Devenir des grossesses chez les femmes de plus de 40 ans

Les attentes vis-à-vis de leur médecin

Une place du médecin généraliste encore ambivalente

En France, la majorité des actes de gynécologie sont réalisés par les gynécologues (30).
Cependant, l’activité de gynécologie des médecins généralistes est vouée à être croissante de par le profil démographique de la population de gynécologues.
En France en 2016, 1212 gynécologues médicaux exerçaient sur le territoire, avec une densité médicale de 3,5 gynécologues médicaux pour 100 000 femmes. A l’horizon 2030, les projections montrent une tendance à la diminution avec une évolution moyenne de – 22% des effectifs sur le territoire. Parmi les raisons à cela, on retrouve le vieillissement de la population de gynécologues en exercice avec un âge moyen de la profession en 2016 estimé à 60 ans. De plus, on remarque un rapport entrant/ sortant qui déjà en 2013, était sur le négatif : 22 entrants pour 98 sortants.
En Normandie (Calvados, Eure, Manche, Orne, Seine Maritime) on comptait en 2018, 36 Gynécologues Médicaux inscrits au CNOM (conseil national de l’ordre des médecins) (31). La densité médicale de gynécologues médicaux était de 2,3 pour 100 000 femmes (32). Au vu des projections de la spécialité de gynécologie, l’URML de Normandie lançait une enquête auprès des médecins généralistes normands en 2017, montrant que 90% d’entre eux assuraient tout ou une partie du suivi gynécologie, 89% étaient attachés à cette pratique et 99% assuraient des consultations de contraception.
Selon l’observatoire Thalès, en France, le nombre moyen de consultations pour un motif gynécologique chez le médecin généraliste est de 3,6 par femme et par an. Ce chiffre croit avec l’âge (33). Parmi leurs actes de gynécologie, 35% à 50% sont consacrés à la contraception.
Les médecins généralistes sont les prescripteurs de plus de 50% des contraceptifs (34).
Cependant, Il existe une réticence de la part des patientes à effectuer leur suivi gynécologique auprès de leur médecin de famille. D’après un sondage de l’institut BVA, les femmes méconnaissent les compétences en matière de gynécologie du médecin généraliste (30). Il semble que les patientes redoutent d’évoquer les questions qui relèvent de l’intime avec leur « médecin de famille » mais également, redoutent un examen gynécologique (35).
Effectivement, une étude d’opinion réalisée auprès de patientes, en Midi-Pyrénées (2010) soulignait que 53% des patientes (sur 337 incluses) n’hésiteraient pas à consulter leur médecin pour un motif de gynécologie. Cependant, 45% d’entre elles préféreraient consulter un gynécologue si elles bénéficiaient de cette possibilité. Parmi les femmes interrogées, les plus réfractaires à une consultation de gynécologie « non urgente » chez leur médecin généraliste étaient la catégorie 31- 45 ans (36).

Un choix au centre des préoccupations

Dans une étude française sur la contraception des femmes de 15 à 45 ans, 96% des interrogées (total interrogées 5963) considéraient comme important le choix de leur méthode contraceptive (21).
Les patientes sont au centre du choix. Les femmes ont montré un désir d’autonomie et contrôle du choix de leur méthode contraceptive. Pour cela, elles ont besoin de confronter leur connaissances et expériences à celles de leur médecin (22).
La finalité étant l’obtention d’une contraception adaptée à leur mode de vie. Une expérience positive avec sa méthode contraceptive est le garant d’une bonne observance, une meilleure satisfaction et donc un moins grand nombre d’échec (37) (38).
Dans l’optique d’un choix de contraceptif toujours plus adaptée, une étude menée sur les femmes Européenne (France, Allemagne, Suède, Roumanie, Royaume Uni) a montré qu’elles avaient des lacunes sur les mécanismes d’action des méthodes contraceptives. Elles souhaitaient que les médecins pallient à ce manque de connaissances afin de mieux les comprendre, et de mieux les aider à les utiliser (29).

