DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE PALUDISME

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Plasmodium malariae

• Hématie parasitée : elle est rétractée normochrome.
• Trophozoïte : Cytoplasme en forme d’anneau bleu soutenu épais, avec quelques grains de pigment jaune noirâtre (pigment malarique) qui apparait précocement. Il occupe ¼ à ½ du volume de l’hématie. Lorsqu’il devient plus âgé, il est disposé en bande (équatoriale ou écharpe). Le schizonte renferme 8 à 10 mérozoïtes; chacun est une grosse tache rouge entourée d’un peu de cytoplasme. Le pigment épais est au centre.
• Gamétocytes sont ovales ou arrondies, de grande taille de couleur bleu foncé (femelle) et bleu clair (mâle). Le noyau est collé contre le bord sous forme de tache. Présence d’un pigment malarique dans le cytoplasme

Plasmodium ovale

• hématies parasitées ovalisées, avec une extrémité frangée avec présence de granulations de Schüffner
• Trophozoïte jeune : Cytoplasme assez régulier, bleu. Noyau en une seule tache avec le pigment malarique sous forme de gros grains dispersés. Plus âgé, le trophozoïte est un peu amiboïde.
• Le schizonte est formé de 8 à 12 mérozoïtes.
• gamétocyte arrondit n’occupant pas la totalité de l’hématie avec des grains de pigment disséminés.

Plasmodium vivax :

• Hématie parasitée très augmenté de volume. Présence de fines granulations de Schüffner
• Le trophozoïte occupe le 1/3 de l’hématie et présente des corps amoeboïdes (aspect de pseudopodes) et des pigments lorsqu’il devient plus âgé. Le cytoplasme est étiré en tous sens, déformé, très polymorphe.
• Le schizonte occupe la totalité du volume de l’hématie et est formé de 12 à 18 mérozoïtes. Le pigment est en petit grains au centre
• Le gamétocyte est arrondi ou ovalaire et occupe la quasi-totalité de l’hématie. Le noyau est excentré et le pigment abondant.

Plasmodium knowlesi

Anciennement rencontré chez les animaux en particulier le singe, cette espèce a été récemment décrite chez l’homme. Il est proche génétiquement de P. vivax et morphologiquement de P. malariae. Il se présente sous la forme d’un protozoaire très petit (1 à 2 µm selon les formes) ; la coloration au MayGrünwald-Giemsa montre qu’il est constitué d’un cytoplasme bleu pâle entourant une vésicule nutritive de teinte claire, et contenant un noyau rouge et du pigment brun-doré ou noir (hémozoïne).

Cycle biologique (19, 17, 22, 6, 26)

Le cycle évolutif du Plasmodium se déroule en deux phases
Une phase asexuée ou schizogonique chez l’Homme ; Une phase sexuée ou sporogonique chez le moustique.

Phase asexuée : chez l’Homme

 Phase pré-érythrocytaire
Lors de son repas sanguin, l’anophèle femelle injecte à l’homme des sporozoïtes contenus dans ses glandes salivaires. Ces sporozoïtes sont des éléments fusiformes, allongés et mobiles. Ils vont circuler dans le sang et arriver environ 1h plus tard dans le foie afin d’y poursuivre leur développement.
Apres pénétration dans le l’hépatocyte, le sporozoïte s’arrondit et donne un trophozoïte .Le trophozoïte va accroitre son noyau pour donner le trophozoïte âgé. Le trophozoïte âgé se transforme en schizonte ou « corps bleu » qui subit une division de son noyau en plusieurs petits noyaux .Ce dernier, rempli de ses multiples noyaux, bourre la cellule hépatique qui éclate et libère des mérozoïtes. La durée entre la pénétration du sporozoïte dans l’hépatocyte et l’éclatement de la cellule infectée est d’environ 3 semaines.
Certaines espèces comme Plasmodium ovale et Plasmodium vivax peuvent avoir un développement ralenti au niveau du premier cycle. Ils restent bloqués à l’état d’hypnose : on les appelle hypnozoïtes. Ils ne reprennent leur développement que tardivement et favorisent l’éclatement de l’hépatocyte. Ces espèces sont responsables de rechutes tardives.
 Phase érythrocytaire:
Certains mérozoïtes issus de l’éclatement de la cellule hépatique peuvent être phagocytés par les macrophages, mais la plupart infecte de nouvelles hématies et s’y multiplient. Ils se transforment en trophozoïte jeunes puis se développement pour donner des trophozoïte âges qui vont subir une phase de développement nucléaire et de division pour donner des schizontes ou « corps en rosace » multi nucléés qui se charge en pigment malarique ou hémozoïne. Ces nouvelles hématies bourrées de cellules parasitaires vont éclater pour libérer des mérozoïtes ainsi que des pigments. Ce cycle allant de la pénétration du sporozoïte à l’intérieur du globule rouge, à l’éclatement de celui-ci, dure 48 heures pour Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax et Plasmodium ovale ; et 72 heures pour Plasmodium malariae. Cette phase d’éclatement est à l’origine de l’accès fébrile survenant au cours de l’infection. La fièvre est de type tierce, elle se répète tous les trois jours pour Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax et Plasmodium ovale ; elle est de type quarte pour Plasmodium malariae. Certains mérozoïtes parasitent à nouveau d’autres globules rouges réalisant ainsi d’autres cycles de développement ; d’autres mérozoïtes se dotent d’un potentiel sexué et se transforment en gamétocytes mâles ou femelles. Ces gamétocytes survivent 20 jours dans le sang puis disparaissent ; leur développement est bloqué chez l’homme et ne peut se poursuivre que chez l’anophèle.

