Diagnostic de la tuberculose chez les patients vivants avec le VIH

AGENTS PATHOGENES

TUBERCULOSE

Germes

Microscopie

Appartenant au genre Mycobacterium et au complexe tuberculosis, le bacille de Koch est un BAAR (baille acido-alcoolo-résistant), sous forme de bâtonnets de 3 à 5 micromètres de long sur 0,2 à 0,3 micromètre de large. C’est un bacille à coloration Gram positive, immobile, sans capsule et sans spore. Après coloration de ZiehlNeelsen (fuchsine phéniquée à chaud, décoloration par acide alcool, recoloration par le bleu de méthylène), il apparait comme un bacille rouge légèrement incurvé, à extrémité arrondie.

Culture

Mycobacterium tuberculosis ne pousse pas sur les milieux usuels, il nécessite des milieux très enrichis. Les bacilles tuberculeux sont identifiés après mise en culture sur milieu spécifique comme celui de Lowenstein-Jensen ou par identification génétique.
Sur le milieu Lowenstein-Jensen qui est un milieu à l’œuf, il donne des colonies de teinte crème-beige, à surface rugueuse, en chou-fleur, tout à fait caractéristique.
Deux autres méthodes beaucoup plus délicates et plus couteuses sont utilisées dans certains laboratoires pour palier à la lenteur de croissance du BK :
 La culture sur milieu gélose (milieu de Middle brook) ; les cultures sont examinées à la loupe binoculaire après 3 à 4 semaines (au lieu de 4 à 6 semaines par la méthode classique) ;
 La culture sur milieu liquide : les cultures sur milieu liquide sont soit radioactives (système Bactec), soit non radioactives (MGIT) permettent de détecter les bacilles en 8 à 14 jours.
Dans les formes disséminées, Mycobacterium tuberculosis peut être recherché par hémoculture. Cette recherche est réalisée soit par centrifugation, lyse et étalement sur milieu solide, soit par méthode radiométrique.

Mode de transmission

La transmission est interhumaine. La tuberculose est transmise par voie aérienne par exposition aux germes présents dans la salive et les expectorations pulmonaires des personnes infectées. Le tuberculeux va émettre lors de la toux un aérosol de particules contenant des bacilles tuberculeux (gouttelettes de Pflugge).
Après avoir été inhalés, les germes transitent dans les voies aériennes supérieures, la trachée, les bronches, et pénètrent dans les poumons.
La réponse immunitaire adaptative qui s’en suit et l’accumulation de lymphocytes aux points d’infection dans des structures typiques appelées « granulome ».
La contamination cutanée, muqueuse ou digestive est possible mais rare. On distingue les tuberculoses pulmonaires, celles qui sont transmissibles, des tuberculoses extra pulmonaires suite à une dissémination du bacille.

Le terrain

La tuberculose peut survenir à tout âge mais avec une prédominance aux âges extrêmes et chez l’immunodéprimé. Le risque de contagion est d’autant plus important que le contact est étroit.

VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE ACQUISE

Aspects virologiques

Le VIH appartient à la famille des Retroviridae et au genre lentivirus. Il se présente sous la forme de particules sphériques avec un diamètre variant de 90 à 120 nanomètres. Il dispose d’une enveloppe qui est recouverte de deux types de glycoprotéines : la Gp 41 et la Gp 120 qui interviennent dans la fixation et l’entrée du virus à l’intérieur des cellules.
Cette enveloppe, tapissée à l’intérieur de la particule virale par la matrice (protéines p17), entoure la capside (protéines p24).
Le génome viral, contenu dans la capside, est constitué d’un simple brin d’ARN en double exemplaire, accompagné d’enzymes qui :
 transcrivent l’ARN viral en ADN viral : transcriptase inverse
 intègrent l’ADN viral à l’ADN cellulaire : l’intégrase
 participent à l’assemblage du virus : protéase
Ces trois enzymes sont les principales cibles des traitements antirétroviraux, car elles sont spécifiques aux rétrovirus.

