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Répartition géographique et ethnique en Afrique
La prévalence de la drépanocytose est plus élevée en Afrique subsaharienne. Plus de 230 000 enfants affectés par la drépanocytose naissent en Afrique chaque année (74% des naissances en Afrique subsaharienne), qui est d’environ 80% du total mondial [13].
Le trait drépanocytaire est largement répandu chez les populations originaires d’Afrique équatoriale, du bassin de la Méditerranée et d’Arabie Saoudite. La zone de fréquence maximale correspond à une partie de l’Afrique Occidentale, toute l’Afrique Equatoriale, Madagascar. Elle représente ce que Lehmann a appelé « la ceinture sicklémique ». En Afrique, cette zone s’étend du sud du Sahara à la rivière du Zambèze autrement dit du 15ème parallèle Nord au 20ème parallèle Sud [14,15]. En dehors de la « ceinture sicklémique », ces taux sont plus faibles, se situant entre 1 et 2 % en Afrique du Nord, et en dessous de 1 % en Afrique australe. Dans des pays comme le Cameroun, la République du Congo, le Gabon, le Ghana et le Nigéria, les taux de prévalence varient entre 20 et 30 %, tandis que dans certaines régions de l’Ouganda, ils atteignent 45 % [14].L’hémoglobine S a un taux moindre au Sahara, en Afrique du Nord, dans la vallée du Nil [16].
Répartition géographique et ethnique en dehors de l’Afrique
L’estimation annuelle des naissances affectées par la drépanocytose en Amérique du Nord est à 2600 et 1300 en Europe (figure 2) [13].
La drépanocytose et les thalassémies sont aujourd’hui des affections devenues fréquentes en Europe occidentale, et leur distribution à travers les divers pays européens témoigne de liens culturels de l’histoire coloniale [12]. La drépanocytose est la plus fréquente des maladies génétiques en France, 6 000 à 7000 personnes sont atteintes de syndrome drépanocytaire majeur et chaque année, plus de 250 cas de ces syndromes ont été dépistés. Au Royaume-Uni, par an, 140 à 175 naissances d’enfants sont atteints de syndromes drépanocytaires majeurs et 10 à 25 enfants thalassémiques majeurs ou intermédiaires [17]. En Allemagne, 300 patients sont atteints de syndromes drépanocytaires majeurs répartis dans une centaine d’hôpitaux [18]. Aux Pays-Bas, environ 800 cas de syndromes drépanocytaires majeurs sont répartis sur tout le pays. En Espagne, les cas de syndromes drépanocytaires majeurs sont encore rares mais tendent à se multiplier avec l’immigration [19]. L’histoire coloniale du Portugal est plus ancienne et la mutation drépanocytaire s’y est introduite à partir du bassin méditerranéen entre les VIIIe et XIIIe siècles, puis de l’Afrique et s’est diluée dans l’ensemble de la population [14]. La drépanocytose indigène est fréquente dans le sud de l’Italie (800 cas connus), la Grèce, et l’Albanie. [16].
L’hémoglobine S est de taux plus faible sur la partie Orientale de la rive Nord de la Méditerranée (de l’Italie au Liban à l’exclusion de la France et de l’Espagne), dans le Proche Orient et dans la zone centrale et septentrionale des Indes et chez les noirs américains que celui observé en Afrique [20].
Répartition géographique et ethnique à Madagascar
La prévalence générale de la drépanocytose à Madagascar est de 10% selon les derniers chiffres de l’ONG lutte contre la drépanocytose à Madagascar (LCDM) [3].
Les études faites sur la prévalence de la drépanocytose à Madagascar, montre que les zones de fortes endémicités se trouvent sur la partie Sud Est : Mananjary, Manakara, Vangaindrano, Vohipeno, Farafangana, Ambositra, ainsi que les parties Est et Nord Est : Brickaville, Vatomandry, Mahanoro, Toamasina, Sainte Marie, Maroantsetra, Antalaha, Sambava, Vohemar, Ambanja [21].
Bases moléculaires et physico-chimiques de la drépanocytose
La drépanocytose est liée à l’inversion d’une paire de base (A=T→T=A). Le sixième codon de la chaîne de globine [GAA] devient [GTA]. En conséquence, le sixième acide aminé (acide glutamique, chargé négativement) est remplacé par une valine, hydrophobe. Un site hydrophobe est présent sur l’extérieur de la chaîne de l’HbS [8].
Dans les conditions d’hypoxie ou de déshydratation, Ce site hydrophobe contracte une liaison avec la phénylalanine en position 85 et la leucine en position 88, qui s’externalisent dans la désoxyhémoglobine. Il se crée donc un polymère d’HbS[8].