Une contraception personnalisée

En 2004, l’ANAES réaffirmait la nécessité de réévaluer l’adéquation de la contraception à partir de 35- 40 ans (2). La méthode contraceptive des femmes doit évoluer pour « prendre en compte outre ses souhaits, l’évolution de sa situation personnelle, la baisse progressive de la fertilité, l’augmentation des facteurs de risque vasculaire et l’évolution des contreindications »(39). L’enjeu et la difficulté de la prescription de la contraception est sans nul doute son caractère multidimensionnel.
Le médecin doit s’attacher à trouver une méthode adaptée sur le plan purement médical aux antécédents, aux facteurs de risques nouveaux, et aux symptômes de dys-régulation hormonale, tout en prenant compte les critères psycho sociaux (compréhension de la méthode, vie affective, vie sexuelle, niveau de vie …) spécifiques à chacune.
Cette décision doit se prendre de façon conjointe avec la patiente, où finalement le professionnel de santé doit pouvoir donner des conseils adéquats pour guider la patiente dans ses choix.
Certaines femmes cependant, n’auront aucune volonté de s’impliquer dans cette décision et s’en remettront entièrement au choix du professionnel de santé (40). L’objectif est d’obtenir une bonne acceptation d’une contraception la plus personnalisée possible (41), dans le but d’éviter une grossesse non désirée.

Devenir des grossesses chez les femmes de plus de 40 ans

Pour le « baromètre santé, contraception » en 2016, environ 20% des femmes âgées de 45 à 49 ans déclaraient n’utiliser aucune contraception, soit le double comparativement à la moyenne (8%) pour les 15-49 ans (27).
Des proportions similaires ont été retrouvées dans une enquête réalisée auprès des femmes de plus de 40 ans en 2012. En effet, les non utilisatrices de contraceptif était 23% (32 femmes sur 134 interrogées) (23).
L’absence de désir de grossesse évolue alors conjointement à l’absence de contraception, comme illustré ci-dessous.

Mode de recueil : Focus Group

Nous avons fait le choix de la méthode qualitative pour répondre à notre question de recherche. Le recueil des données se faisant par entretiens de groupe ou « groupe d’expression », encore nommés « focus group ».

Choix de la méthode

La recherche qualitative présente un intérêt pour la description, l’ observation et l’ exploration des interactions entre les phénomènes sociaux, psychologiques, et bio médicaux (51). Elle permet de mettre en avant les déterminants des comportements, intervenants dans la prise en charge médicale (52).
Notre choix s’est porté sur les Focus Groupes du fait de l’obtention par ce type d’entretien d’une dynamique de groupe, stimulant les différents points de vue, révélant les expériences individuelles et partagées. Cela permettant de mieux comprendre les opinions, motivations et comportements (53).

Guide d’entretien

La réalisation des entretiens de groupe a nécessité la réalisation préalable d’un guide d’entretien. Celui-ci, présenté en Annexe, visait à orienter et relancer la discussion par des questions ouvertes, organisé en 3 axes :
1. Introduction au sujet de la péri ménopause : ce qu’elle représente pour le médecin et son abord en consultation
2. Si la modification de contraception paraissait nécessaire : quels types de contraception proposer ? quels facteurs influençant le choix ?
3. Quelles sont les difficultés et freins de la prise en charge contraceptive à cette période de la vie de la femme ?
Le guide d’entretien a évolué, au fur et à mesure de la progression de la recherche, pour être adapté aux Focus Groupes et répondre au mieux à la question de recherche.

Déroulement des entretiens

Les séances se sont tenues dans des lieux neutres, qui se voulaient conviviaux et agréables. Comme le veut la méthode, afin de stimuler la discussion les participants se plaçaient autour d’une table, permettant de se voir les uns les autres (54).
Après avoir effectué une brève introduction de la question de recherche, nous avons remis aux participants un questionnaire, présenté en Annexe. Celui-ci nous a permis de recueillir des données socio démographiques (âge, sexe, lieu d’exercice…) et « l’expérience face au sujet ». Le but de ce recueil n’était pas d’en faire une analyse quantitative mais des précisions sur la composition de notre échantillon.
Les séances ont été animées par un modérateur qui gérait la dynamique de groupe, relançait, recentrait la discussion, gérait le temps et les objectifs. Pour l’ensemble des réunions, ce rôle a été tenu par notre directeur de thèse qui avait une certaine expérience du sujet. Il était également chargé de faire préciser certaines questions, rebondir sur les remarques et questions des participants au besoin, pour ne pas qu’elles restent sans réponses. Une observatrice l’accompagnait, dont le rôle était de noter les messages et réactions non verbales des participants. Le modérateur et l’observatrice ont pris soin de ne pas donner leur point de vue au cours des entretiens pour ne pas influencer les réponses et réactions.
Les entretiens ont été enregistrés grâce à deux enregistreurs numériques placés au centre de la table. Les participants étaient informés du respect de l’anonymat dans l’exploitation des données, au début de chaque enregistrement.
Le nombre de Focus group n’était pas déterminé à l’avance mais poursuivi jusqu’à saturation des données, c’est-à-dire jusqu’à ce qu’aucune nouvelle idée n’ait émergé.

