Soutenance mémoire
Diagnostic
Le diagnostic de S. pneumoniae est avant tout basé sur ses caractères morphologiques. Ainsi l’aspect diplocoque à Gram positif en flamme de bougie est caractéristique, cela l’est encore plus lorsque la capsule est visible.
Cependant comme dans tout diagnostic étiologique, une identification poussée faisant recours aux caractères morphologiques, culturaux, antigéniques et biochimiques est indispensable. En culture pure, l’identification est basée sur la sensibilité à l’optochine et lalyse par les sels biliaires. La mise en évidence du pneumocoque capsulé est effectuée à l’aide de l’antisérum anti-pneumococcique soit par agglutination directe sur lame, soit par la technique de gonflement des capsules en présence d’anticorps anticapsule [49].
Diagnostic biologique des méningites bactériennes
Le diagnostic d’une méningite bactérienne est urgent et repose exclusivement sur l’examen du LCR obtenu après une ponction lombaire (PL).
Ce diagnostic vise à identifier les germesincriminés afin de confirmer ou infirmer leur caractère pathogène. Le laboratoire teste également la sensibilité des germes aux antibiotiques afin de proposer un traitement approprié.
Prélèvement du LCR
Toutes les techniques ont été décrites dans le manuel des techniques de laboratoire [49]. Ainsi, il est recommandé d’effectuer les prélèvements avant la mise en œuvre d’une antibiothérapie pour éviter une diminution de la vitalité des agents pathogènes. Cependant le traitement du patient ne doit pas être différé dans le but d’attendre le prélèvement. Deux prélèvements de LCR sont effectués, l’un pour la chimie et l’autre pour l’examen cytobactériologique. Si un seul prélèvement est effectué il est réservé au laboratoire de bactériologie.
En pratique le patient est assis en décubitus latéral, le dos bien rond de manière à ce que la tête touche les genoux. Après avoir désinfecté la peau le long d’une ligne joignant les deux crêtes iliaques avec 3 ou 4 badigeonnages d’une solution antiseptique comme l’éthanol 70° ou la Betadine®, le praticien introduit une aiguille à PL entre les apophyses épineuses L4-L5 ou L5-S1. Le LCR qui va s’écouler goutte à goutte ou enjet sera recueilli dans des tubes stériles et propres munis de bouchon à vis.
Un minimum de renseignements cliniques concernant le patient doivent accompagner le prélèvement. Il s’agit en particulier des informations suivantes : âge, contexte clinico-épidémiologique, diagnostic présomptif, antibiothérapie antérieure ou actuelle.
Une fois le LCR prélevé, il est acheminé vers le laboratoire sans délai (moins de 30 mn) en raison de la lyse rapide des polynucléaires (jusqu’à 50% en 2h). Cet acheminement se fait à la température ambiante car le LCR doit être protégé du froid en raison de la fragilitéde certaines bactéries rencontrées notamment les méningocoques.
Lorsque le transport du LCR au laboratoire n’est pas possible le jour même, il sera inoculé aseptiquement à laseringue dans un milieu Trans-Isolate (TI) et maintenu jusqu’au lendemain à 35°C. Le milieu TI est un milieu diphasique qui permet la culture primairedes agents étiologiques des méningites bactériennes à partir des prélèvements du LCR.
Les échantillons réceptionnés au laboratoire font l’objet d’un enregistrement dans un registre où sont notées des informations générales concernant le patient.
Culture et identification
Tous les prélèvements reçus au laboratoire sont systématiquement ensemencés sur gélose chocolat additionnée de polyvitex. C’est un milieu polyvalent enrichi de facteurs de croissance permettant la culture du maximum de bactéries. En pratique, une goutte deLCR est déposée puis étalée à la surface de la gélose à l’aide d’une anse de platine en faisant des stries très serrées. Les boites ensemencées sont incubées à 37°C enatmosphère humide et enrichie en CO2pendant au moins 18h. La culture permet non seulement l’identification mais aussi la confection d’antibiogrammes à partir de souches pures isolées.
L’identification des bactéries isoléesse fait en fonction des caractères morphologiques, culturaux, biochimiques etantigéniques. La culture peut être négative lorsque la méningite est « décapitée » ou encore lorsque le germe n’est pas viable (LCR mal conservé ou prélèvement sous antibiothérapie). Les agents majeurs de méningites donnent des colonies caractéristiques.