Phase sexuée : Le cycle chez l’anophèle

En prenant son repas de sang sur le sujet infesté, l’anophèle femelle absorbe aussi bien des hématies saines que des hématies parasitées par les différents stades de développement du plasmodium.
Les trophozoïtes et les schizontes sont digérés, seuls les gamétocytes vont poursuivre leur développement chez le moustique.
Le gamétocyte femelle se transforme en gamète femelle ou macrogaméte qui est immobile et le gamétocyte male se subdivise en huit microgamètes .Ils subissent une exflagellation et se détachent de la cellule mère. Les microgamètes, mobiles, migrent à la rencontre du macrogaméte qui sera fécondé par 1 seul microgamète pour former un œuf mobile appelé ookinète. Celui ci s’enfonce dans la paroi de l’estomac du moustique et évolue entre les cellules épithéliales pour donner un oocyste.
Le noyau de cet oocyste subit des divisions et on aboutit à la formation d’éléments fusiformes appelés sporozoïtes .Ceux ci se dirigent vers les glandes salivaires ou leur maturation s’achève.
Ainsi, l’anophèle devient infectant 12 à 18 jours après la prise du repas sanguin.
La durée de ce cycle varie de 10 à 40 jours en fonction de la temperature extérieure et de l’espèce plasmodiale.

MODE DE CONTAMINATION(5)

CONTAMINATION PAR L’ANOPHELE FEMELLE

Elle se fait par la pique du vecteur qui, à l’occasion d’un repas de sang chez l’homme, lui inocule en même temps que sa salive des sporozoïtes ; formes plasmodiales infestantes

AUTRES MODES DE CONTAMINATION

Moins fréquents, ils sont responsable du :
– Paludisme post-transfusionnel qui résulte de la transfusion de sang contenant des plasmodies .On parle « paludisme de seringue ».Ici il n y a pas de rechute ni de recrudescence
– Paludisme congénital transmis par la mère à l’enfant à travers le placenta, surtout lorsque la mère n’a pas d’immunité

FACTEURS FAVORISANTS LA TRANSMITION(11)

La température
Suivant l’espèce plasmodiale le cycle sporogonique nécessite une température minimale de 15°C (P.vivax, P.malariae) ou de 20-25°C(P.falciparum). La température optimale est voisine de 27°C Présence d’eau stagnante
En alimentant les gites larvaires, les eaux de pluies assurent une multiplication des vecteurs Ainsi la saison pluvieuse est souvent marquée par des épisodes épidémiques de paludisme. Les bassins de rétention d’eau et mares temporaires sont aussi favorables au développement des moustiques
Facteurs socio-économiques
Les conditions socio-économiques défavorables liées à la pauvreté (promiscuité, malnutrition, assainissement défectueux etc.) affaiblissent le système immunitaire de l’homme et favorisent la transmission du paludisme dans la communauté

PALUDISME ET IMMUNITE (4, 5, 18)

