Diagnostic biologique du paludisme

Mode de transmission du paludisme

Ils sont de trois ordres :
-Transmission par piqûre d’anophèle femelle infestée
Elle est assurée par des anophèles femelles anthropophiles âgés, porteurs de sporozoïtes dans leurs glandes salivaires. Lors d’un repas sanguin chez un sujet infesté, l’anophèle ingère en même temps les formes plasmodiales infectantes. Ces plasmodies sont inoculées à un sujet sain lors d’une nouvelle piqûre. Ce mode de transmission est le plus habituel.
-Transmission par transfusion sanguine ou accident
Elle résulte de la transfusion de sang parasité provenant de donneurs plus ou moins anciennement infestés apparemment sains : c’est « le paludisme de seringue », rencontré chez les malades transfusés, les toxicomanes.
-Transmission congénitale C’est la transmission de la mère à l’enfant par le sang placentaire : c’est le paludisme congénital.

Immunité

Il n’existe pas d’immunité naturelle contre le paludisme. Tout être humain, quel que soient son origine géographique, son âge et son sexe est réceptif.
Certains sujets porteurs d’hémoglobine S (drépanocytaire) sont plus résistants. Les sujets de race noire, qui sont du groupe sanguin DUFFY négatif, sont réfractaires au paludisme causé par Plasmodium vivax. Par contre, il existe une immunité acquise qui est en réalité une semi-immunité appelée prémunition.
Un sujet prémuni est porteur d’hématozoaires mais ceux-ci restent en nombre limité dans le sang et seront à l’origine de production d’anticorps permettant au sujet de se défendre contre les signes cliniques de la maladie.
Cette prémunition s’acquiert au prix d’infestations répétées lorsqu’on vit en zone d’endémie, mais disparaît en deux ans lorsqu’on quitte la zone d’endémie.
Cet état de prémunition peut être transmis de la mère à l’enfant. Dans les zones de fortes endémicités palustres, les enfants nés de mère prémunie sont protégés durant les trois à cinq premiers mois de leur vie par les anticorps maternels.
Puis, survient la période critique où les anticorps transmis disparaissent et l’enfant livre son propre combat dont l’issue est fonction de plusieurs facteurs :
– La capacité de l’enfant à produire ses propres anticorps ;
– La qualité de son alimentation.

Facteurs favorisants

Facteurs physiques

x La température : elle a une importance dans le déroulement du cycle sporogonique ; pour Plasmodium falciparumla température minimale varie entre 20-25°C.
x Une forte pluviométrie entraine une prolifération des gites larvaires occasionnant une augmentation de la transmission en période hivernale.
x L’altitude : les plasmodiums ne se développent pas dans les régions où l’altitude est inferieure à 200m.

Facteurs socioéconomiques

La présence des fosses et caniveaux à ciel ouvert non entretenus sont la plupart du temps des lieux de productions ou de refuges des anophèles. Il en est de même pour les eaux stagnantes.

Facteurs individuels

Les enfants notamment ceux de moins de 5 ans sont les plus vulnérables car n’ayant pas d’immunité de prémunition. Et dans le cas de la grossesse, c’est à dire chez la femme enceinte, le paludisme se révèle très grave car entraine l’anémie qui est la destruction des globules rouges. Il est à noté aussi la profession ; les personnes travaillant à cotés des gites larvaires sont aussi exposés aux risques de contamination il s’agit des agriculteurs, les riziculteurs…

Réceptivité de l’homme

Il n’y a pas d’immunité naturelle. Tous les hommes sont réceptifs quelques soient l’âge, le sexe. Cependant les sujet de race noire ne seraient pas réceptifs à Plasmodium vivaxdu fait de l’absence de l’antigène DUFFY à la surface des érythrocytes. Des études tendant a prouver le contraire sont en cours de réalisation.

