DIAGNOSTIC DE LA MALADIE DREPANOCYTAIRE

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DIAGNOSTIC DE LA MALADIE DREPANOCYTAIRE

La maladie drépanocytaire est formée par :
– les syndromes drépanocytaires majeurs qui constitue la forme grave. Ils regroupent la drépanocytose homozygote S/S, forme la plus sévère et les doubles hétérozygoties ou hétérozygotes composites(S/C, S/-thal) dont la symptomatologie est comparable à celle de la forme homozygote;
– le forme mineure représentée par le simple hétérozygotes ou hétérozygotie AS .

Diagnostic de la drépanocytose homozygote

Symptomatologie clinique

La symptomatologie clinique de la drépanocytose homozygote comporte trois types de situations : les phases stationnaires, les complications aiguës, dont la fréquence diminue avec l’âge sans pour autant disparaître che z l’adolescent et l’adulte, et les complications chroniques.

Phase stationnaire

Le diagnostic est habituellement fait vers 6 mois-1 ans lorsque l’Hb F laisse place à l’Hb S.
Dans cette phase, diverses manifestations cliniques nous orientent vers la drépanocytose:
– Un retard de développement staturo-pondéral qui estsurtout observé en zone tempérée.
– Une pâleur cutanée chronique, parfois associée à un subictère.
– Une splénomégalie.

Complications aiguës

Dans le cadre des complications aigües, nous allons voir successivement les crises douloureuses, les infections, l’aggravation de l’anémie chronique et les accidents vaso-occlusifs graves.

Crises douloureuses

Ce sont les manifestations pathologiques les plus fréquentes, correspondant à des accidents ischémiques. Elles sont le plus souvent pontanées ou déclenchées par un facteur comme l’infection, le froid, la fatigue, la fièvre, la déshydratation et toute situation entraînant une hypoxémie. Elles touchent les membres, le thorax, le rachis, plus rarement l’abdomen, les tissus mous. Le signe principal est la douleur ; la fièvre est inconstante. Leur intensité est variable.
Avant l’âge de 3 ans, elles atteignent surtout les petits os des mains et des pieds réalisant le syndrome pied-main caractérisé par laprésence d’une tuméfaction douloureuse des mains et/ou des pieds, devenant immobiles, pouvant être associé à une fièvre.
Apres l’âge de 3 ans on rencontre fréquemment :
– les crises douloureuses des os longs qui correspondent à des infarctus, et touchent préférentiellement le fémur et l’humérusLe. tableau clinique tranche peu avec celui d’une ostéomyélite : le membre concernéest chaud, oedématié, extrêmement douloureux, immobile.
– les crises douloureuses abdominales qui sont liées à des infarctus spléniques, mésentériques, rénaux. Le tableau caractéristique est celui de l’iléus paralytique avec météorisme abdominal et vomissements qui cèdent au traitement médical

Infections

Les infections sont responsables d’une part importante de la morbidité et de la mortalité de la drépanocytose. Le principal facteurde cette augmentation de la sensibilité aux infections est l’asplénie fonctionnelle. Les pneumopathies représentent l’accident infectieux le plus fréquent. Les méningites et les septicémies sont les infections les plus graves. Le germe à redouter tou t particulièrement est le pneumocoque mais d’autres germes telle que l’Haemop hilus influenzae et les germes intracellulaires (Mycoplasme…) sont également retr ouvés. Les ostéomyélites sont le plus souvent dues à des salmonelles. Le diagnostic d’infection est difficile d’autant qu’une hyperleucocytose est fréquente en dehors detoute infection bactérienne.

Aggravation de l’anémie

Dans la drépanocytose homozygote, le taux moyen d’hémoglobine est aux alentours de 8 g/dl. L’hémoglobine S ayant une affinité diminuée pour l’oxygène, il en résulte une bonne oxygénation tissulaire et une adaptation fonctionnelle satisfaisante dans la majorité des cas. Cependant, l’anémie peut s’aggraver dans certaines circonstances, notamment infectieuses, et demander une correction. Les carences en fer et en acide folique doivent être dépistées par unémogrammeh fait régulièrement. Toute situation fébrile ou toute crise douloureuse peuvent accentuer l’anémie chronique des malades drépanocytaires. Les crises de séquestration splénique sont bien particulières au petit enfant de moins de 4 ans ; il s’agit d’un syn drome associant une anémie profonde se constituant en quelques heures à une splénomégalie considérable, due à une séquestration progressive de la masse globulaire par la rate.

