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Accidents domestiques
Les accidents domestiques constituent dans notre société un problème majeur de santé publique, principalement pour les jeunes. Dès l’âge d’un an et jusqu’à plus de 30 ans, ils représentent une cause majeure de mortalité, de morbidité et de handicap permanent(…), à travers ses différents mécanismes qui sont les chutes, les brûlures, les ingestions de corps étranger, les contusions et écrasements.
Accidents par chute
Elles sont responsables de 73 % des AcVC, elles ont eu lieu au sein de l’habitat dans 83 % des cas et dans un escalier dans 7 %. Les principales pièces en cause sont la salle de séjour ou la chambre. Les chutes sont surtout survenues lors d’une activité de loisirs ou d’une activité vitale (dormir, s’alimenter) puis lors de la marche et des soins. Environ trois-quarts des enfants ont chuté de moins d’un mètre ou de leur propre hauteur. La proportion de chute ne différait pas en fonction de l’âge ni du sexe (p = 0,73). Les deux principaux mobiliers impliqués dans la chute étaient le canapé et la table à langer.
Celle-ci était impliquée dans 221 chutes, soit 8,5 % de ces accidents. Le nombre de chutes de table à langer augmentent avec l’âge, 54 cas entre 0 et 5 mois et 167 cas entre 6 et 11 mois (p = 0,16). Dans 80 accidents, la chute de la table à langer avait été plus d’un mètre. Le canapé était cité dans 187 cas de chutes. Ces chutes avaient concerné plus souvent les plus jeunes enfants (RR : 0,74, IC 95 % : 0,54Ŕ0,99, p = 0,036).
Avant l’acquisition de la marche, les enfants présentent le taux de lésions le plus élevé après une chute. Les trois principales causes sont les chutes d’une hauteur de mobilier (lit parental, canapé, table à langer) (35-53 %), des bras d’un tiers (12 à 20 %), d’un cosy ou siège auto (15-20 %). Une contusion ou plaie du cuir chevelu est la lésion la plus fréquente (97 %). Les fractures du crâne surviennent dans 10 % des cas.
Dans une étude réalisée à Dakar , les traumatismes domestiques (n = 109) étaient de mécanismes divers : chute d’un étage (n = 54), dans les escaliers (n = 18), d’une table ou d’un lit (n = 9) ou de sa hauteur (n = 5) ; chute d’un objet (n = 5) ; choc tête-mur (n = 3) ; traumatismes divers (sabot d’animal, puits) (n = 3) ou non précisés (n = 7).
Sur le plan clinique, une perte de connaissance initiale était observée dans la moitié des traumatismes domestiques, et des troubles de conscience d’intensité variable persistaient à l’admission dans 40 % des cas. Dans cette situation, une fracture du crâne, associée parfois à une fracture de clavicule (6 % des cas) était quasi constante (94 % des cas) dans les traumatismes domestiques, en association avec une fracture de clavicule, de l’humérus et du tibia dans respectivement 13%, 13% et 4 % des cas. La tomodensitométrie (TDM) crânio-encéphalique, réalisée 9 fois après un traumatisme domestique, révélait dans 66 % des cas des lésions fracturaires.
Accidents par chute d’étage
Epidémiologie
Les « chutes accidentelles de grande hauteur », souvent appelées par simplification « défenestrations », constituent un problème de santé publique ancien commun aux pays développés. Il est principalement lié à l’habitat de grande hauteur. Ces accidents de la vie courante ont des conséquences redoutables, d’autant plus dramatiques qu’ils surviennent surtout chez les très jeunes enfants [7, 26].
À l’étranger, beaucoup de travaux ont fait l’objet de cette question depuis plus de 30 ans.
Entre 1965 et 1968 une étude à New York a montré que les décès suite à une chute de grande hauteur représentaient 20 % de l’ensemble des décès accidentels d’enfants de moins de 15 ans. À la différence de la mortalité, la fréquence de survenue reste plus élevée chez les plus jeunes et les garçons.
