non).
Dosage sanguin du Prostatic Specific Antigen (PSA)
Le dosage du taux de PSA permet de dépister un cancer de la prostate associé à l’HBP. Il est surtout utile pour les patients chez qui le diagnostic d’un cancer modifierait la prise en charge de l’HBP.
Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
L’ECBU permet d’éliminer une infection urinaire responsable de signes fonctionnels urinaires identiques à ceux de l’HBP.
Échographie de l’appareil urinaire
L’échographie rénale évalue le retentissement sur le haut appareil urinaire. Elle recherche une dilatation des cavités pyélocalicielles, un amincissement du parenchyme rénal et une dédifférenciation cortico-médullaire.
L’échographie vésicale évalue le retentissement sur le bas appareil urinaire. Elle recherche une hypertrophie détrusorienne, des diverticules vésicaux, une lithiase vésicale et un résidu post-mictionnel significatif.
L’échographie prostatique permet d’évaluer le volume prostatique et de rechercher un lobe médian.
Autres examens complémentaires
◊ Urétro-cystoscopie : examen optionnel à faire si la cause des SBAU ne semble pas être l’HBP. À faire en cas de suspicion de sténose urétrale, de maladie du col vésical ou de tumeur de vessie (par exemple à la suite d’hématuries macroscopiques ou d’une symptomatologie prédominant sur la phase de remplissage).
◊ Bilan urodynamique et mesures pression-débit : à ne faire qu’en cas de suspicion de vessie neurologique ou d’hypoactivité vésicale.
Surveillance et mesures hygiéno-diététiques [11]
Le patient doit être éduqué et informé sur le risque d’évolution de l’HBP.
Certaines règles hygiéno-diététiques peuvent être instaurées, notamment :
◊ la réduction des apports hydriques après 18 heures ;
◊ la diminution de la consommation de caféine et d’alcool ;
◊ le traitement d’une constipation associée ;
◊ l’arrêt des traitements favorisant la dysurie (anticholinergiques, neuroleptiques…).
Traitements médicamenteux
Le traitement médical est un traitement symptomatique. Il comporte trois classes médicamenteuses : les alpha-bloquants (α1B), les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (i5α), les extraits de plantes.
Traitements chirurgicaux
Il s’agit du seul traitement curatif de l’HBP. Le principe de la chirurgie consiste en une ablation de l’adénome. Un cancer de la prostate peut donc toujours se développer à partir de la zone périphérique laissée en place.
Résection endoscopique de la prostate [8,12]
Préparation du malade
Traitement anticoagulant:
À la différence des autres interventions chirurgicales, un bilan d’hémostase normal est un préalable pour un contrôle efficace des saignements per et post opératoires. L’arrêt de tout traitement anticoagulant oral avant l’intervention est généralement recommandé. L’aspirine, même à faible dose, peut accroitre le saignement postopératoire ; par conséquent, son arrêt 10 jours avant l’intervention est recommandé. Le délai de reprise du traitement anticoagulant après la RTUP est variable. Il est généralement recommandé d’attendre que les urines soient claires au moins 24 à 48 heures avant la reprise du traitement.
Antibiothérapie préopératoire:
Les infections urinaires sont rapportées chez 8 à 24% des patients atteints d’HBP avant l’opération, et doivent être traitées avant la chirurgie.
De nombreuses études ont démontré l’utilité d’une antibioprophylaxie systématique et la recommandent avant la RTUP. La prophylaxie antibiotique, habituellement à raison d’une seule dose juste avant le début de la chirurgie est devenue la norme, et a permis de réduire considérablement les taux de septicémie postopératoire. Chez les patients ayant une bactériurie préopératoire ou une sonde urinaire avant la chirurgie, les antibiotiques doivent être poursuivis jusqu’à ce que la sonde soit retirée [13,14].
Matériel
Appareil opérateur ou résecteur:
Il est composé de plusieurs parties (figure 7) :
◊ la gaine du résecteur : de calibre variable (22 à 27 Ch), elle permet, après son introduction, de calibrer l’urètre et d’effectuer la totalité de l’intervention à travers elle sans avoir à la ressortir ;
◊ la gâchette : dans laquelle l’optique est introduite, et l’anse s’y incruste. Elle fonctionne selon 2 modes : actif et passif ;
◊ l’optique : d’angles de vision variables (0°, 15° ou 30°) et de type monoculaire, elle est reliée à un câble de lumière froide (qui apporte la lumière créée par un générateur externe) et peut être connectée à une caméra ;
◊ l’anse diathermique : en forme de demi-cercle, représente la partie opératrice. Elle est reliée à un bistouri électrique suffisamment puissant (générateur à haute fréquence) pour réaliser la section et la coagulation. Cette anse permet de débiter la prostate en copeaux. Il existe des anses à boule, parfois utiles en fin d’intervention pour parfaire l’hémostase sur les zones d’intervention.
Il existe 2 systèmes de RTUP : la RTUP monopolaire et la RTUP bipolaire. Le débitage du tissu prostatique au cours de la RTUP bipolaire est identique à celui de la RTUP monopolaire.