ASPECTS CLINIQUES

Les aspects cliniques sont fortement liés au degré d’immunodépression du sujet infecté par le VIH. Au fur et à mesure que le taux des lymphocytes T CD4+ baisse avec le temps, les aspects cliniques de la tuberculose changent et on observe des formes extra pulmonaires et disséminées. Chez les patients co-infectés, les signes généraux tels que l’amaigrissement et la fièvre sont en général sévères et inversement la toux et l’hémoptysie sont moins courantes chez les séropositifs. En fonction du degré de l’immunodépression on note :
– A un stade précoce (lymphocytes T CD4+ >200/mm 3 ), les signes de tuberculose pulmonaire commune sont les mêmes que ceux observés chez les sujets séronégatifs- A un stade avancé d’immunodépression (lymphocytes T CD4+<200/mm 3), la tuberculose se manifeste souvent comme une tuberculose pulmonaire primaire et les localisations extra-pulmonaires sont plus fréquentes.
Ces formes posent des problèmes diagnostiques dans les pays à moyens limités en raison de la faiblesse du plateau technique.
A l’exception de la tuberculose ganglionnaire, qui peut habituellement être confirmée par ponction ou biopsie des ganglions, la plupart des patients présentant une tuberculose extra-pulmonaire sont pris en charge sans confirmationbactériologique ou histologique.

ASPECTS PARACLINIQUES

Intradermoréaction à la tuberculine (IDR t)

Les réactions cutanées tuberculiniques sont le plus souvent négatives chez les patients séropositifs, en raison de l’immunodépression.
Chez les patients infectés par le VIH, une réaction ≥ 5mm est considérée comme positive.

Aspects radiologiques

Aucune image à la radiographie thoracique n’est caractéristique de la tuberculose pulmonaire, en particulier en cas d’infection sous-jacente par le VIH. Lesaspects radiologiques sont également fonction du degré d’immunodépression : – Lorsque le taux de lymphocytes T CD4 >200/mm 3 , les aspects radiologiques sont comparables à ceux observés chez les séronégatifs : infiltrats dans les lobes supérieurs et cavernes. – En cas de déficit immunitaire sévère (taux de CD4 de lymphocytes <200/mm 3 ), la tuberculose pulmonaire prend des aspects atypiques : images interstitielles siégeant volontiers dans les zones inférieures ou miliaires sans caverne associées à des adénopathies médiastinales et/ou à une pleurésie.

Bactériologie

La mise en évidence de Mycobacterium tuberculosis dans les produits pathologiques constitue le diagnostic de certitude. Chez les patients infectés par le VIH, la négativité de la bacilloscopie est retrouvée dans prés de 60% des cas [8].

Bacilloscopie

Elle sera effectuée sur trois échantillons d’expectoration. Les produits seront ensuite mis en culture pour identification et pratique d’un antibiogramme.

Prélèvement

La recherche d’un BK se fait au moins sur trois échantillons dans les expectorations chez l’adulte et le grand enfant. Elle peut se faire au niveau du liquide gastrique chez le jeune nourrisson le matin à jeun.

Examen microscopique

Il est effectué après coloration de Ziehl-Neelsen (ou coloration à l’auramine rhodamine) et apporte une réponse à 24heures.

Culture

Elle précise la nature des mycobactéries. Elle est faite après décontamination, fluidification, homogénéisation puis ensemencement sur milieu Lowenstein-Jensen.

Antibiogramme

Il se fera avec des antibiotiques majeurs : Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide, Streptomycine.

Histologie

L’examen anatomo-pathologique du prélèvement pathologique ne retrouve pas toujours le granulome tuberculoïde avec nécrose caséeuse, en raison de l’immunodépression

PRISE EN CHARGE DE LA COINFECTION TB/VIH

TRAITEMENT CURATIF

 Buts
– Guérir le malade de la tuberculose et éviter les complications
– Eviter l’émergence de souches résistantes aux antibiotiques
– Interrompre la chaine de transmission
– Réduire la charge virale
 Principes
Les principes du traitement antituberculeux sont :
– Polychimiothérapie : association appropriée des médicaments
– Prescription à des doses adéquates
– Administration régulière au patient : prise quotidienne à jeun
– Durée suffisante afin de prévenir les rechutes
– Gestion des effets secondaires

PATIENTS ET METHODE

TYPE ET PERIODE D’ETUDE

Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive, à visée analytique portant sur les dossiers de malades hospitalisés à la clinique des maladies infectieuses Ibrahima Diop MAR du CHNU de FANN de janvier 1998 à décembre 2009.