Répartition géographique

Quelques Définitions

9 Le paludisme est endémiquequand il existe une incidence constante de cas sur une période de plusieurs années successives.
9 Il est épidémiquequand le nombre de cas augmente de manière aiguɺsoit
occasionnellement soit par périodes.
9 Le paludisme est dit stablequand, malgré des variations saisonnières, le niveau de transmission reste élevé, sans modification importante pendant plusieurs années.
9 Il est instablequand le niveau de transmission varie d’une année à l’autre.
9 Le paludisme est autochtonequand il est contracté localement.
9 Le paludisme importéest celui qui est contracté hors des zones d’endémies. Les cas contractés à partir de paludisme importé donnent lieu
à l’appellation de paludisme introduit.
9 Le paludisme induitest celui contracté par transfusion sanguine ou inoculation par la seringue.

En Europe 

Le paludisme a été éradiqué des anciens foyers; mais il existe le paludisme d’importation qui est en pleine augmentation. Cela s’explique par l’accroissement des moyens de transport et la trop fréquente négligence de la chimioprophylaxie des voyageurs se rendant en zone d’endémie.

En Asie

Dans ce continent, le paludisme sévit au Vietnam, dans la péninsule indienne, en Birmanie, en Chine et en Thaïlande. Dans ces pays, Plasmodium falciparum etPlasmodium vivax dominent.

En Océanie

Certaines îles, comme Tahiti, la Nouvelle Calédonie sont totalement épargnées; par contre la Nouvelle-Guinée, les Iles Salomon, les Îles Vanuatu sont concernées par l’endémie palustre.

En Amérique

On note une absence de paludisme en Amérique du Nord. Mais il existe en Amérique centrale et en Amérique du sud des espèces plasmodiales. Les plus rencontrées sont Plasmodium falciparum etPlasmodium vivax.

En Afrique

En Afrique du nord, sévissent Plasmodium vivax et Plasmodium malariae.
Le paludisme est largement répandu en Afrique inter tropicale où Plasmodium falciparum etPlasmodium malariaeet à un moindre degré Plasmodium ovale sont les espèces les plus rencontrées.

En Côte d’Ivoire

Le paludisme est hyper-endémique en Côte d’Ivoire. La transmission se fait de manière permanente au cours de l’année avec des recrudescences au cours des saisons de pluies.
Le principal parasite présent dans 80 à 97% des cas est Plasmodium falciparum. Ensuite vient Plasmodium malariaeavec 3 à 10% des cas (59). Le vecteur le plus fréquent est Anopheles gambiae.
En 2006, le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans toutes causes confondues représentait 12,5/1000 (source : UNICEF- MICS : Enquête à indicateurs multiples).

Technique de la goutte épaisse

Il s’agit d’une technique de concentration utilisable également pour les recherches de trypanosomes et microfilaires :
– Dépôt du sang: déposer, sur une lame de verre dégraissée, une grosse goutte de sang (2 fois le volume utilisé pour un frottis).
– Défibrination : en cas de prélèvement capillaire, pour empêcher la coagulation, avec le coin d’une autre lame ou la pointe d’un vaccinostyle, étaler régulièrement le sang sur une surface de 1 cm de diamètre, en tournant régulièrement pendant 2 minutes.
– Séchage : retourner la lame et laisser sécher à plat sur un support, soit pendant 24 heures à la température ambiante soit pendant 1 heure à l’étuve à 37 °C. Ne jamais fixer à la chaleur ou à l’alcool.
– Déshémoglobinisation : recouvrir abondamment la goutte épaisse du mélange Giemsa : 3 gouttes, eau neutre : 2 ml.
Laisser agir pendant 5 à 10 minutes jusqu’à décoloration complète. Fixer ensuite à l’alcool méthylique.
– Coloration : jeter le liquide avec précaution (risque de décollement de la pellicule de sang) et remplacer immédiatement par le mélange : Giemsa : 1 ml, eau neutre qsp : 10 ml. Laisser agir 20 minutes puis rejeter le liquide avec précaution. Laver à l’eau du robinet, en faisant couler le liquidetrès délicatement sur la lame. Sécher à l’air.