Recherche d’antigènes solubles
Il s’agit d’une méthode rapide permettant de poser le diagnostic étiologique de l’infection méningée. La technique utilisée est la réaction d’agglutination avec les particules delatex sensibiliséespar des anticorps spécifiques.
En pratique, le LCR est chauffé aubain Marie bouillant pendant 5min puis centrifugé à 1500 tours par minutependant 5 minutes. Une goutte de surnageant est déposée à l’intérieur d’un cercle prévu à cet effet sur une carte jetable. Puis une goutte de suspensions de particules de latex (préalablement ramenées à température ambiante puis bien homogénéisées) est déposée à l’intérieur des cercles. Le mélange, effectué à l’aide d’une tige stérile est homogénéisé par agitation pendant 2 à 10 minutes.
La lecture se fait sous un bon éclairage et une réaction positive se traduit par l’apparition d’une agglutination au bout de 2 à 10 minutes.
Antibiogramme
Il consiste à déterminer la sensibilité des germes aux antibiotiques. La méthode la plus utilisée est celle de ladiffusion en milieu gélosé :(méthode de Kirby Brauer). Pour cela, une suspensionbactérienne de turbidité égale à 0,5 unités sur l’échelle MacFarland est réalisée dans de l’eau distillée stérile, puis étalée par écouvillonnage à lasurface de la gélose.
L’antibiogramme de H. influenzaeest effectué sur la gélose chocolat additionnée de polyvitex et celui du pneumocoque sur la gélose au sang. La gélose Muller Hinton (MH) ou la gélose au sang sont utilisées pour le méningocoque. L’antibiogramme des entérobactéries est réalisé sur le milieu MH. Le choix des molécules d’antibiotique dépend essentiellement du germe en cause, de sa diffusion à travers la barrière hémo-méningée, de son spectre d’action, de son mode d’action, desa disponibilité et de son coût.
La lecture et l’interprétation de l’antibiogramme se font à partir des diamètres d’inhibition. Les concentrations minimales inhibitrices ou CMI sont déterminées pour certaines souches enutilisant la technique du E-test. [57]
Conformément aux recommandations de laSociété Française de Microbiologie sont considérés comme :
– sensibles (S), les souches pour lesquelles la CMI de l’antibiotique testé est inférieure ou égale à la concentration critique basse (c), ce qui équivaut à un diamètre supérieur ou égal au diamètre critique D ;
– résistantes (R), les souches vis-à-vis desquelles la CMI de l’antibiotique testé est supérieure à la concentration critique haute C, correspondant à un diamètre inférieur au diamètre critique d ;
– de sensibilité intermédiaire (I), les souches vis-à-vis desquelles la CMI de l’antibiotique testé et le diamètre correspondant sont compris entre les deux concentrations critiques et les deux diamètres critiques.
Sensibilité aux antibiotiques des méningites à pneumocoque
Toutes les souches ont été sensibles à la pénicilline G, à l’ampicilline et à la ceftriaxone (Tableau VI).
Les diamètres moyens d’inhibition les plus importants ont été enregistrés avec la pénicilline, l’ampicilline, la ceftriaxone et le chloramphénicol (Tableau VI).
Evolution en fonction du temps
Au cours de la période d’étude, les plus importants taux de létalité ont été observés en octobre et novembre 2006 avec respectivement 50 et 60% (Figure 17). D’importantes mortalités ont également été enregistrées en mai et juillet 2006. Les mois de décembre 2006 et de février 2007 sont ceux qui enregistrent les plus faibles taux de mortalité (moins de 14%)..
Limites et contraintes de notre étude
Nous avons effectué cetteétude d’une part de manière rétrospective à partir des dossiers et registres des services de maladies infectieuses et de bactériologie et d’autre part de manière prospective dans ces mêmes services du CHU-YO.
Les limites et contraintes observées au cours de cette étude sont :
– Absence de certains renseignements voire de dossiers cliniques entiers.
– L’afflux important des malades en période épidémique qui a certainement joué sur la qualité des services rendus aussi bien au service des maladies infectieuses qu’au laboratoire.
– Le délai de transfert des prélèvements de LCR au laboratoire qui n’a pas toujours été respecté. Ceci a certainement pu influencer certains résultats d’examen bactériologique.
– Au laboratoire de bactériologique, le nombre de LCR reçus quotidiennement durant la période d’épidémie était très élevé, engendrant ainsi un débordement néfaste à la qualité des analyses et un épuisement rapide des ressources humaines et matérielles.