Accidents vaso-occlusifs graves(AVG) :

Les accidents vaso-occlusifs graves regroupent une série de complications caractérisées par un déficit organique.
– Les déficits neurologiques et sensoriels ou AVC
Ils atteignent 6 à 10 % des malades drépanocytaires et correspondent à des occlusions complètes ou incomplètes des vaisseaux cérébraux compliquées d’infarctus cérébraux ou plus rarement d’hémorragies en rapportavec une moya moya ou un anévrisme. Un antécédent de méningite purulente serait un facteur favorisant. Les manifestations les plus fréquentes sont: hémiplégie, monoplégie, amaurose soudaines ou progressives.
– Le syndrome thoracique aigu
Il survient chez 25-40 % des patients et conduit au décès dans 20 % des cas. La physiopathologie du syndrome thoracique est complexe et différents mécanismes peuvent s’associer chez un même malade. Les deux mécanismes probablement les plus souvent en cause sont des atélectasies secondaires à des infarctus costaux et des embolies graisseuses à point de départ osseux. Il est défini par l’association douleur, dyspnée, image pulmonaire radiographique anormale. Ces symptômes cliniques varient selon l’âge de l’enfant. Fièvre et toux sont couran tes avant 10 ans ; la douleur thoracique est plus fréquente après cet âge. Ainsi, une hospitalisation pour crise vaso-occlusive, une fièvre, une intervention chirurgicale, sont des circonstances favorisant le syndrome thoracique aigu.
Sur le plan biologique, il existe le plus souvent une hyperleucocytose accompagnée d’une élévation des LDH, le taux d’hémoglobine peut rester stable ou peut diminuer de 1 à 2 g/dl.
La gazométrie artérielle révèle une hypoxémie avecSaO2 inferieur à 90%, associée dans près de la moitié des cas à une hypercapnie témoignant d’une hypoventilation alvéolaire.
La radiographie montre habituellement une atteinte alvéolaire des lobes inférieurs, parfois des lobes supérieurs chez les atientsp les plus jeunes.
Il est parfois difficile de différencier un syndrome thoracique aigu avec les pneumopathies bactériennes ou virales.
– Le priapisme
Il s’agit d’une complication fréquente (6 % chez l’enfant) souvent occultée par les patients et qui peut aboutir à des séquelles fonctionnelles graves, voire à une impuissance définitive et à des troubles psychiatriques.
Il se manifeste sous deux modes non exclusifs :
· le priapisme intermittent spontanément résolutif :les épisodes sont souvent nocturnes, favorisés par la phase de sommeil paradoxal.
· le priapisme aigu grave qui évolue sans rémission sur plusieurs heures et qui aboutit en l’absence de traitement urgent vers une fibrose définitive de la verge avec impuissance. Ces épisodes de priapisme aigu grave sont très souvent précédés par des priapismesintermittents.
– Autres
Enfin, on rattache à ce groupe d’autres complicatio ns: l’amaurose par occlusion de l’artère centrale de la rétine et les hématuriesmacroscopiques des nécroses papillaires dont l’évolution spontanée peut persister plusieurs semaines ou plusieurs mois.