Identification des différentes espèces de Plasmodium

La reconnaissance de l’hématozoaire se fait par :
x sa situation intra-érythrocytaire (pour toutes les espèces, à tous les stades de leur évolution) ;
x les caractères généraux de la forme plasmodiale : le cytoplasme très basophile (exception avec le gamétocyte mâle souvent mauve ou rose) le noyau: azurophile (rouge rubis ou grenat), unique ou fragmenté ; les inclusions pigmentaires provenant du catabolisme de l’hémoglobine, l’hémozoine ou pigment brun/noir, de forme et d’abondance croissantes au cours de l’évolution du Plasmodium, non visible dans les trophozoïtes jeunes (sauf chez Plasmodium malariae),au maximum dans les gamétocytes.
L’aspect du parasite varie en effet avec l’espèce en cause et avec son stade d’évolution (c’est-à-dire avec l’âge du parasite).

Formes asexuées

– Trophozoïtes : ce sont les formes les plus jeunes, mobiles, forme annulaire pour toutes les espèces. Aspect de bague à châton : anneau bleu, châton rouge, partie interne incolore (vésicule nutritive).
Ces formes très jeunes sont sensiblement identiques pour toutes les espèces.
– Schizontes : formes parasitaires débutant au moment où la chromatine commence à se diviser. En vieillissant, les schizontes perdent leur mobilité, augmentent de taille et subissent des divisions nucléaires.
À maturité, ils prennent la forme de rosaces :
– Rosaces. La rosace occupe la totalité de l’hématie parasitée. Les noyaux sont rejetés à la périphérie, le pigment parasitaire est ramassé en amas central. À maturité complète, l’hématie éclate et libère un nombre variable de mérozoïtes.
– Mérozoïtes : Ils sont de forme ovalaire ou arrondie ; ils possèdent un cytoplasme bleu et une masse de chromatine rouge ou violette après coloration (= noyau).

Formes sexuées (gamétocytes)

Formes rondes ou ovalaires remplissant presque entièrement l’hématie. Ils se rencontrent plus tardivement que les formes asexuées. Leur diagnostic est important pour l’épidémiologie et la prophylaxie du paludisme.
Microgamétocytes (mâles) : cytoplasme pâle, mauve ou rose. Les noyaux de Plasmodium vivax, Plasmodium malariae et Plasmodium ovale, sont en masses granuleuses colorées en rouge par le Giemsa.
Macrogamétocytes (femelles): cytoplasme bleu sombre. Plasmodium vivax, Plasmodium ovaleet Plasmodium malariaenoyau dense, coloré en rouge par le Giemsa.

Goutte épaisse

Elle présente un intérêt dans les faibles infestations. C’est alors le Plasmodium le plus facile à reconnaître. On retrouve souvent l’anneau complet du trophozoïte, ou une partie seulement en raison de sa dislocation au moment de la technique (aspect en ailes d’oiseau, en point d’interrogation ou d’exclamation). Les trophozoïtes âgés conservent mieux leur aspect, on retrouve l’anneau bleu et le noyau rouge. Les gamétocytes sont en général intacts et sont donc facilement reconnaissables.