– En dehors des heures ouvrables notamment pendant la garde surtout lorsque celle-ci est assurée par un agent qui n’est pas de la section bactériologie, toutes les étapes de l’examen cytobactériologique n’ont pas parfois été respectées.
– L’antibiothérapie dans les services sanitaires périphériques basée sur des arguments cliniques avant hospitalisation a gêné souvent l’étude bactériologique du LCR, décapitant de nombreux casde méningites bactériennes.
– Les prélèvements analysés au laboratoire provenaient de différents services du CHU-YO (Maladies infectieuses, Urgences pédiatriques et Urgences médicales) et parfois de patients externes. Ainsi les cas de LCR positifs ne correspondaient pas forcement aux malades hospitalisés au service des maladies infectieuses.
Aspects épidémiologiques
Les aspects épidémiologiques ont été discutés à la fois sur la base des échantillons de LCR positifs et sur ceux des malades hospitalisés pour méningite au service des maladies infectieuses.
Fréquence des méningitesbactériennes au laboratoire
Au bout d’une année d’étude nous avons enregistré au total 1239 prélèvements de LCR au laboratoire de bactériologie du CHU-YO. Ce nombre est inférieur à la moyenne de 1423 prélèvements par an enregistrés par Sanou I. [57] sur quatre années d’étude dans lemême laboratoire. Cela peut s’expliquer par le fait que l’étude menée par Sanou I. a couvert trois années avec des épidémies de grande ampleur.
Sur l’ensemble des prélèvements analysés moins de 14% ont été effectivement confirmés comme cas de méningites bactériennes. Cette proportion de prélèvements positifs est inférieure à la moyenne de 20% rapportée par Sanou I. [57].
Sur l’ensemble des cas confirmés de méningite, le méningocoque représentait 69,39% des étiologies bactériennes et le pneumocoque 25,17%. Le méningocoque représente doncla première étiologie bactérienne en année épidémique. Des observations similaires ont été rapportées par Bembamba puis Sanou I. [7,57].
Prévalence des méningites bactériennes dans le service des maladies infectieuses
Au total 524 patients ont été hospitalisés durant notre étude au service des maladies infectieuses du CHU-YO dont 262 pour méningite soit une prévalence de 50%. Ce chiffre est inférieur aux 69,2% enregistrés par Bembamba [7] dans le même service en 2002. L’étude de Bembamba a couvert une épidémie de plus grande ampleur expliquant la différence entre nos résultats.
Sur les 262 cas de malades hospitalisés pour suspicion de méningite, 91 ont été confirmés par l’analyse bactériologique au laboratoire soit un taux de confirmation de 34,73%. Cette proportion est de loin supérieure aux 16,29% rapportés par Sanou A. à Bobo Dioulasso [56] qui a mené son étude durant une période non épidémique contrairement à la nôtre.
Répartition des cas deméningite dans le temps
La distribution mensuelle des cas montre des pics entre janvier et avril aussi bien pour les échantillons reçus au laboratoire que pour les patients hospitalisés au service des maladies infectieuses. Des résultats similaires ont également été notés dans d’autres pays où la méningite sévit de façon endémoépidémique notamment au Sénégal, au Mali et au Niger [14, 33, 54, 60, 61].
Répartition des cas de méningite en fonction de l’âge
Les résultats obtenus aussi bien sur la base des échantillons de LCR analysés que sur les malades hospitalisés au service des MI montre une proportion de 45 à 57% dans les tranchesd’âges de 15 à 49 ans. Des proportions d’environ 68% ont été enregistrées dansles mêmes tranchesd’âge au Sénégal [60].
En fonction de l’étiologie bactérienne, les méningococcies s’observaient plus dans les tranches d’âges de 5 à 29 ans avec plus de 57% des cas et les pneumococcies chez les enfants de moins de 5 ans et chez les sujets de 30 à 49 ans avec respectivement 35,13 et 48,65%.
Contrairement à nos observations, la méningite à méningocoque dans d’autres études, touchait plus les sujets de moins de 20 ans avec 81% des cas [34] et ceux de moins de 15 ans avec 65% des cas [57].
Dans les méningites à pneumocoque, nos résultats confirment ceux d’autres études qui observaient une forte prévalence de cette bactérie chez les jeunes et les personnes âgés[12, 22, 24, 29, 56, 60, 62, 64]. Ceci peut s’expliquer par le fait queces groupes de personnes sont plus fragiles aux infections à pneumocoque.