Complications chroniques

– Ulcères de jambe.
– Nécroses osseuses touchant surtout les hanches et les épaules.
– Complications oculaires habituellement à type des r étinopathies prolifératives.
– Complications rénales à type des infections rénaleset d’ischémie chronique
– Complications pulmonaires et cardiaques à type d’in suffisance respiratoire chronique et d’hypertension artérielle pulmonaire.
– Complications hépatobiliaires à type de lithiase biliaire

Les signes paracliniques : signes biologiques [21] [22]

– La Numération Formule Sanguine(NFS) montre une anémie qui est plus ou moins sévère (7 à 9 g/dl d’hémoglobine), normochrome, normocytaire, contrastant avec sa bonne tolérance clinique. Une hyperleucocytose à 15-20 x 109/l avec polynucléose est fréquente, en l’absence d’infection. Les réticulocytes sont très élevés. La résistance globulaire osmotique est augmentée.
– Les frottis montrent quelques drépanocytes spontanés, des corps de Jolly (témoins de la faible fonctionnalité de la rate), neu poïkilocytose et une érythroblastose.
– Le test de falciformation ou test d’Emmel : l’examen du frottis sanguin peut être négatif, ilest alors possible de déclencher au laboratoire la falciformation, soit en rajoutant du métabisulfite au sang du malade soit en créant artificiellement une atmosphère pauvre en oxygène. On observe alors à l’état frais, entre lame et lamelle, les hématies qui prennent progressivement la forme typique en « faucille ».
Figure n°05: Globule rouge en faucille
– Le test de solubilité ou test d’Itano : le test met en évidence in vitro la polymérisation de I ‘hémoglobine S et donne son caractère insoluble : il consiste à désoxygéner une solution diluée d’hémoglobine, dontl’activité est fortement accrue par l’utilisation d’un tampon phosphate de force ioniqu e élevée. En présence d’Hb S et à température ambiante, un trouble apparait : la centrifugation montre qu’il s’agit d’un précipité d’Hb.
– L’électrophorèse de l’hémoglobinepermet de poser le diagnostic en mettant en évidence la présence d’une fraction d’hémoglobine de migration différente des hémoglobines normales. Elle permet également de différencier les formes homozygotes des formes hétérozygotes, ainsi que la présence éventuelle d’une autre anomalie de l’hémoglobine associée. Le sang veineux est prélevésur anticoagulant, principalement EDTA qui permet d’effectuer sur le même tube la NFS.Le sang est ensuite lavé à l’eau physiologique et les hématies sont lysées. Cet hémolysat permet l’étude de l’hémoglobine. L’électrophorèse de l’hémoglobinermpet d’obtenir une séparation des différentes hémoglobines selon leur charge électrique et leur poids moléculaire.
Elle peut être pratiquée:
– soit sur acétate de cellulose en milieu alcalin,pH 8,6 = technique la plus utilisée
– soit sur agarose en milieu acide, pH 6,2 qui permet de confirmer certaines hémoglobines anormales, en particulier en séparant les HbS, HbD, HbC et HbE.
– Des anomalies radiologiques peuvent être rencontrées. Ce sont habituellement une transparence des os des membres ; un amincissement des corticales diaphysaires, des métaphyses, des métatarsiens et des métacarpiens élargis ; un épaississement des os dela voûte du crâne ; une ostéoporose parfois importante des os du rachis avec un aspect concave, des plateaux vertébraux réalisant la vertèbre en H lorsqu’il s’y associe une dépression centrale.

Diagnostic de la drépanocytose hétérozygoteA/S

Les hétérozygotes A/S ne sont habituellement pas symptomatiques, mais peuvent cependant faire des infarctus spléniques en situation d’hypoxie sévère. Leur hémogramme est normal et il n’y a pas de drépanocytes circulants. Le test d’Emmel exposant les globules rouges à l’hypoxie provoque leur falciformation. L’électrophorèse de l’hémoglobine montre 55 à 60 % d’Hb A, 40 à 45% d’HbS et 2 à 3% d’HbA2. Ils doivent être informés du risque de transmission dela maladie sous forme homozygote dans un couple formé avec un autre hétérozygote A/Sou avec une autre hémoglobinopathie.

Diagnostic des hétérozygotes composites S/Cet S/ β-thalassémie

Ils réalisent avec la drépanocytose homozygote S/S, les syndromes drépanocytaires majeurs.

