Soutenance mémoire
Le volvulus du côlon pelvien ou sigmoïde est une urgence médico-chirurgicale qui représente une cause commune d’occlusion colique, appartenant au sous-groupe des occlusions de type mécanique (15,5). Pathologie rare en occident où elle prédomine chez le sujet du troisième âge, elle est la principale cause d’occlusion colique dans un contexte aigue dans les pays en développement ciblant une population plus jeune (15,22). Dans sa forme la plus fréquemment décrite, le volvulus du côlon sigmoïde correspond à la torsion selon un degré de rotation variable, de la boucle sigmoïdienne autour de l’axe de son méso (12,15,22). En dehors de la forme mésenterico-axialle, le volvulus du sigmoïde peut se faire selon un axe organo-axial. Cette dernière, moins fréquente correspond à une torsion de l’anse sur elle-même. Cette forme a été récemment mise en évidence dans la littérature du fait de l’apport diagnostic des scanners multidétecteurs (17,22). Le régime alimentaire, les variantes anatomiques (mégadolicho-sigmoïde, insertion courte du méso) et la constipation chronique semblent jouer un rôle dans l’apparition de cette pathologie quelle que soit la forme (5,15,22).
Le diagnostic repose sur les résultats de l’examen clinique et les examens radiologiques. Le pronostic quant à lui peut être grave notamment si la prise en charge est inadéquate (17,20). L’attitude thérapeutique à adopter en urgence est controversée faisant appel à des techniques diverses et variées, qui ont évolué au cours des dernières années (5,15). La détorsion instrumentale en urgence, si elle est disponible, prend une place de plus en plus importante pour permettre une chirurgie à froid à distance de l’épisode aigue. Elle peut se faire par sonde endoscopique si disponible ou par sonde de Faucher (10,14,30). Cette approche thérapeutique plus récente, nécessite pour son efficacité, une sélection minutieuse des cas par le biais de scanner multi-détecteurs, sur la base des critères spécifiques et précis orientant vers ce traitement conservateur (7,23). Elle est préconisée au détriment de l’abord chirurgical d’emblée qui, quant à elle est requise pour des cas présentant d’emblée des signes scannographiques de gravité ou des éléments prédictifs d’un taux d’échec accru à la détorsion instrumentale (8–10).
MATERIEL ET METHODES
Cadre de l’étude
L’étude s’est déroulée dans les Services de Radiologie et de Chirurgie Générale et Viscérale de l’Hôpital Aristide Le Dantec de Dakar. Le service de radiologie est un centre d’Imagerie diagnostique et interventionnelle doté de plusieurs ressources humaines et matérielles. Le service est dirigé par un chef de service, Professeur titulaire de la chaire, on y retrouve aussi des assistants, des Internes et médecins en cours de spécialisation de radiologie, des médecins stagiaires, des techniciens en imagerie médicale et des secrétaires.
Comme ressources matérielles, le service dispose de :
• Un scanner 64 barrettes de marque SIEMENS ;
• Un système PACS (Picture Archiving and Communication System) et d’un RIS (Radiology Information System).
• Une table de radiographie os-poumons sans fluoroscopie de marque SIEMENS ;
• Une table de radiographie télécommandée avec fluoroscopie de marque BACCARP APELEM ;
• 06 développeuses de films numériques ;
• 03 négatoscopes de grandes dimensions ;
• 02 sénographes de marque SERENY BYM et SOFIA ;
• 03 appareils d’échographie de marques MIDRAY, HITACHI et SUPERSONIC série AIXPLORER.
Type et période d’étude
Nous avons effectué une étude transversale descriptive colligée dans les services de chirurgie viscérale et d’Imagerie Médicale de l’Hôpital Aristide Le Dantec de Dakar allant de Janvier 2017 à Janvier 2020 soit une période de 3 ans.
Critères d’inclusion
Nous avons inclus les patients de plus de 18 ans admis au service des urgences chirurgicales dans un tableau d’occlusion intestinale en rapport avec un volvulus du sigmoïde chez qui un scanner abdominal en urgence a été réalisé. Ces patients disposant d’un dossier complet.
Limite de l’étude
La faiblesse des cas recrutés ( liée à sa prévalence) au cours de cette étude ne nous ont pas permis de procéder à une études analytique qui aurait été idéal pour tirer des conclusions reproductibles.
Les paramètres étudiés
Radiographie de l’abdomen sans préparation
L’ASP nous a permis de rechercher une clarté gazeuse réalisant un aspect en «grain de café » avec «double jambage » pelvi-abdominal, semblable à deux cheminées accolées allant des coupoles diaphragmatiques au pelvis, séparées par une opacité linéaire médiane (trait de refend) correspondant à l’accolement des deux jambages du sigmoïde. Elle nous a également permis de rechercher deux niveaux liquides au pied de l’anse.
Également à l’ASP, une clarté gazeuse en « U » renversé ou en arceau sans croisement des deux jambages au niveau pelvien pouvant être associé à des niveaux hydro-aériques coliques non spécifiques.
La TDM abdomino-pelvienne
Nous avons recherché au scanner les signes suivants:
• Le topogramme de face met en évidence une image ‘’en grain de café’’ ou « U » renversé.