Dans la RTUP monopolaire, le courant utilisé passe à travers le corps du patient, de l’électrode active (connectée à l’anse du résecteur) vers une plaque neutre absorbante (qui fonctionne comme une large électrode de retour du courant) ; la RTUP bipolaire utilise quant à elle un résecteur spécifique, qui intègre à la fois les électrodes d’entrée (électrode active) et de retour (électrode neutre) du courant. L’énergie est donc exclusivement localisée à la prostate.
La RTUP bipolaire requiert par ailleurs une quantité d’énergie moins importante que la RTUP monopolaire.
Bien que le résecteur bipolaire soit, en apparence, similaire à celui monopolaire, ses matériaux de fabrication et ses circuits sont cependant différents. Plusieurs types de dispositifs de résection bipolaire ont été mis au point, avec quelques différences techniques mineures en ce qui concerne le type et la disposition des électrodes (figure 8) [8,14,15] :
¬ Système PlasmaKinétic (Gyrus) : électrode neutre située à la partie distale de l’anse de résection, et séparée de l’électrode active par un isolant ;
¬ Système Autocon (Karl Storz) : électrode neutre à l’opposé de l’électrode active ;
¬ Résection transurétrale dans une solution saline (TURis), système Olympus (Olympus) : électrode neutre localisée sur la gaine du résecteur ;
¬ Système Vista CTR (Controlled Tissue Resection) : deux anses parallèles, l’une proximale sert d’électrode active et l’autre distale sert d’électrode neutre ;
¬ Résecteur bipolaire Richard Wolf.
Technique opératoire
Type d’anesthésie:
La rachianesthésie est la technique de référence pour la résection endoscopique de prostate. D’autres techniques d’anesthésie rachidienne sont également possibles, notamment la péridurale et la rachianesthésie continue.
L’anesthésie générale est indiquée d’emblée dans quelques situations : contre-indication à une anesthésie rachidienne, position opératoire non supportable par un patient conscient ou en cas de toux persistante pouvant compromettre le geste chirurgical.
Certes, aucune différence n’a été rapportée entre anesthésie générale et anesthésie rachidienne vis-à-vis des complications postopératoires à court et à moyen terme. Néanmoins, l’anesthésie rachidienne, en gardant le patient conscient, a l’avantage de permettre le dépistage précoce des complications, en particulier celles liées à la résorption du liquide d’irrigation ou à une perforation de la vessie.
En outre, elle permet une bonne analgésie postopératoire et elle est particulièrement appropriée chez les patients présentant une insuffisance respiratoire ou des critères d’intubation difficile [17].
Installation du patient:
Le patient est installé en position de lithotomie, les fesses au ras du bord de la table, les jambes reposant sur des étriers. L’installation des champs opératoires doit prévoir un orifice pour la sortie de la verge, une possibilité d’accès au rectum par un doigtier et un système de récupération des copeaux qui permettra leur collecte en fin d’intervention.
Le confort de l’opérateur est important. La pédale (à double commande) du bistouri électrique doit être bien placée pour « tomber sous le pied ». L’installation doit lui permettre de surveiller la tubulure d’irrigation durant l’intervention, de déplacer facilement l’optique du résecteur de haut en bas et d’arrière en avant pour réséquer toutes les parties de l’adénome (l’utilisation d’un tabouret ou d’un siège à roulettes facilite tous ces déplacements) [18].
Technique opératoire:
Bien que plusieurs techniques de RTUP aient été décrites (Barnes, Mitchel, Mauermayer, Nesbit, Segura), elles ont toutes le même but : celui de retirer le tissu adénomateux tout en laissant en place la «capsule chirurgicale». La quantité de tissu réséquée doit être, au moins en théorie, identique à celle retirée au cours de la chirurgie ouverte. Les différences entre les techniques de RTUP résident dans l’ordre de résection du tissu prostatique. La technique de la résection endoscopique de la prostate varie notablement selon les opérateurs, les malades, les prostates ou le matériel que l’on utilise.
Il est très important de réaliser la résection en respectant les trois étapes bien établies qui sont :
¬ la définition des limites de la loge de résection ;
¬ la résection du tissu adénomateux ;
¬ la résection des résidus apexiens et hémostase.
L’intervention débute toujours par une urétrocystoscopie préalable. L’introduction de la gaine, après lubrification, doit être facile, sans aucun effort. Parfois, il peut être nécessaire de calibrer l’urètre avec des bougies de dilatation progressive, ou réaliser une urétrotomie, en cas de sténose du méat urétral. L’urètre antérieur et l’urètre bulbaire sont inspectés. Après franchissement du sphincter externe, visualiser l’aspect de l’adénome, noter l’importance des lobes latéraux, la présence ou non d’un lobe médian, l’emplacement du veru montanum (gardien de la continence). L’exploration se termine obligatoirement par l’inspection de la vessie, spécifiquement le trigone et les orifices urétéraux.