POPULATION D’ETUDE

Critères d’inclusion

Ont été inclus dans cette étude, tous les patients infectés par le VIH présentant une tuberculose pulmonaire isolée, hospitalisés à la clinique des maladies infectieuses durant la période d’étude.
Le diagnostic de tuberculose a été retenu devant la présence d’arguments :
 Epidémiologiques : contage tuberculeux, antécédents de tuberculose,
 Clinique : fièvre vespéro-nocturne, toux chronique, altération de l’état général, dyspnée, hémoptysie
 Paraclinique : présence des BAAR dans les produits pathologiques à l’examen microscopique direct après coloration de Zielh-Neelsen, images radiologiques évocatrices de tuberculose pulmonaire.
Le traitement de la tuberculose a été administré selon les directives du programme national de lutte contre la tuberculose au Sénégal.
Le diagnostic de l’infection à VIH a été fait conformément à l’algorithme en vigueur au Sénégal, c’est-à-dire la stratégie de type II de l’OMS utilisant deux Bispots et un détermine, ceci après consentement libre et éclairé des patients.
 Critères d’exclusion
o Tous les patients tuberculeux présentant des signes d’immunodépression clinique mais chez qui la sérologie HIV n’a pas été réalisée.
o Les patients tuberculeux ayant refusé de faire le test de dépistage VIH
o Les patients tuberculeux ayant une sérologie HIV négative
o Les patients présentant une tuberculose extrapulmonaire

RECUEIL DES DONNEES

Les données ont été recueillies à l’aide d’une fiche d’enquête standard, comportant :
– les aspects épidémiologiques : âge, sexe, profession, notion de contage tuberculeux, antécédents pathologiques, statut vaccinal au BCG, l’existence ou non d’une récidive
– Les aspects cliniques : motifs d’hospitalisation : signes généraux et fonctionnels de la tuberculose pulmonaire.
– Les aspects biologiques : NFS, taux de CD4, crachats BAAR, l’IDRt, la vitesse de sédimentation.
– Les aspects évolutifs : évolution.

SAISIE ET EXPLOITATION DES DONNEES

La saisie et l’analyse des données ont été faites à l’aide du logiciel EPIINFO/EPIDATA/ version 6.04. (CCDC-OMS).
Les moyennes et les pourcentages ont été comparés à l’aide du test du chi2 et du test exact de Fischer suivant leurs conditions d’applicabilité. Toute différence inférieure à 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

RESULTATS

Durant la période d’étude allant de 1998 à 2009, un total de 1191 patients, atteints de tuberculose maladie, ont été hospitalisés à la Clinique des Maladies Infectieuses du CHNU de Fann, dont 413 présentant une tuberculose pulmonaire et infectés par le VIH soit une séroprévalence de 34,7%.

DISCUSSION

La co-infection TB/VIH est responsable d’une morbi-mortalité élevée malgré l’existence de médicaments efficaces et l’élaboration de programmes nationaux de lutte contre ces deux maladies.
Au Sénégal, la tuberculose sévit de manière endémique et elle constitue la plus fréquente des affections opportunistes au cours de l’infection à VIH [66].
Notre étude rétrospective a porté sur 413 patients co-infectés TB/VIH hospitalisés au service des maladies infectieuses du C.H.N.U. de Fann de Janvier 1998 à Décembre 2009.

SEROPREVALENCE DU VIH CHEZ LES TUBERCULEUX

L’épidémie du VIH a entrainé en partie l’augmentation du nombre de cas de tuberculose dans le monde en général et dans les pays en voie de développement en particulier.
Ainsi durant la période d’étude nous avons enregistré 1191 patients tuberculeux dont 413 atteints de tuberculose pulmonaire et infectés par le VIH soit une séroprévalence de 34,7%.
Cette prévalence de l’infection par le VIH chez les tuberculeux est très élevée par rapport au taux national qui est de 7%. Elle est également importante comparée aux études menées au Burkina Faso (32,9%) [62], au Zimbabwe à Harare (21%) [15] et au Togo (Dagnra) (23,7%) [17]. Mais elle reste basse par rapport à d’autres études :
Fall au Sénégal avait trouvé une prévalence de 55,7% [27], au Rwanda, Umubyeyi avait noté une prévalence de 51,7% et en Cote d’Ivoire une prévalence de 44,5%.
D’autres travaux de recherche menés dans plusieurs pays africains mettent en évidence une séroprévalence du VIH chez les tuberculeux qui varie de 20 à 60% [82].
Cependant breton a trouvé dans une étude menée à Bangui, République
Centrafricaine, une forte prévalence à 82% [7], et celle de Odhiambo à Niarobi au Kenya une prévalence de 61% [59].
Cette prévalence plus ou moins élevée dans notre série s’explique par le fait que l’étude a été menée dans un centre de référence en matière de prise en charge de l’infection à VIH/SIDA.