Répartition des cas de méningite en fonction du sexe
La distribution des cas de méningites par sexe montre une prédominance du sexe masculin : plus de 59% de caspour les échantillons du laboratoire et plus de 64% chez les patients hospitalisés en MI. La prédominance des sujets de sexe masculin a été signalée par la plupartdes auteurs [6, 7, 27, 33, 44, 56, 57, 60].
Cette prédominance apparaît aussi quelque soit l’étiologie bactérienne.
Ainsi, nous avons enregistré 63% de sujets de sexe masculin en cas d’infection à méningocoque. Cette observation a été faitepar plusieurs auteurs sur divers sérogroupes de N. meningitidis[6, 7, 27,58].
En cas d’infection à pneumocoque, une proportion de 56,76% des sujets de sexe masculin a été notée. Cette prédominance du sexe masculin va dans le même sens que les résultats d’autres études.
Aspects bactériologiques
Examen macroscopiques du LCR
L’examen macroscopique du LCR a mis en évidence plus 67% de LCR troubles ou purulents dans notre série. Nos résultats sont supérieurs à ceux de Sanou A. [56] qui a enregistré moins de 20% de LCR troubles à Bobo Dioulasso. Des proportions de 90 à 97% de LCR troubles ou purulents ont été observées par Seydi et coll. à Dakar [61] et Hien [27] à Ouagadougou.
En considérant tous les cas confirmés de méningite, il apparaît que plus de 95% de notre échantillon présentait un LCR anormal. Ainsi, certains patients peuvent présenter un LCR clair et être infectés. Cela peut s’expliquer par un diagnostic précoce, le maladeayant été référé dès les premiers signes avant l’envahissement du LCR par les bactéries [57].
En tenant compte des différentes étiologies bactériennes, les méningites à N. meningitidis présentaient plus de 77% de LCR purulents ou troubles. Ce chiffre est inférieur à celui d’environ 90% rapporté par Sanou [57]. Plus de 56% de LCR troubles ou purulents étaient observés dans les cas de méningite à S. pneumoniemarquant une nette différence avec les 80% observés précédemment dans le même laboratoire [41, 57].
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Table des matières
2. EPIDEMIOLOGIE DES MENINGITES BACTERIENNES
3. CLINIQUE DES MENINGITES BACTERIENNES
4. PRINCIPALES BACTERIES RESPONSABLES DE MENINGITES
4.1. NEISSERIA MENINGITIDIS
4.1.1. Historique
4.1.2. Pathogénie
4.1.3. Morphologie
4.1.4. Caractère culturaux
4.1.5. Caractères biochimiques
4.1.6. Caractères antigéniques
4.1.7. Diagnostic
4.2. HAEMOPHILUS INFLUENZAE
4.2.1. Historique
4.2.2. Pathogénie
4.2.3. Morphologie
4.2.4. Caractères culturaux
4.2.5. Caractères biochimiques
4.2.6. Caractères antigéniques
4.2.7. Diagnostic
4.3. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
4.3.1. Historique
4.3.2. Pathogénie
4.3.3. Morphologie
4.3.4. Caractères culturaux
4.3.5. Caractères biochimiques
4.3.6. Caractères antigéniques
4.3.7. Diagnostic
5. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES MENINGITES BACTERIENNES23
5.1. PRELEVEMENT DU LCR
5.2. ANALYSE DU LCR
5.2.1. Examen cytobactériologique duLCR
5.2.1.1. Examen macroscopique
5.2.1.2. Examen microscopique
5.2.1.3. Culture et identification
5.2.1.4. Recherche d’antigènes solubles
5.2.1.5. Antibiogramme
5.2.2. Examen Biochimique du LCR
6. BASE DU TRAITEMENT DES MENINGITES BACTERIENNES
6.1. TRAITEMENT CURATIF
6.2. TRAITEMENT PREVENTIF
6.2.1. La vaccination
6.2.2. La chimio-prophylaxie
1. CADRE D’ETUDE
1.1. LE BURKINA FASO
1.2. LE CHU YALGADO OUÉDRAOGO DE OUAGADOUGOU