Plasmodium vivax

Frotti mince

– Trophozoïtes jeunes : 2 à 4 ym avec un cytoplasme en forme d’anneau bleu clair, un noyau en général unique, rouge, plus gros que dans Plasmodium falciparum. Le noyau est rarement divisé. Les formes très jeunes ressemblent à Plasmodium falciparummais sont plus grandes. L’hématie est rose saumon.
– Trophozoïtes âgés : ils sont de grande taille : 5 ym. Au bout de 8 heures, ils possèdent une activité amiboïde marquée. Ils prennent alors une forme irrégulière, fantasque et tourmentée dite amiboïde. Un pigment verdâtre apparaît, réparti en masses irrégulières, fines, dans tout le cytoplasme du parasite.
– Schizontes : 6 à 7 ym, de forme ovale ou arrondie remplissant presque entièrement l’hématie distendue qui prend alors des formes variables et étranges.
Le noyau est formé de grosses masses rouges de chromatine irrégulièrement réparties. On trouve dans le cytoplasme du parasite un pigment brunâtre, en petits amas fins éparpillés au centre et à la périphérie. – Rosace : le parasite occupe toute l’hématie ; elle contient 12 à 18 mérozoïtes, irrégulièrement distribués, avec un amas de pigment brun/noir au centre.
– Gamétocytes : microgamétocytes qui occupent toute l’hématie, cytoplasme mauve, gros noyau rouge rejeté sur le côté ; pigment peu abondant. Les macrogamétocytes : cytoplasme bleu foncé, noyau plus petit et plus compact, rouge sombre ou violet. Pigment en grains très fins, rejetés en principe à la périphérie du parasite.
Aspect des hématies parasitées : au stade du trophozoïte âgé, l’hématie parasitée est de grande taille et on voit apparaître des granulations orangées ou roses dans le cytoplasme de l’hématie non occupée par le Plasmodium : ce sont les granulations de Schüffner. Au stade schizonte, l’hématie est très augmentée de taille, très pâle avec de nombreuses granulations de Schüffner. Au stade rosace, les contours de l’hématie peuvent être anguleux.
Aspect général du frottis : très panaché, avec présence de tous les stades évolutifs. Le parasitisme est moins intense qu’avec Plasmodium falciparum.

Goutte épaisse

– Trophozoïtes jeunes : paraissent plus petits que sur les frottis. Souvent, l’anneau et le noyau sont fragmentés.
– Trophozoïtes âgés : cytoplasme plus abondant avec présence d’hémozoïne, contours moins nets, irréguliers.
– Gamétocytes : ils sont difficiles à différencier des schizontes ; leur cytoplasme est plus régulier et ils renferment plus de pigment.

Le traitement préventif intermittent

Le traitement préventif intermittent (TPI) consiste à administrer à toutes les femmes enceintes au moins deux doses de traitement préventif avec un antipaludique efficace lors des consultations prénatales régulières. Le médicament le plus utilisé est la sulfadoxine-pyriméthamine.
En raison de la gravité des conséquences connues du paludisme sur le fœtus, ce traitement constitue l’une des priorités chez la femme enceinte et doit êtrerigoureusement observé tout le long de la grossesse.

La lutte anti vectorielle

La lutte anti vectorielle reste le moyen général le plus efficace pour prévenir la transmission. Elle a pour but de réduire voir empêcher la transmission du parasite.
x La lutte anti larvaire : elle se traduit par la destruction des larves de moustique et des gites larvaires ceci passe par l’assainissement de l’environnement autour des habitations, par drainage, traitement larvicide des eaux de surface (huile minérale à 1% d’insecticide), et par la lutte biologique (poissons larvivores).
x La lutte contre le moustique adulte : elle consiste à
– Réduire les contacts entre l’homme et le moustique par l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide, de vêtements protecteurs.
– Eliminer les moustiques adultes par pulvérisation rémanentes d’insecticides (Yotox ) à l’intérieur des maisons.

La vaccination

En matière de recherche d’un vaccin antipaludique, des progrès considérables ont été faits au cours de la dernière décennie. Un vaccin efficace contre cette maladie serait une arme bienvenue dans la lutte contre le paludisme.
Plus de douze prototypes de vaccin sont actuellement à l’étude ; certains en sont à la phase d’essai clinique. L’OMS espère qu’un vaccin efficace pourra être disponible d’ici sept à quinze ans.