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES

Dans notre étude la distribution de la co-infection était en faveur des hommes qui représentaient 55% des cas avec un sex-ratio de 1,2. Cette fréquence des hommes dans cette co-infection a été retrouvée par Oumar à Bamako (55%) [63] et dans de nombreuses études où le sex-ratio est supérieur à 1 [2, 10, 45, 46, 55,83]. Dans l’étude de Lougue Sorgho au Burkina Faso, le sexe masculin était le plus représenté (64,8%) avec un sex ratio de 2 [51] et au Sénégal, fall avait retrouvé une prédominance masculine à 57,4% avec un sex-ratio de 1,3 [27].
Notre population d’étude était relativement jeune avec une moyenne d’âge de 39,9 ans et la tranche d’âge la plus représentée était comprise entre 32 et 40 ans (31,31%).
Ces données sont également retrouvées dans de nombreuses études et dans la littérature qui situent la majorité des patients co-infectés entre 15 et 50 ans [12, 38, 54, 74, 76]. Denis avait retrouvé une moyenne d’âge de 41 ans chez les patients coinfectés TB/VIH.
Ces résultats montrent comment ce couple appelé « duo diabolique » [55] atteint surtout les sujets jeunes économiquement actifs. De ce fait, cette co-infection constitue un obstacle majeur au développement dans nos pays. Ceci doit inciter à intensifier la lutte contre la tuberculose en vue de ralentir sa progression ou l’éradiquer dans nos régions.
La notion de contage tuberculeux a été retrouvée chez 7% de nos patients et 74 patients étaient vaccinés au BCG soit 21,64%. Ces deux paramètres sont connus pour être des facteurs de risque de la tuberculose. Cependant chez les patients infectés par le VIH, la tuberculose peut se développer même en l’absence de contage tuberculeux par réactivation d’une infection tuberculeuse latente. On sait que la vaccination au BCG n’empêche pas de développer une tuberculose surtout chez les PvVIH [49]. Mais cette vaccination est connue pour protéger contre les formes graves de la tuberculose (la miliaire et les méningites tuberculeuses).
Sur 405 patients co-infectés par TB/VIH, 230 étaient sans profession soit 56,79%. La pauvreté étant un facteur de risque de tuberculose bien documenté. En effet elle est à l’origine de la promiscuité, de l’inaccessibilité aux soins, du manque d’éducation, autant de facteurs déterminants dans la genèse de la tuberculose et du VIH/ sida. Cette prédominance de la co-infection TB/VIH chez les « sans profession » a été retrouvée par Fall au Sénégal avec 40,3%[27]et par Ngono Amougou à Yaoundéau Caméroune avec 42,4% [57].36 patients co-infectés TB/VIH soit 8,72% avaient au moins une tare associée.

ASPECTS CLINIQUES

Chez les patients co-infectés, les manifestations cliniques de la tuberculose peuvent être trompeuses et variables en fonction du stade d’immunodépression [51].
Mais, dans notre étude, les signes classiques de la tuberculose que sont la toux chronique, l’altération de l’état général et la fièvre ont été retrouvés chez plus de 90% des patients. Ce constat a été fait par Fall à Dakar, au Sénégal, qui avait trouvé ces trois signes chez plus de 80% des patients[27].
La dyspnée a été retrouvée chez un peu plus de 40% des patients co-infectés alors que Fall avait retrouvé ce signe chez 53,8% de ses patients.
Le coma et l’hémoptysie étaient rarement présents avec respectivement 8,47% et 7,99%. Ce taux faible du coma a été retrouvé par Fall (11%) [27]. Peu de nos patients co-infectés présentaient une hémoptysie et cette faible fréquence a été retrouvée par Faye (9%) [28], Ndiaye (10,8%) [55], Senghor (10,2%) [70]. Ces signes sont en rapport avec la tuberculose mais sont également liés à l’infection à VIH car rentrant dans le cadre du syndrome constitutionnel.