Traitement et analyse des données

Les données obtenues, lors des entretiens, ont été retranscrites dans leur intégralité, sans reformulation, annotées des réactions non verbales. Ces retranscriptions constituaient les verbatim, servant de base pour l’analyse.
Elle consistait en une analyse thématique. Les verbatim ont été découpés et classés en fonction de l’idée ou les idées qu’ils représentaient. Ces catégories ont, ensuite, été organisées en thème. Cela a permis de générer une arborescence, répondant à la question de recherche.
Le codage du premier focus group a été réalisé par deux enquêteurs afin de limiter la subjectivité de l’analyse, et confronter les principales idées retenues.
L’ensemble du travail d’analyse a été réalisé avec le logiciel N’Vivo.

Caractéristiques de la population d’étude

Caractéristiques socio démographiques

La population de médecins interrogés était composée de 16 femmes et 5 hommes. L’âge moyen des interrogés était de 41,9 ans, avec des âges extrêmes de 28 ans et 62 ans. La tranche d’âge des 25-40 ans était la plus représentée avec douze participants sur vingt et un, suivi des plus de 51 ans à hauteur de six participants, les 41- 50 ans étaient au nombre de trois.
L’ancienneté d’exercice, présentée en Figure 7, variait de 6 mois à 32 ans.

Résultats de l’étude

L’analyse thématique nous a permis d’organiser les résultats de notre étude en quatre grands axes de réponse : les compétences médicales, le rôle du médecin généraliste : au-delà d’une prescription, une continuité et coordination des soins, et une exploration des différents déterminants de la contraception : l’approche globale.

L’écoute

Cette période de la vie de la femme semblait nécessiter une capacité à se rendre disponible et faire comprendre aux femmes que l’instant venu ils seraient présents pour les écouter : D2 « on peut en effet aborder les symptômes de péri ménopause etc… qu’est ce qu’elles peuvent commencer à ressentir quels vont être les changements ‘fin les rassurer par rapport à ça, voilà les informer de venir nous voir si elles ont des questions pour en rediscuter mais ça peut être déjà une entrée en matière et comme ça elles peuvent revenir des quelles ont des symptômes »

La négociation

Il est apparu que la négociation revenait très fréquemment au cours des consultations pour les femmes en péri ménopause, notamment sur le sujet de contraception.
C1 « c’est une négociation âpre »
Effectivement, quand le médecin estimait devoir modifier le contraceptif, ne l’estimant plus adapté, il pouvait se retrouver confronter aux convictions de la patiente et son absence d’envie de changements.
D4 « la patiente qui a toujours eu son œstro progestatif qui la tolère bien elle est pas toujours enclin à nous écouter et…et à vouloir changer aussi »
La persévérance paraissait alors essentielle pour faire cheminer les idées.
C3 « ces patientes si elles sont bien (…) avec ce traitement là c’est difficile de leur faire changer d’avis (…), mais ça va être un travail de longue haleine un petit peu pour faire, modifier la contraception si y’a besoin en tout cas ».

L’approche du couple

D3 « après tout (…), la consultation contraception, elle se centre pas sur la contraception… (…) j’essaye de l’ouvrir sur, la génitalité »