Table des matières
Introduction
Première partie : généralités sur le paludisme
I. Définition
II. Historique
III. Epidémiologie
III.1. Les agents pathogènes
III.1.1. Classification
III.1.2. Cycle évolutif
III.1.2.1. Cycle chez l’anophèle
III.1.2.2. Cycle chez l’homme
III.2. Les agents vecteurs
III.3. Mode de transmission du paludisme
III.4. Immunité
III.5. Facteurs favorisants
III.6. Répartition géographique
IV. Les signes cliniques
IV.1. Accès palustres non compliqués
IV.1.1. Accès palustre de primo-invasion
IV.1.2. Accès palustre intermittent
IV.1.3. Paludisme viscéral évolutif
IV.1.4. Fièvre bilieuse hémoglobinurique
IV.2. Accès palustres graves
IV.2.1. Critères de gravité selon l’OMS en 2000
IV.2.2. Neuropaludisme
V. Diagnostic biologique du paludisme
V.1. Diagnostic direct
V.1.1. Examens microscopiques
V.1.1.1. Le prélevement
V.1.1.2. Les examens
V.1.2. Le QBC-test (Quantitative Buffy Coat)
V.1.3. Les tests rapides de detection des antigènes de plasmodium
V.1.3.1. Détection de l’antigène HRP-2
V.1.3.2. Détection de l’antigène Pldh
V.1.4. La PCR (Polymérase Chain Réaction)
V.2. Diagnostic indirect
V.2.1. Arguments biologiques de présomption
V.2.2. Diagnostic sérologique
VI. Traitement
VI.1. Les schizonticides
VI.1.1. Les schizonticides maturels
VI.1.1.1. La quinine
VI.1.1.2. Les dérivés de l’armoise
VI.1.2. Les schizonticides de synthèse
VI.1.2.1. Les amino-4-quinoleines
VI.1.2.2. Les aryl-Amino alcool
VI.1.2.3. Les anti-métaboliques
VI.1.3. Les associations schizonticides
VI.2. Les antibiotiques
VI.3. Les gamétocytocides
VII. Prophylaxie du paludisme
VII.1. La chimioprophylaxie
VII.2. Le traitement préventif intermittent
VII.3. La lutte anti vectorielle
VII.4. La vaccination
Deuxième partie : Travail personnel
Chapitre I : Matériel et méthodes
I. Matériel
I.1. Type d’étude
I.2. Site de l’étude
I.2.1. La ville d’Abidjan
I.2.2. Le CHU de Cocody
I.2.3. L’Institut Pasteur de Cocody
I.3. Population de l’étude
II. Méthodologie
II.1. Méthodes de collecte des données
II.2. Description des techniques de diagnostic
II.2.1. Confection de frottis sanguins et gouttes épaisses
II.2.2. Coloration au Giemsa
II.2.3. Détermination de la parasitémie
III. Analyse des données
Chapitre II : Résultats
I. Résultats quantitatif
I.1. Répartition de la population en fonction des mois
I.2. Répartition en fonction de la saison
I.3. Répartition en fonction des tranches d’âges
I.4. Répartition de la population en fonction du sexe
I.5. Répartition en fonction des signes cliniques
II. Résultats épidémiologiques
II.1. Taux de prévalence des gouttes épaisses positives
II.1.1. Variation de la prévalence selon les mois
II.1.2. Variation de la prévalence selon la saison
II.1.3. Variation de la prévalence selon les tranches d’âge
II.1.4. Variation de la prévalence selon le sexe
II.1.5. Variation selon de la prévalence les signes cliniques
II.2. Répartition des parasitémies moyennes
II.2.1. Répartition des parasitémies moyennes selon les mois
II.2.2. Répartition des Parasitémies moyennes selon la saison
II.2.3. Répartition des Parasitémies moyennes selon les tranches d’âge
II.2.4. Répartition des parasitémies moyennes selon le sexe
II.2.5. Répartition des Parasitémies moyennes selon les signes cliniques
II.3. Répartition des classes de parasitémies
II.3.1. Répartition des classes de parasitémie selon les mois
II.3.2. Répartition des classes de parasitémie selon la saison
II.3.3. Répartition des classes de parasitémies selon les tranches d’âges
II.3.4. Répartition des classes de parasitémie selon le sexe
II.3.5. Répartition des classes de parasitémie selon les signes cliniques
Chapitre III : Discussion
I. Sur le plan quantitatif
II. Sur le plan épidémiologique
Conclusion 
Références bibliographiques 
Annexe

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