ASPECTS PARACLINIQUES

L’hyperleucocytose était présente chez 233 patients soit 56,42% et la lymphocytose était présente chez 226 soit 54,72%. Cette hyperleucocytose a été notée par Diallo M.B. [23], et Faye [28]dans leur série.
Dans notre étude, l’IDRt était négative pour 241 sur 267 patients ayant bénéficié de ce test soit une prévalence de 90,26%.

Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. HISTOIRE DE LA CO-INFECTION TB/VIH
2. EPIDEMIOLOGIE DE LA CO-INFECTION TB/HIV
2.1. MORBIDITE
2.2. MORTALITE
3. INTERACTION ENTRE LA TB/HIV
3.1. IMPACT DE LA TUBERCULOSE SUR LE VIH
3.2. IMPACT DU VIH SUR LA TUBERCULOSE
4. AGENTS PATHOGENES
4.1. TUBERCULOSE
4.1.1. Germes
4.1.2. Mode de transmission
4.1.3. Le terrain
4.2. VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE ACQUISE
4.2.1. Aspects virologiques
4.2.2. Diagnostic virologique
4.2.3. Mode de transmission
5. DIAGNOSTIC DE LATUBERCULOSE CHEZ LES PATIENTS VIVANTS AVEC LE VIH
5.1. CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC
5.2. ASPECTS CLINIQUES
5.3. ASPECTS PARACLINIQUES
5.3.1. Intradermoréaction à la tuberculine (IDRt)
5.3.2. Aspects radiologiques
5.3.3. Bactériologie
5.3.4. Histologie
6. PRISE EN CHARGE DE LA CO-INFECTION TB/HIV
6.1. TRAITEMENT CURATIF
6.2. TRAITEMENT PREVENTIF
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. CADRE D’ÉTUDE
2. PATIENTS ET MÉTHODE
2.1. TYPE ET PÉRIODE D’ÉTUDE
2.2. POPULATION D’ÉTUDE
2.3. RECUEIL DES DONNÉES
2.4. SAISIE ET EXPLOITATION DES DONNÉES
2.5. CONTRAINTES ET LIMITES DE L’ÉTUDE
3. RESULTATS
3.1. ÉTUDE DESCRIPTIVE
3.1.1. Aspects épidémiologiques
3.1.1.1. Répartition annuelle des cas de tuberculose et de co-infection TB/VIH
3.1.1.2. Répartition des patients selon le sexe
3.1.1.3. Répartition des patients selon la tranche d’âge
3.1.1.4. Répartition des patients selon la notion de contage tuberculeux
3.1.1.5. Répartition des patients selon la vaccination au BCG
3.1.1.6. Répartition des patients selon la profession
3.1.1.7. Répartition des patients selon la genèse de la tuberculose
3.1.1.8. Répartition des patients selon l’existence de tare associée…
3.1.2. Aspects cliniques : Répartition des cas selon les signes cliniques
3.1.3. Aspects paracliniques
3.1.3.1. Répartition des patients selon l’hémogramme
3.1.3.2. Répartition des patients selon le résultat de l’IDRt
3.1.3.3. Répartition des patients selon le taux de lymphocytes T CD4+
3.1.3.4. Répartition des patients selon le résultat de la bacilloscopie
3.1.4. Aspects évolutifs : Répartition des patients selon leur évolution
3.2. ETUDE ANALYTIQUE
3.2.1. Analyse des facteurs épidémiologiques associés au décès chez les patients co-infectés TB/VIH3.2.2. Analyse des facteurs cliniques associés au décès chez les patients co- infectés TB/VIH
3.2.3. Analyse des facteurs paracliniques associés au décès chez les patients
co-infectés TB/VIH
4. DISCUSSION
4.1. SÉROPRÉVALENCE DU VIH CHEZ LES TUBERCULEUX
4.2. ASPECTS ÉPIDEMIOLOGIQUES
4.3. ASPECTS CLINIQUES
4.4. ASPECTS PARACLINIQUES
4.5. ASPECTS EVOLUTIFS DE LA CO-INFECTION TB/VIH
4.5.1. Les facteurs épidémiologiques
4.5.2. Les facteurs cliniques
4.5.3. Les facteurs paracliniques
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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