La sexualité : ses préjugés et ses réalités

Au cœur de la prise en charge contraceptive, la sexualité des patientes à cette période de la vie semblait faire l’objet d’idées reçues. Les médecins rapportaient différentes prises de conscience dans leur pratique quotidienne : une sexualité qui change, s’épanouie ou au contraire perd de l’intérêt.
D3 « … c’est aussi un moment dans le couple de parler de la contraception mais aussi de la sexualité du couple à ce moment-là, de cette période-là, pas ça pose des problèmes mais ça change, les femmes ont beaucoup de questions par rapport à ça aussi, et si on ouvre le sujet parfois on a des surprises »
C1 « la sexualité des femmes peut s’épanouir à ce moment-là probablement, pour toute sorte de raisons euh… Mais peut aussi perdre complétement de l’intérêt », « ‘fin je sais pas, j’imagine pas ces personnes, si elles font encore beaucoup de… l’amour ou pas… ba je sais pas… j’arrive pas (Rires) je confesse donc du coup je suis moins impliquée dans la contraception qu’une jeune femme »
Cela met en exergue le fait que cette contraception outre son intérêt purement contraceptif doit aussi prendre en compte : la limitation de son impact sur la vie sexuelle et son caractère protecteur du point de vue des risques infectieux toujours présents.
A6 « euh… on sait qu’avec certains progestatifs la libido est diminuée »
A4 « c’est pas très fréquent, mais j’ai deux couples qui sont libertins, qui fréquentent des clubs euh…, c’est eux qui me l’ont dit parce que j’aurai pas du tout pensé, mais et euh… y’a un risque infectieux ».

ANALYSE ET DISCUSSION

Analyse de la méthode et des biais

Le choix de la méthode qualitative nous a paru le plus adapté pour répondre à notre question de recherche. Effectivement, cette méthode permettait de créer une dynamique de groupe avec l’objectif de voir émerger des idées, des échanges sur différents points de vue et ainsi obtenir une richesse d’avis. La méthode qualitative de par son caractère exploratoire était souhaitée pour la thématique de recherche. A notre connaissance, le sujet n’avait jusqu’alors jamais été exploré du point de vue des médecins généralistes. Ainsi, les focus groupes révélaient une grande diversité de point de vue, vécus, impressions, difficultés et facilités.
Le guide d’entretien n’avait pas été testé au préalable lors d’un entretien exploratoire pour limiter les ambiguïtés et incompréhensions de certaines questions, cela pouvant constituer un biais de recueil. Cependant, le guide fut adapté dès le second focus group et n’a plus évolué par la suite, attestant de l’impression que nous avions de sa pertinence pour la thématique abordée.
L’échantillon de médecins interrogés se voulait diversifier. Cependant, on remarque qu’il existait une majorité de femmes, et une majorité de médecin exerçant en zone urbaine. Cela rend la reproductibilité et l’extrapolation à la population générale limitée.
La majeure partie des focus groupes fut constituée sur la base de groupes de pairs ou de médecins qui se connaissaient exerçant dans le même cabinet. Cela pouvait constituer une force et à la fois une faiblesse. Une force parce que cela permettait de créer un climat de confiance et une faiblesse car cela pouvait limiter la parole de certains par autocensure. Par ailleurs, nous avons pu constater que le groupe formé par des médecins de différents horizons fut moins prolifique avec la nécessité de relance régulière et plus fréquente de la part dumodérateur.
Un des biais connus de la méthode qualitative par entretien de groupe fut également rencontrée lors de notre étude, à savoir la prise de parole « monopolisée » par certains participants. Le rôle du modérateur a permis alors, de mobiliser les sujets les plus « timides » et redistribuer la parole. Pour cette raison, la connaissance par le modérateur de certainsparticipants fut un atout pour la discussion. L’ambiance voulue conviviale des réunions avait également pour objectif de créer un climat de détente pour les participants.
Par ailleurs, la thématique des focus groupes fut révélée notamment pour les sujets contacts qui ont permis l’organisation des soirées, impliquant alors un biais de recueil. Ils avaient alors pu se « préparer », au risque d’obtenir des réponses moins spontanées.

Analyse des résultats

Dans notre étude, les médecins généralistes interrogés révélaient avoir pleinement conscience des modifications de vie tant sur le plan physique, que psychique que les femmes pouvaient rencontrer en période de transition ménopausique.
Ils confirmaient l’importance de la contraception à cet âge et leur rôle primordial pour l’aborder avec leurs patientes.Ils montraient les difficultés rencontrées dans leur pratique quotidienne pour lutter contre la banalisation de la prescription contraceptive par les femmes.
Ils accordaient une attention particulière à l’information des patientes pour le choix de leur méthode contraceptive. Cependant, les prescriptions de notre panel de médecins excluaient de façon quasi systématique les œstro-progestatifs pour leurs préférer le stérilet et la pilule micro progestative.