Il n’existe pas d’immunité naturelle. Tous les hommes sont réceptifs quel que soit l’âge, le sexe et la race. Mais il existe certains facteurs génétiques conférant une immunité à l’être humain, ce sont les drépanocytaires, les déficitaires en G6PD et les thalassémiques. Certains sujets sont réfractaires au Plasmodium vivax ce sont : les sujets DUFFY négatifs. Cependant des études récentes ont montré la présence d’anticorps dirigés contre les antigène de P.vivax chez des sujets DUFFY négatifs au Sénégal (Niang et al) et au Mali (Niangaly et al)
La prémunition est une immunité acquise suite à des infections répétées des personnes vivant dans les zones endémiques. Ces infections répétées vont entrainerla production d’anticorps protecteurs qui sont spécifiques aux antigènes parasitaires.

PHYSIOPATHOLOGIE (1)

L’infection palustre entraine différents symptômes cliniques en fonction de l’espèce plasmodiale et de l’état immunitaire de l’hôte. La physiopathologie est expliquée en partie par le cycle érythrocytaire au moment de l’éclatement synchrone des rosaces
La rupture des rosaces va libérer des antigènes et des endotoxines parasitaires qui vont induire la reproduction de cytokines par les cellules de l’homme
Ces cytokines, en particulier le TNF, jouent un rôle primordial dans les divers symptômes du paludisme
Les parasites produisent une substance pyrogène (l’hémozoïne) qui est libérée lors de l’éclatement des hématies infectées et est responsable de l’accès fébrile. L’intensité de la fièvre dépend du taux d’hémozoïne libéré qui lui-même dépend du nombre d’hématies parasitées (parasitémie).
-L’hypoglycémie : Elle résulte de la consommation du glucose par le parasite
-L’anémie : elle résulte d’abord de la lyse des hématies parasitées, ensuite de la destruction de globules rouges sains
– La splénomégalie : elle témoigne de l’hyperactivité de la rate qui intervient par ses monocytes- macrophages (phagocytose d’hématies parasitées).

CLINIQUE (7, 12, 14, 37)

Les manifestations cliniques du paludisme sont diverses dans leur expression et leur gravité. Elles dépendent de l’espèce parasitaire responsable et de la réceptivité ou degré d’immunité de l’individu.

Formes simples

La primo invasion

Elle apparaît chez les sujets neufs ; en zone d’endémie il s’agit des enfants âgées de moins de cinq ans ; et tout individu qui n’a jamais été en contact avec les plasmodiums.
La phase d’incubation :
Elle est de 7 à 30 jours et est cliniquement muette. Pour P. falciparum, cette phase est plus courte.
La phase d’invasion :
Elle se manifeste par une fièvre progressive qui devient continue (39 à 40°c) ou rémittente avec plusieurs pics dans la journée. Cette fièvre est associée à un malaise général, myalgies, douleurs abdominales, troubles digestifs à type de nausées, vomissement, diarrhées, anorexie. A ce stade un herpès labial est souvent noté, les urines deviennent jaunâtres. On note une hépatomégalie, mais la rate n’est pas encore palpable
La phase d’état :
On note une persistance des signes de la phase d’invasion. Le malade devient asthénique, amaigri et fragilisé pendant plusieurs mois. Dans le cas contraire, l’évolution se fait vers les accès intermittents palustre ou vers les formes graves

L’accès intermittent palustre

Elle correspond à un accès de reviviscence schizogonique. Cet accès débute brutalement en fin de journée ou la nuit et dure plusieurs heures. Il est précédé parfois de prodromes, toujours identiques chez le même malade avec malaise, céphalées, nausées, anorexie. Elle se déroule en trois phases successives avec un rythme particulier :
-Le stade de frisson : le malade se plaint d’une sensation de froid intense accompagnée de frissons généralisés. La température s’élève à 39°c, la rate s’hypertrophie et la pression artérielle baisse. Ce stade dure 1 à 2 heures.
– Le stade d’hyperthermie: les frissons cessent, les vomissements diminuent. La peau est sèche et brûlante, la température peut atteindre 40 à 41°C, la rate diminue de volume. Ce stade dure 3 à 4 heures.