Roshkow et al [32] (1990) ont fait une étude sur 45 enfants tombés d’une hauteur. L’âge allait de 1 à 12ans avec un pic de prévalence entre 2 et 4ans, 58% avaient moins de 5ans. Les hauteurs de chute allaient de 1 à 6 étages, 62% étaient tombés du 2è ou 3è étage. La plupart des chutes se produisaient pendant l’été et le plus souvent à travers les fenêtres avec réception sur une surface dure. En France une enquête de 2013 dans trois régions (Île-de-France, Nord Pas-de-Calais, Provence-Alpes-Côte d’Azur), sur toutes les chutes accidentelles de 3 mètres ou plus, d’enfants âgés de moins de 15ans, a recensé 76 défenestrations soit un taux d’incidence de 1,9/100000. Il s’agissait surtout d’enfants âgés de moins de 6ans (62%), majoritairement des garçons (70%). Dans 49% des cas la chute a eu lieu alors que l’ouverture disposait d’une protection, qui a donc été inefficace. Dans 82% des chutes un adulte était présent. Un meuble se trouvait sous l’ouvrant dans la moitié des cas. Neuf enfants sont décédés (12%), 8 ont gardé des séquelles dont 3 sévères [26].
Dans une étude menée au canada, les défenestrations représentaient 4,5% de l’ensemble des chutes accidentelles de grande hauteur dont 70% des garçons avec un âge moyen de 7,4 ans (avec des extrêmes de 1 à 18). (78%) des enfants sont tombés d’une hauteur d’au moins 20 m (2 cas). Les patients tombent le plus souvent des balcons, des fenêtres. Plus de 60% des chutes sont survenues dans des résidences privées et pendant l’été [18].
Dans une étude de cohorte réalisée à Madrid (Espagne) chez 443 enfants polytraumatisés admis en USIP à l’Hôpital Universitaire Pédiatrique de Nino Jésus, lors de la période allant d’Août 2001 à Août 2010. Quarante-trois pour cent étaient victimes des chutes dont (12%) ont chuté d’une hauteur de plus de 2m. L’âge moyen des patients étaient de 6ans (avec des extrêmes de 0,4 et 14ans). La plupart des sujets (51%) étaient des enfants d’âges préscolaires. Il n’y avait pas une différence significative pour le sexe. Les chutes sont survenues dans 66% en période d’été et entre 16h et 21h. 92% étaient des chutes d’un immeuble [27]
Dans les pays en développement, le poids des accidents par chute d’étage dans la morbidité et la mortalité chez l’enfant est sous-estimé. mais nous constatons que la hauteur des chutes reste plus élevée dans les pays développés.
En effet une étude réalisée à l’hôpital principal de Dakar sur les accidents domestiques entre 1er janvier 1997 et le 31 décembre 2000 a montré que les chutes d’étage représentaient 59,3% de l’ensemble des chutes. La hauteur était le plus souvent d’un étage [17].
La surveillance épidémiologique de ces accidents domestiques par chutes d’étage a permis une diminution de ces accidents dans les pays occidentaux. Une campagne de sensibilisation sur la défenestration d’enfants lancée à partir de 1972 dans l’état de New York, intitulé le programme « Children can’t fly », a permis une diminution jusqu’à 50 % du nombre de chutes. Cette campagne de sensibilisation a été renforcée à partir de 1976 par la loi « Window Guard Safety Law ». Cette loi impose aux propriétaires d’immeubles d’habitation d’équiper et d’installer des grilles sur toutes les fenêtres dans les bâtiments où résident un ou plusieurs enfants de moins de 11 ans. Ce type d’actions s’est progressivement étendu à d’autres villes des États-Unis, avec grand succès. À titre d’exemple, le programme « Kids can’t fly » instauré à Boston, a fait baisser de 83 % le nombre de chutes accidentelles de grande hauteur les deux années qui ont suivi sa mise en place en 1986 [7].