Définition des limites de la loge de résection : la vessie doit être remplie avec 100 – 200 ml de liquide pour permettre l’identification adéquate de ces limites anatomiques qui sont : le veru montanum et le sphincter externe (représentent la limite distale), le col vésical (limite proximale). Le veru montanum constitue la limite de sécurité pour le sphincter externe et s’impose comme le gardien de la continence. La limite proximale de résection est marquée par la visualisation de l’anneau de fibres musculaires au niveau du col vésical ; cela est très important car permet d’éviter les lésions du trigone et des orifices urétéraux.
Résection du tissu adénomateux : il est très important de procéder méthodiquement en suivant un plan bien prédéfini. La résection peut débuter à 6h ou à 12h selon les habitudes du chirurgien. S’il existe un lobe médian, il faut commencer par lui, car sa saillie vient faire un contre-appui et gêne les libres mouvements du résecteur. La résection préalable du lobe médian permet de créer un espace de travail, rend l’irrigation plus efficace, facilite le passage des copeaux dans la vessie et rend plus facile l’identification des orifices urétéraux. Il faut cependant se limiter en profondeur pour ne pas dépasser les fibres circulaires cervicales. Le tissu adénomateux est réséqué du col vers le veru montanum (sans le dépasser), jusqu’à l’apparition des fibres de la capsule (figure 9).
Le temps suivant consiste en la résection des lobes latéraux. Cette résection s’effectue de 5h à 2h pour le lobe gauche (figure 10), de 7h à 10h pour le lobe droit (figure 11), sans trop insister au niveau du col vésical. En cas de lobes latéraux asymétriques, il est indiqué de commencer par le plus gros. L’hémostase des vaisseaux sanguins sectionnés est réalisée au fur et à mesure, permettant ainsi de garder une bonne visibilité du champ opératoire.
On procède ensuite à la résection de la commissure antérieure. Pour cela, il faut positionner le résecteur au niveau du veru montanum puis le retourner complètement de 180°, et réséquer ensuite le tissu situé entre 10h et 2h. La coupe ne doit pas être trop profonde, car le tissu adénomateux est peu épais et richement vascularisé à ce niveau (figure 12).
Ensuite, il faut dégager le veru montanum en réséquant le tissu apical résiduel situé de part et d’autre du veru montanum. On délimite ainsi deux gouttières de chaque côté sans l’endommager.
Résection des résidus apexiens et hémostase : on doit s’assurer de l’absence de résidu à l’apex ou de lobule pédiculé. Pour les mettre en évidence, il faut retirer le résecteur en aval du veru montanum.
On voit alors le tissu résiduel qui peut se situer sur toute la circonférence de la loge de résection et un peu en aval du veru montanum. Il faut d’abord remonter ce tissu au-dessus du veru montanum, et ensuite seulement le couper. On peut ainsi se débarrasser de tous ces résidus apexiens sans risque pour le sphincter.
Une hémostase correcte ne doit être envisagée qu’à la fin de la résection, lorsque la totalité du tissu adénomateux a été enlevée. Elle est faite avec soin, de façon élective, en employant le courant coagulant du bistouri électrique appliqué à l’anse du résecteur. Il importe d’explorer complètement la loge, en particulier au niveau de l’orifice cervical ; le jet des petits vaisseaux péricervicaux pouvant être dirigé vers la vessie et être invisible au niveau de la loge prostatique. Une anse en boule peut être utilisée pour compléter l’hémostase de la loge (figure 13).
En fin d’intervention (figure 14), les copeaux de prostate sont récupérés à travers la gaine du résecteur au moyen d’une seringue de Guyon ou d’une poire d’Ellick, conçues à cet effet. Le résecteur est ensuite réinséré dans la vessie pour vérifier l’absence de copeau résiduel (qui pourrait obstruer la sonde), ainsi que l’intégrité des orifices urétéraux et du veru montanum. On peut alors mettre en place une sonde vésicale (20-22 Ch avec ballonnet de 30-50 ml) à double courant béquillée, ou s’aider du mandrin de Freudenberg pour éviter une fausse route sous-trigonale. Puis on branche le liquide d’irrigation avec un débit rapide pour éviter un caillotage. Lorsque la sonde et l’irrigation fonctionnent correctement, que le lavage revient clair, le patient peut être admis en salle de réveil.
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Table des matières
RAPPELS
I. RAPPELS ANATOMIQUES DE LA PROSTATE
1. Anatomie chirurgicale de la prostate
2. Anatomie endoscopique de la prostate
II. DIAGNOSTIC DE L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE
1. Circonstances de découverte
2. Examen clinique
3. Examens complémentaires
4. Évolution
III. TRAITEMENT DE L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE
1. Buts
2. Moyens et méthodes
3. Indications
NOTRE ETUDE
I. CADRE D’ETUDE
II. MATERIEL ET METHODES
1. Matériel
2. Méthodes
3. Analyse statistique
4. Analyse économique
III. RESULTATS
1. Age
2. Bilan pré opératoire
3. Paramètres per opératoires
4. Paramètres post opératoires
5. Données économiques
IV. DISCUSSION
1. Bilan pré opératoire
2. Évaluation per opératoire
3. Évaluation post opératoire
4. Analyse économique
BIBLIOGRAPHIE
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