L’HbS a la propriété de se polymériser sous sa forme désoxygénée. Cette polymérisation est à l’origine d’une déformation des hématies en forme de faucille (drépanocytes) et diminuent leur plasticité, entraînant une hémolyse, et ainsi une anémie. Des phénomènes vaso-occlusifs apparaissent, diminuant l’apport en oxygène dans les organes touchés. D’autres facteurs interviennent dans la physiopathologie de la maladie comme l’augmentation de l’adhérence des globules rouges vis-à-vis de l’endothélium vasculaire qui est activé, la vasoconstriction liée à la consommation du monoxyde d’azote induite par l’hyper hémolyse [2,23].
Drépanocytoses hétérozygotes AS ou Trait drépanocytaire
En règle générale, les hétérozygotes AS sont asymptomatiques. Il peut néanmoins survenir des infarctus spléniques en cas de séjour en altitude et des nécroses papillaires. Des publications rapportent la survenue exceptionnelle de rhabdomyolyses, morts subites en cas d’exercices physiques extrêmes dont la physiopathologie est mal comprise [23].
Syndrome drépanocytaire majeur
L’état de base se caractérise par une anémie hémolytique chronique. La splénomégalie se constate dès les premiers mois de vie et persiste quelques années pour disparaître spontanément par asplénie fonctionnelle [22].
Drépanocytose homozygote SS
La drépanocytose homozygote SS est la forme de SDM la plus fréquente (>70%) et la plus grave .Il existe une grande variabilité d’expression phénotypique de la maladie d’un patient à l’autre et durant la vie du patient. Ceci tient à des facteurs génétiques (concentration d’HbF et existence d’une β-thalassémie associée) et à des facteurs environnementaux [26,27].
Hétérozygotes composites SC
Elles ont des présentations moins « bruyantes » que les SS et sont donc de découverte plus tardive. Elles présentent moins de STA. Les complications ophtalmologiques, ORL (hypoacousie, syndrome vestibulaire) et les ostéonécroses sont plus fréquentes que chez les patients SS. En revanche, les ulcères cutanés, l’HTAP, l’atteinte rénale, la vasculopathie cérébrale sont des complications plus rares car elles sont surtout liées à l’hyperviscosité. [35]
Diagnostic biologique de la drépanocytose
L’hétérozygotie AS n’entraîne pas d’anomalie de la numération formule sanguine, du frottis sanguin et du bilan martial [30].
Chez les homozygotes SS, l’anémie est très fréquente, variable, rarement absente. Il s’agit d’une anémie normocytaire normochrome. Le taux moyen de l’hémoglobine circulante chez les patients drépanocytaires homozygotes est proche de 80 g/L ; il existe des variations importantes selon les malades de 60 à 100 g/L [22].
La leucocytose est souvent élevée à 10 à 20 G/l, en particulier chez les patients drépanocytaires homozygotes, elle est constituée d’une polynucléose neutrophile ; cette particularité est observée même en dehors de toute complication infectieuse ou inflammatoire. La leucocytose est surtout liée à l’erythroblastose [22].
Une tendance à la thrombocytose est notée même en dehors des événements aigus. La thrombocytose est liée à la régénération médullaire et à l’asplénie. Chez les SC, il peut exister une thrombopénie [28,30].
Les caractéristiques biologiques des syndromes drépanocytaires majeurs sont variables. (Voir ANNEXE1).
Test d’Emmel ou test de falciformation des hématies
C’est une technique manuelle qui met en évidence les drépanocytes sur lame lorsque les hématies sont mises en condition d’hypoxie. Il permet de mettre en évidence à l’examen au microscope les hématies falciformées mais ne permet pas de définir le statut drépanocytaire. Il nécessite un opérateur expérimenté et présente des risques de faux négatifs en cas de taux d’HbS trop faible ou en cas de défaillance de préparation de produit réducteur d’oxygène utilisé [37].
Test d’Itano ou test de solubilité
Le test Itano est essentiel pour confirmer la présence d’HbS et repose sur le principe que seule l’HbS désoxygénée précipite en milieu réduit .C’est une technique manuelle facile à mettre en oeuvre et rapide (< 10 minutes) . Son interprétation est facile à condition d’utiliser des témoins validés négatif (AA) et positifs (AS) et (SS) dans chaque série de tests. Un taux d’HbS trop faible (< 20 %) peut donner un résultat faussement négatif [37,38].
Test rapide Sickle scan
Il s’agit d’une technique récente utilisé pour le dépistage systématique de la drépanocytose dans les régions plus reculées dont l’avantage est de ne pas exiger quelconque équipement. Les intérêts pour cette technique se résident sur le gain de temps et une prise en charge plus précoce de la drépanocytose. [37].