Aborder la contraception en période de transition ménopausique : une nécessité

Aborder la contraception et la pré ménopause : le rôle du médecin

A4 « C’est nous qui abordons le sujet (…) c’est notre boulot »

Dans notre étude, les médecins affirmaient l’importance de leur rôle pour aborder la contraception avec leurs patientes en péri ménopause. Ils se devaient d’initier les conversations sur ce sujet du fait des réticences des patientes. Pour notre panel, le lien inhérent de la contraception et de la pré ménopause à la sexualité et l’intimité représentait un obstacle pour les femmes.
La littérature confirme l’importance du rôle des médecins généralistes à aborder la contraception et ses déterminants. Dans son rapport portant sur l’état des lieux des pratiques contraceptives en France, la HAS soulignait que le recours à la contraception pouvait être freiné par l’appréhension des femmes à devoir répondre à des questions relevant de l’intime avec leur médecin, ainsi que par peur de l’examen gynécologique (35).

Table des matières

LISTE DES ABREVIATIONS 
INTRODUCTION 
I. PRE REQUIS : GENERALITES SUR LA TRANSITION MENOPAUSIQUE 
A. Définitions
B. Physiologie
C. Présentation Clinique et Diagnostic
II. DIMENSION FEMININE DE LA PERI MENOPAUSE 
A. Vécu des femmes
B. Attentes des femmes
1. Les attentes en matière de contraception
2. Les attentes vis-à-vis de leur médecin
a. Une place du médecin généraliste encore ambivalente
b. Un choix au centre des préoccupations
c. Une contraception personnalisée
d. Devenir des grossesses chez les femmes de plus de 40 ans
e. Un pilier de l’information : le « médecin accompagnateur »
INTÉRÊT DE NOTRE ÉTUDE 
MÉTHODOLOGIE 
I. METHODE DE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SUR LE THEME 
II. MODE DE RECUEIL : FOCUS GROUP 
A. Choix de la méthode
B. Guide d’entretien
C. Constitution de la population de l’étude
D. Déroulement des entretiens
E. Traitement et analyse des données
RÉSULTATS 
I. DONNEES GENERALES
A. Caractéristiques des entretiens
B. Caractéristiques de la population d’étude
1. Caractéristiques socio démographiques
2. « Expérience face au sujet »
II. RESULTATS DE L’ETUDE
A. Les compétences médicales
1. Une définition variée
2. Une thématique abordée par le médecin
3. Des compétences techniques
B. Le rôle du médecin généraliste : au-delà d’une prescription ?
1. L’anticipation
2. L’information et L’accompagnement pour
3. L’écoute
4. La négociation
C. Une continuité et coordination des soins
1. La collaboration entre différents acteurs de soins
2. L’organisation d’une consultation dédiée : une lutte ?
3. L’organisation du suivi gynécologique à cette période de la vie : une difficulté ?
D. L’exploration des différents déterminants de la contraception : l’approche globale
1. L’approche centrée patiente
a. Une période « Tabou » ?
b. Une alliance thérapeutique
2. L’approche du couple
a. La sexualité : ses préjugés et ses réalités
b. La place de l’homme
ANALYSE ET DISCUSSION 
I. ANALYSE DE LA METHODE ET DES BIAIS
II. ANALYSE DES RESULTATS
A. Aborder la contraception en période de transition ménopausique : une nécessité
1. Aborder la contraception et la pré ménopause : le rôle du médecin
2. La consultation de contraception : un enjeu
3. Une prise de risque : la confrontation avec les patientes
B. Le choix de la méthode contraceptive en pré ménopause : de l’information à la décision
1. Une information incontournable par le médecin référent en santé
2. Arrêter les œstro-progestatifs à tout prix
3. Les alternatives contraceptives en pré ménopause : la pilule micro progestative et le stérilet
a. La pilule micro progestative
b. Le stérilet
C. La contraception définitive : le retour des hommes dans la prise en charge contraceptive
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE 
ANNEXES 
I. GUIDE D’ENTRETIEN INITIAL
II. GUIDE D’ENTRETIEN AVEC MODIFICATION APRES DEUX FOCUS GROUPES
III. QUESTIONNAIRE DE RECUEIL « DONNEES SOCIO DEMOGRAPHIQUES »
IV. CARTE CONCEPTUELLE N’VIVO : EXTRAIT DES RESULTATS
V. RETRANSCRIPTION DES ENTRETIENS .
RÉSUMÉ

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