• Les coupes natives, nous avons la visibilité du site de torsion nous permettant d’apprécier le degré de rotation (180° ou 360° ou plus) ou nombre de tours de spire du volvulus de même que son orientation. Ce site de torsion est mis en exergue surtout après injection de produit de contraste (PDC) sous forme de Whirl Sign ou signe du tourbillon. Les images dynamiques notamment le ciné view peuvent présenter un intérêt pour sa description. Le diamètre maximal de l’anse volvulée est évalué sur les coupes natives mais également sur les images reconstruites.
• Les images en reconstructions coronales et sagittales, mettent en évidence la distension colique en amont du site de torsion ci-dessus décrit. Elle peut présenter deux aspects distincts.
o Elle peut traverser l’abdomen, se terminant au niveau pelvien par un croisement des deux jambages donnant l’aspect de « double bec ».
o Parfois il n’existe au niveau pelvien ni de convergence encore moins de croisement en amont du côlon dilaté, s’abouchant en seul bec . Les images en reconstructions coronales mais aussi sagittales, peuvent aussi mettre en évidence une distension verticale d’un dolichosigmoïde, dont le sommet dépasse la coupole diaphragmatique et dont la conséquence est le ‘’Northern Sign Exposure ’’ .
• Déterminer le type de volvulus :
➤ Le volvulus mésentérico-axial comporte :
– L’image typique ‘’en grain de café’’.
– Un croisement des jambes à l’étage pelvien donnant l’aspect de deux becs.
– le ‘’Northern Sign Exposure ’’
➤ Le volvulus organo-axial comporte :
– L’absence d’image en ‘’grain de café’’ mais plutôt une image en « U » renversé.
– Un seul bec correspondant au site de la torsion
– Une distension du côlon d’amont qui traverse l’abdomen sans converger vers le pelvis.
– Le split wall sign ou signe des parois séparées .
• Rechercher les signes de souffrance au niveau des parois coliques
– Les signes directs de souffrance digestive à savoir:
– Une hyperdensité spontanée de la paroi et un rehaussement « en cible » des parois coliques.
– Un défaut de rehaussement après injection ou l’existence d’une paroi sigmoïdienne «virtuelle» traduisant un infarcissement transmural complet avec ou sans pneumatose pariétale (ischémie artérielle) ou un épaississement de la paroi (ischémie veineuse).
– Les signes indirects de souffrance digestive : notamment un épanchement liquidien intra-péritonéal ou une aéromésentérie/aéroportie ;
– Atteinte du mésentère avec hyperhémie ou hématome mésentérique ;
– La présence ou non d’un épanchement intra-péritonéal.
– L’existence d’un pneumopéritoine, signant une perforation de l’anse volvulée.
• Décrire les éléments scannographiques associés un échec de la détorsion instrumentale du volvulus.
Traitement
– La détorsion instrumentale s’effectue par une sonde rectale de Faucher ou au mieux par un coloscope pour lever l’urgence. Cette stratégie adoptée en l’absence de tout signe d’ischémie ou de nécrose colique, est préférée à la chirurgie en urgence car elle permet d’améliorer les conditions générales du malade, de compléter les examens complémentaires, d’avoir une préparation colique rigoureuse et d’éviter les sutures en milieu septique.
– Deux approches du traitement chirurgical ont été considérées.
o La première était le traitement chirurgical en deux temps opératoires par dévolvulation simple par sonde puis résection-anastomose secondaire dite sigmoïdectomie idéale.
o La seconde approche a consisté en une résection-colostomie puis anastomose colorectale secondaire.
Deux techniques chirurgicales ont été utilisées pour la colostomie à savoir la technique selon Bouilly-Volkmann et la méthode de Hartmann ( surtout en cas de nécrose colique ).
Traitement des données et analyse statistique
Le recueil des données s’est fait à partir d’une fiche d’enquête appliquée à l’ensemble des dossiers retenus (voir annexe). Les données ont été saisies à l’aide du logiciel Sphinx Demo V et traitées avec le logiciel SPSS 20.0. Les graphiques ont été faits par le biais au logiciel Microsoft Office Excel 2016. Nous avons croisé les formes de volvulus, le nombre de tours de spire de torsion, le diamètre de l’anse volvulée et la présence du NSE avec les résultats de la détorsion instrumentale. Nous avons également croisé le nombre de tours de spire avec le diamètre de l’anse volvulée et la présence d’un NSE .
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
1. Cadre de l’étude
2. Type et période d’étude
3. Critères d’inclusion
4. Limite de l’étude
5. Caractéristiques de la population
5.1. Effectif
5.2. Age
5.3. Répartition selon le genre
5.4. Données cliniques
6. Examens d’imagerie/Matériel
7. Les paramètres étudiés
7.1. Radiographie de l’abdomen sans préparation
7.2. La TDM abdomino-pelvienne
8. Traitement
9. Traitement des données et analyse statistique
1. Répartition des modalités d’imagerie
2. Résultats de la radiographie de l’abdomen sans préparation
3. Résultats à la TDM abdomino-pelvienne
3.1. Diagnostic positif
3.2. Type de volvulus (Figure 9)
3.3. Signes de souffrance (figures 16 et 17)
3.4. Les signes prédictifs d’échec à la détorsion (Figures 10 et 17)
4. Prise en charge
4.1. Délai de prise en charge
4.2. Détorsion instrumentale
4.3. La prise en charge chirurgicale
5. Découvertes per-opératoires
6. Évolution
7. Durée d’hospitalisation
DISCUSSION
CONCLUSION
REFFERENCES
ANNEXES