PREVENTION

Chimio prévention (Chimioprophylaxie):(29)

Chimioprophylaxie des expatriés et des voyageurs :
La prophylaxie médicamenteuse est indispensable pour les zones à P. falciparum. Elle n’est pas efficace à 100 %. Elle doit être prise pendant tout le séjour et après le retour pendant une durée variant avec l’antipaludique. Les différents médicaments utilisés sont : l’atovaquone-proguanil (Malarone®), la méfloquine (Lariam®) ou la doxycycline.
La durée de la chimioprophylaxie a été modifiée : jusqu’ici limitée aux trois premiers mois de séjour, elle a été prolongée à six mois.
Une nouvelle stratégie de prévention du paludisme :
Le Traitement Préventif Intermittent (TPI) consiste à l’administration de médicaments à des doses thérapeutiques à une population à risques (femmes enceintes, enfants), indépendamment du fait que la personne soit infectée ou non, à plus d’une occasion, dans l’objectif de prévenir la morbidité ou la mortalité.
Lorsque le TPI est administré aux femmes enceintes, on l’appelle traitement préventif intermittent de la grossesse (TPIP).
La chimioprophylaxie est recommandée par l’OMS pendant la grossesse dans les zones d’endémie palustre. La SP est utilisée lors des visites prénatales (femmes enceintes ayant plus de 16 semaines d’aménorrhée). Deux doses de TPI séparées d’au moins un mois, 3ème dose si femme enceinte séropositive. Trois comprimés de SP en prise unique.
Depuis 2012, l’OMS a recommandé une intervention supplémentaire pour lutter contre le paludisme à Plasmodium falciparum : la Chimioprévention du Paludisme Saisonnier (CPS). Elle s’est avérée efficace, peu coûteuse, sûre et réalisable pour la prévention du paludisme chez les enfants de moins de cinq ans en zones de forte transmission saisonnière du paludisme. La chimioprévention du paludisme saisonnier est définie comme «l’administration intermittente d’un traitement complet par un médicament antipaludique pendant la saison de haute transmission pour prévenir le paludisme. L’objectif de la CPS étant de maintenir des concentrations thérapeutiques du médicament antipaludique dans le sang pendant la période où le risque de contracter le paludisme est plus élevé.
La recommandation de l’OMS s’est principalement fondée sur les résultats de 7 études conduites dans des zones de forte transmission saisonnière du paludisme dont deux au Sénégal. Sur la base ces résultats publiés, il a été démontré que l’administration mensuelle d’AQ+SP, couvrant une période n’excédant pas quatre mois pendant la saison de transmission chez les enfants de moins de 5 ans permet de :
• Prévenir environ 75% de tous les accès palustres ;
• Prévenir environ 75% des accès palustres sévères ;
• Diminuer la mortalité de l’enfant d’environ 1 pour 1000 ;
• Diminuer l’incidence de l’anémie de gravité modérée. Cette administration d’AMODIAQUINE+SP n’entraine pas :
• une recrudescence du paludisme clinique au cours de la saison suivante de transmission ;
• d’événements indésirables graves.
La CPS est recommandée dans les zones de forte transmission saisonnière dans toute la sous-région du Sahel. Un cycle de traitement complet par de la sulfadoxine – pyriméthamine (SP) et de l’amodiaquine (AQ) doit être administré à des enfants âgés de 6 à 120 mois à intervalles d’un mois, à partir du début de la saison de transmission, jusqu’à un maximum de quatre cycles pendant la saison de haute transmission du paludisme (à condition que les deux médicaments conservent une efficacité antipaludique suffisante. Au Sénégal la CPS a été adoptée dans quatre districts au Sud du Sénégal avant d’être étendues dans les districts de Kaolack et Diourbel.

Lutte Anti Vectorielle (LAV)(35)

Les interventions de lutte anti vectorielle, en particulier les MII, ont été mises en priorité à la disposition des populations dans les zones de forte transmission.
Les données des enquêtes montrent une amélioration de la distribution et de l’utilisation des MII dans ces zones. Toutefois, l’atteinte de la couverture maximale des populations défavorisées est toujours un défi ; Cependant des taux de couverture satisfaisant chez ces populations démontrent le succès des campagnes de distribution de masse visant à assurer l’accès aux mesures de prévention du paludisme chez les plus démunis.