Hétérozygotes S/-thal

L’expression clinique est assez variable. La plupart des patients sont anémiques, ont un retard de croissance et un retard pubertaire. La splénomégalie persiste au-delà de la petite enfance, responsable de cytopénies par hypersplénisme. Les crises douloureuses sont fréquentes. Les drépanocytes sont rares sur les frottis. Une microcytose et hypochromie dominent. Les globules rouges contiennent surtout de l’Hb S. L’HbA est absente ou représentée à 10-30 % selonque le gène thalassémique est de type ou+. Il y a 5 à 15 % d’HbF, 4 à 6 % d’HBA2.

Hétérozygotes S/C

Sur le plan clinique, les patients drépanocytaires SC sont atteints d’un syndrome anémique moins important que celui des drépanocytaires homozygotes. La splénomégalie persiste au-delà de la petite enfance. Les malades font plus volontiers des complications osseuses chroniques que les drépanocytaires homozygotes. L’état hématologique est caractérisé par un taux d’hémoglobine entre 10 et 12 g/dl, de nombreuses cellules cibles et quelques drépanocytessur le frottis. L’électrophorèse de l’hémoglobine montre deux bandes d’intensité égale migrant au niveau de l’hémoglobine S et de l’hémoglobine C.
Figure n°09: Profil Hétérozygote composite S/C EPH[22]