1.3. LE LABORATOIRE DE BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE
2. METHODE D’ETUDE
2.1. TYPE ET PERIODE D’ETUDE
2.2. CRITERE D’INCLUSION
2.3. RECUEIL DES DONNEES
2.4. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
2.5. TRAITEMENT DES DONNEES
1. ETUDE DESCRIPTIVE
1.1. DESCRIPTION GENERALE DES CAS DE MENINGITES ENREGISTRES AU LABORATOIRE
1.2. REPARTITION DE L’INFECTION MENINGEE DANS LE TEMPS
1.3. REPARTITION DE L’INFECTION MENINGEE SELON LA CARACTERISTIQUE DE LA POPULATION
1.3.1. Distribution des casconfirmés de méningite en fonction de l’âge
1.3.2. Distribution des casconfirmés de méningite en fonction du sexe
1.4. ASPECTS MACROSCOPIQUES DU LCRDES CAS CONFIRMES DE MENINGITE
1.5. ASPECTS MICROSCOPIQUES DU LCRDES CAS CONFIRMES DE MENINGITE
1.6. RECHERCHE D’ANTIGENES SOLUBLES ET CULTURE
2. REPARTITION DES ETIOLOGIES BACTERIENNES
2.1. MENINGITE A MENINGOCOQUE
2.1.1. Répartition des cas de méningiteà méningocoque selon les âges
2.1.2. Répartition des cas de méningocoque selon les sexes
2.1.3. Aspect du LCR des cas de méningite à méningocoque
2.1.4. Leucorrachie des cas deméningite à méningocoque
2.1.5. Sensibilité aux antibiotiques des souches de méningocoque
2.2. MENINGITE A PNEUMOCOQUE
2.2.1. Répartition des cas de méningiteà pneumocoque selon les âges
2.2.2. Répartition des cas de méningiteà pneumocoque selon les sexes
2.2.3. Aspect du LCR des cas de méningite à pneumocoque
2.2.4. Leucorrachie des cas de méningite à pneumocoque
2.2.5. Sensibilité aux antibiotiques des méningites à pneumocoque
3. ASPECT CLINIQUES ET EVOLUTIFS DES MENINGITES BACTERIENNES
3.1. POPULATION ETUDIEE
3.1.1. Répartition des patients hospitalisés en fonction du temps
3.1.2. Population de malades hospitalisés en fonction de l’âge et du sexe
3.2. ASPECTS CLINIQUES
3.2.1. Délai d’hospitalisation
3.2.2. Durée de séjour à l’hôpital
3.2.3. Signes cliniques des malades hospitalisés
3.3. ASPECTS EVOLUTIFS
3.3.1. Evolution globale
3.3.2. Evolution en fonction du temps
3.3.3. Evolution en fonction de l’âge
3.3.4. Evolution en fonction du sexe
3.3.5. Evolution de la maladie en fonction du délai d’hospitalisation
3.3.6. Evolution de la maladie en fonction du temps passé à l’hôpital
3.3.7. Evolution de lamaladie en fonction du germe en cause
3.3.8. Evolution de la maladie en fonction des signescliniques de gravité
3.3.9. Evolution en fonction des antibiotiques utilisés pour le traitement
1. LIMITES ET CONTRAINTES DE NOTRE ETUDE
2. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
2.1. FREQUENCE DES MENINGITES BACTERIENNES AU LABORATOIRE
2.2. PREVALENCE DES MENINGITES BACTERIENNES DANS LE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES
2.3. REPARTITION DES CAS DE MENINGITE DANS LE TEMPS
2.4. REPARTITION DES CAS DE MENINGITE EN FONCTION DE L’AGE
2.5. Répartition des cas de méningite en fonction du sexe
3. ASPECTS BACTERIOLOGIQUES
3.1. EXAMEN MACROSCOPIQUES DU LCR
3.2. ASPECTS MICROSCOPIQUES DU LCR
3.3. RECHERCHE D’ANTIGENES SOLUBLES ET CULTURE
4. SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES
5. ASPECTS CLINIQUES ET EVOLUTIFS
5.1. SIGNES CLINIQUES
5.2. DONNEES EVOLUTIVES
5.2.1. Létalitéglobale
5.2.2. Létalité en fonction du sexe et del’âge
5.2.3. Létalité en fonction du délai d’hospitalisation et du temps passé a l’hôpital
5.2.4. Létalité en fonction des germes encause
5.2.5. Létalité en fonction des signes cliniques de gravité
5.2.6. Létalité en fonction du traitement instauré
Conclusion