Vaccins contre le paludisme(27)

Il n’existe pas encore de vaccin contre le paludisme cependant plusieurs essais cliniques sont en cours
Le candidat vaccin RTS, S/AS01 (RTS, S) est le premier, et jusqu’ici le seul, essai de vaccin conférant une protection partielle du jeune enfant. Il est actif contre P. falciparum. Son utilisation lors d’essais cliniques à grande échelle chez des enfants avec l’administration de 4 doses a permis d’éviter environ 4 cas sur 10 sur une période de 4 ans.
En raison de l’intérêt potentiel du vaccin du point de vue de la santé publique, les principaux organes consultatifs de l’OMS chargés de la lutte contre le paludisme et de la vaccination ont ensemble recommandé son introduction progressive dans des zones déterminées en Afrique subsaharienne. Il est introduit en 2019 dans trois pays en phase pilote : le Ghana, le Kenya et le Malawi.
Le programme pilote cherchera à régler plusieurs problèmes concernant l’utilisation du vaccin sur le terrain. Il sera déterminant pour trouver le meilleur moyen d’administrer les quatre doses nécessaires du vaccin, comprendre le rôle qu’il pourrait jouer en vue de réduire la mortalité de l’enfant et vérifier son innocuité dans le contexte d’une utilisation systématique.
Le programme coordonné par l’OMS regroupe le Ministère de la santé des trois pays concernés ainsi qu’un éventail de partenaires nationaux et internationaux, dont PATH, une organisation à but non lucratif, et le fabricant GSK qui a mis au point le vaccin.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE PALUDISME
I.DEFINITION
II. HISTORIQUE
III.EPIDEMIOLOGIE
1. AGENT PATHOGENE
1.1. Classification
1.2. Morphologie
a.Plasmodium falciparum
b. Plasmodium malariae
c. Plasmodium ovale
d. Plasmodium vivax
e. Plasmodium knowlesi
1.3. Cycle biologique
1.3.1. Phase asexuée : chez l’Homme
1.3.2. Phase sexuée : Le cycle chez l’anophèle
1.4. MODE DE CONTAMINATION
1.4.1. Contamination par l’anophele femelle
1.4.2 .Autres modes de contamination
1.5. Facteurs favorisants la transmition
1.6. Paludisme et immunite
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
V.CLINIQUE
1. Formes simples
a-La primo invasion
b-L’accès intermittent palustre
2. Les formes graves
a. L’accès pernicieux ou neuropaludisme
b. La fièvre bilieuse hémoglobinique
C. Le paludisme viscéral évolutif (PVE)
3. Les autres formes cliniques
a- Paludisme de l’enfant
b- Paludisme chez la femme enceinte
VI. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE PALUDISME
1. Diagnostic Parasitologique (ou diagnostic direct)
1.1 Goutte épaisse
1.2- Frottis sanguin
1.3. Technique QBC (Quantitative Buffy Coat)
2. Le Diagnostic séro-immunologique
3. Diagnostic moléculaire (PCR)
VII. TRAITEMENTS
1. Accès palustre simple
2. Paludisme grave
VIII. PREVENTION
1. Chimio prévention (Chimioprophylaxie)
2. Lutte Anti Vectorielle (LAV)
3. Vaccins contre le paludisme
DEUXIEME PARTIE : TRAVAILPERSONNEL
I.CADRE BIOGEOGRAPHIQUE DU DEPARTEMENT DE PIKINE
1. Présentation de la ville de Pikine
1.1.Historiques
1.2-Cadre de vie
1.3- Contexte d’étude :
II. Déroulement de l’étude
1. Présentation du Centre hospitalier National de Pikine
2.Présentation du Laboratoire d’analyse médical
3. Population d’étude
4-Méthodes de diagnostic du paludisme au laboratoire /CHNP
4.1-Réception des GE des patients hospitalisés
4.2-Prélèvement au sein du laboratoire
4.3. Diagnostic biologique
5-Méthode de collecte et de traitement des données
III.RESULTATS
1-Demande de GE en fonction des années
2. Répartition de la population selon le sexe
3.Répartition de la population d’étude en fonction de l’âge
4. Répartition des cas de paludisme au cours du temps
5. Répartition des patients selon le statut
6. Répartition des GE positives en fonction de l’âge
7-Répartition des GE positives en fonction des mois et des années
8. Répartition des densités parasitaires en fonction des années
IV. Discussion
Conclusion
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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