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES DE LA DREPANOCYTOSE
I.1. GENERALITES ET HISTORIQUE
I.1.1. Historique
I.1.2. Épidémiologie – prévalence
I.1.2.1. Répartition géographique et ethnique dans le monde
I.1.2.2. Répartition géographique et ethnique en Afrique
I.1.2.3. Répartition géographique et ethnique à Madagascar
I.1.3. Physiopathologie de la drépanocytose
I.1.3.1. Rappel sur l’hémoglobine
a) Structure de l’hémoglobine
b) Synthèse de l’hémoglobine
c) Hémoglobine normal
d) Hémoglobinopathie
I.1.3.2. Physiopathologie de la drépanocytose proprement dite
I.1.3.3. Hérédité
I.2. DIAGNOSTIC DE LA MALADIE DREPANOCYTAIRE
I.2.1. Diagnostic de la drépanocytose homozygote
I.2.1.1. Symptomatologie clinique
a) Phase stationnaire
b) Complications aiguës
c) Complications chroniques
I.2.1.2. Les signes paracliniques
I.2.2. Diagnostic de la drépanocytose hétérozygote A/S
I.2.3. Diagnostic des hétérozygotes composites S/C et S/ β-thalassémie
I.2.3.1. Hétérozygotes S/b-thal
I.2.3.2. Hétérozygotes S/C
I.2.4. Diagnostic différentiel
I.2.4.1. Devant l’anémie
I.2.4.2. Devant les douleurs ostéo-articulaires
I.2.4.3. Devant les syndromes douloureux abdominaux
I.2.5. Diagnostic prénatal
I.2.5.1. Analyse du sang foetal in utero
I.2.5.2. Étude de l’ADN
I.2.6. Diagnostic Néonatal
I.3. PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT
I.3.1. Généralités
I.3.2. Traitement curatif
I.3.2.1. But
I.3.2.2. Moyens
a) Transfusion sanguine
b) L’hyperhydratation
c) Antibiothérapie
d) Antalgiques
I.3.2.3. Indications
a) Transfusion sanguine
b) Hyperhydratation
c) Antibiothérapie
d) Antalgiques
I.3.3. Traitement préventif
I.3.3.1. But
I.3.3.2. Moyens et indications
a) Prévention des infections pneumococciques
b) Programme Élargi de Vaccination (PEV)
c) Supplémentation en acide folique
d) Programme de transfusions simples chroniques
e) Un programme transfusionnel, par transfusions simples ou
échanges transfusionnels chroniques
I.3.4. Nouvelles démarches thérapeutiques
I.3.4.1. Hydroxyurée : HYDREA®
I.3.4.2. Transplantation médullaire allogénique
I.3.4.3. Thérapie génique
I.3.5. Traitement des complications
I.3.5.1. Crises douloureuse
a) But
b) Moyens
c) Indications
I.3.5.2. Complications infectieuses
a) But
b) Moyens
c) Indications
I.3.5.3. Anémie aiguë
a) But
b) Moyens
c) Indications
I.3.5.4. Accidents vaso-occlusifs graves
a) But
b) Moyens et indications
I.3.5.5. Complications chroniques
I.3.6. Conseils génétiques
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
II.1. METHODOLOGIE
II.1.1. Déroulement de l’étude
II.1.2. Sélection des patients
II.1.3. Paramètres étudiés
II.1.3.1. Épidémiologie
a) Age
b) Sexe
c) Ascendants drépanocytaires
d) Fréquence de la crise
e) Programme élargie de vaccination(PEV)
f) Période de la crise
g) Mesures prophylactiques
II.1.3.2. Clinique
a) Anémie clinique
b) Infections
c) crise douloureuse
d) Accident vaso-occlusive Grave (AVG)
II.1.3 3. Paraclinique
a) La Numération Formule Sanguine
b) Test d’EMMEL ou test de falciformation de l’Hb
c) Électrophorèse de l’hémoglobine
II.1.3.4. Traitement curatif
a) Transfusion sanguine
b) Antibiothérapie
c) Antalgique
d) Oxygénation
II.1.3.5. Évolution et pronostic
a) Issue
b) Durée d’hospitalisation
c) Cause de décès
II.1.4 Traitement et analyse des données
II.2. RESULTATS
II.2.1. Épidémiologie
II.2.1.1. Fréquence générale
II.2.1.2. Fréquence selon l’âge
II.2.1.3. Répartition selon le sexe
II.2.1.4. Ascendants drépanocytaire
II.2.1.5. Fréquence de la crise
II.2.1.6. Période de la crise
II.2.1.7. Mesures prophylactiques
II.2.2. Clinique
II.2.2.1. Motifs d’hospitalisation
II.2.2.2. Crises douloureuses
II.2.2.3. Type d’infection
II.2.2.4. Accident vaso-occlusive grave
II.2.3. Paraclinique
II.2.3.1. Numération Formule sanguine
II.2.3.2. Degré de l’anémie en fonction de la forme clinique
II.2.3.3. Électrophorèse d’hémoglobine
II.2.4. TRAITEMENT
II.2.4.1. Antalgique
II.2.4.2 .Antibiotique utilisée
II.2.4.3. Antalgique
II.2.4.4. Hyperhydratation
II.2.4.5. Oxygénations
II.2.5. Évolution et pronostic
II.2.5.1. Durée d’hospitalisation
II.2.5.2. Issue
II.2.5.3. Cause de décès
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
III.1. DISCUSSION
III.1.1 Épidémiologie
III.1.1.1. Fréquence générale
III.1.1.2. Fréquence selon l’âge
III.1.1.3. Répartition selon le genre
III.1.1.4. Ascendants drépanocytaire
III.1.1.5. Fréquence de la crise
III.1.1.6. Période de la crise
III.1.2. Clinique
III.1.2.1. Répartition selon la forme clinique de la drépanocytose
III.1.2.2. Répartition des complications infectieuses
III.1.2.3. Répartition de la crise douloureuse
III.1.2.4. Répartition des accidents vaso-occlusive grave
III.1.3. Paraclinique
III.1.3.1. Degré de l’anémie
III.1.3.2. Répartition selon l’électrophorèse de l’hémoglobine(EPH)
III.1.4. Thérapeutique
III.1.4.1. Transfusion sanguine
III.1.4.2. Prise en charge des infections
III.1.4.3. Prise en charge des douleurs de CVO
III.1.4.4. Technique d’hyperhydratation
III.1.5. Évolution et pronostic
III.1.5.1. Durée d’hospitalisation
III.1.5.2. Le décès
III.2. SUGGESTION
III.2.1. Concernant le Ministère de la santé
III.2.2. Concernant les personnels médicaux et paramédicaux
III.2.3. Concernant le patient drépanocytaire et sa famille
III.2.4. Concernant le public
III.2.5. Concernant le chercheur
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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