Prévention des infections pneumococciques
Une antibioprophylaxie antipneumococcique par pénicilline V est recommandée chez l’enfant atteint de drépanocytose SS à partir de l’âge de deux mois jusqu’à l’âge d’au moins cinq ans à la posologie de 100 000 Ul/kg par jour jusqu’à 10 kg, ensuite 500 000 Ul/kg par jour de 10 à 40 kg en deux prises. De plus, la vaccination antipneumococcique est recommandée (vaccin conjugué heptavalent chez les enfants de moins de deux ans, vaccin polyosidique 23 valent chez les enfants de plus de deux ans avec un rappel tous les trois à cinq ans [39].
Supplémentation en acide folique
Une supplémentation quotidienne en acide folique (5 mg/j) est recommandée pour favoriser la régénération de globules rouges [39].
Programme Élargi de Vaccination (PEV)
Il est recommandé, chez les enfants drépanocytaires, la protection vaccinale prévue selon le calendrier vaccinal (remis à jour chaque année) contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, les infections à Haemophilus influenzae de type B, la rubéole, les oreillons, la rougeole, la tuberculose et l’hépatite B. De plus, les vaccins anti-pneumococciques, anti-grippaux, anti-meningococciques sont aussi recommandés [39].
Programme transfusionnel
Le patient doit bénéficier d’échanges transfusionnels toutes les 3 à 6 semaines. L’indication consensuelle est la vasculopathie cérébrale. L’objectif est alors de maintenir l’HbS en dessous de 30 % [40,41].
Traitement des crises drépanocytaires
La crise douloureuse est l’événement clinique le plus fréquemment rencontré chez les drépanocytaires. Elle ne doit jamais être considérée comme banale. En cas de crise drépanocytaire bénigne, le traitement peut se faire en ambulatoire avec: un repos, une hyperhydratation et des antalgiques. En cas de crise drépanocytaire plus importante, une hospitalisation en urgence est indiquée [42].
En cas de crise drépanocytaire bénigne : Traitement en ambulatoire
Le traitement comporte :
– Une hydratation par 3 litres d’eau et un demi-litre de Vichy par jour, en évitant les sodas [23].
– Un repos dans un lieu calme et chaud, l’arrêt de l’activité et réévaluation à 24 heures de la douleur et des signes de gravité [23].
– Des antalgiques de palier I ou II (Cf. ANNEXE 2 Classification palier selon l’OMS) peuvent être utilisés en fonction de l’intensité de la douleur. Les antalgiques de palier III (morphinique) ne sont pas à utiliser en ambulatoire. Les anti-inflammatoires ont peu d’indications et comportent des effets secondaires (insuffisance rénale) tout en tenant compte des contres indications [23].
– Une oxygénothérapie à domicile [23].
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Table des matières
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. RAPPELS SUR LA DREPANOCYTOSE
I.1. Définition et terminologie
I.2. Historique
I.3. Epidémiologie
I.4. Physiopathogénèse
I.5. Diagnostic clinique de la maladie drépanocytaire
I.6. Diagnostic biologique de la drépanocytose
I.7. Prise en charge des maladies drépanocytaires
I.8. Suivi des patients drépanocytaires
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
I. Méthode
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Période d’étude
I.4. Durée d’étude
I.5. Population d’étude et recrutement des patients
I.6. Paramètres étudiés
I.7. Collecte des données
I.8. Traitements des données
I.9. Limite de l’étude
I.10. Considération éthique
II. Resultats
II.1. Résultats généraux du recrutement des patients
II.2. Caractéristiques de la population d’étude
II.3. Etude des trois lignées en fonctions des différentes variables
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
I. Caractéristiques de la population d’étude
I.1. Âge
I.2. Genre
I.3. Génotype
I.4. Manifestations cliniques
II. Etude de taux d’hémoglobine
II.1. Taux d’hémoglobine et âge
II.2. Taux d’hémoglobine et genre
II.3. Taux d’hémoglobine et génotype
II.4. Taux d’hémoglobine et manifestations cliniques
III. Etude de taux de leucocytes et des polynucléaires
III.1. Taux de leucocytes et âge
III.2. Taux de leucocytes et genre
III.3. Taux de leucocytes et génotype
III.4. Taux de leucocytes et manifestations cliniques
IV. Etude du taux de plaquette
IV.1. Taux de plaquette et âge
IV.2. Taux de plaquette et genre
IV.3. Taux de plaquette et génotype
IV.4. Taux de plaquette et manifestations cliniques
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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