En France l’Inpes (Institut national de prévention et d’éducation pour la santé) et la CSHPF (Conseil supérieur d’hygiène publique de France) ont permis une diminution des cas de chutes d’étage entre 2006 (106 cas) et 2013 (76) à travers leurs programmes de sensibilisation et de réglementation [35].
Lésions
Le pronostic lésionnel est directement lié à la hauteur de la chute (un étage correspond approximativement à 3m) ainsi qu’au type de sol sur lequel l’enfant se réceptionne: les sols durs (bétons, bitumes, carrelage…) génèrent des lésions plus sévères que les revêtements plus « meubles » (terre, herbe, gravier, enrobés spécifiquement destinés aux revêtements des aires de jeux pour enfants). Les traumatismes crâniens et rachidiens sont plus fréquents en cas de chute sur une surface dure et ont été rapportés dans près de 30% des défenestrations chez l’enfant [7, 35].
Selon une étude canadienne, sur 55 patients (86%) ont eu une atteinte d’un seul organe, 2 patients ne présentaient pas de lésions significatives et 7 patients avaient des lésions multiples. La plupart des lésions étaient des traumatismes crâniens (39%), musculo-squelettiques (34%), abdominales (12%), maxillo-faciales (8%) et spinales (6%) [18].
Les chutes d’une hauteur de plus de 3 étages sont significativement associées à des lésions plus sévères : fractures multiples, traumatisme crânien et risque plus important de décès [18].
Par contre beaucoup d’études ne défendent cette théorie de liaison du pronostic lésionnel et des circonstances de survenues à savoir hauteur de la chute et le type de sol sur lequel l’enfant se réceptionne.
Ils défendent au contraire les théories des particularités physiologiques de l’enfant, de la direction de la force et de l’orientation du corps.
Les études de Roshkow et al [32] avaient permis de souligner qu’aussi bien chez les enfants que les adultes, le type de lésions n’était corrélé à la hauteur de la chute.
Sawyer et al [34] (2000) ont mentionné que le taux élevé de fractures chez les plus grands enfants après une chute est due à une énergie cinétique plus importante chez les patients ayant un poids élevé comparé aux plus petits enfants.
Dans cette même étude, les lésions n’étaient pas différenciées par rapport à la surface de réception du moment que presque toutes les chutes survenaient sur des zones dures ou sur le sol. Ces auteurs ont souligné que les lésions pouvaient être en rapport aux différences biologiques. Le squelette des petits enfants était plus riche en cartilage avec différentes propriétés à type de flexion, d’élasticité et le contenu minéral et était moins susceptible aux fractures [7].
Nous pouvons noter quelque ressemblance par rapport à l’âge de l’enfant et les types de lésions. Les enfants âgés de plus de 4 ans présentent plus volontiers des fractures des membres et des extrémités que les enfants plus jeunes (contusions et lacérations plus fréquentes) [35].
Traumatismes Cranio-Encéphaliques (TCE)
Le traumatisme crânien est défini comme une agression au cerveau causée par une force externe qui peut entraîner une diminution immédiate ou ultérieure, ou une altération des états de conscience allant de la simple obnubilation jusqu’au coma.
L’enfant présente certaines particularités anatomiques et physiologiques lui rendant plus exposé et plus vulnérable aux traumatismes crâniens, mais certaines autres particularités lui offrent une capacité considérable de récupération.
Selon une étude rétrospective algérienne, La perte de connaissance initiale (45,79 %) et les vomissements (52,33%) sont les signes fonctionnels rapportés dans la plupart des cas. L’évaluation de la gravité basée sur le score de Glasgow note une grande prédominance des traumatismes crâniens légers avec 75,7%, modérés 19,06%, et graves 04,7%. La place de la TDM cérébrale dans la prise en charge est indiscutable pour le diagnostic des lésions. Les autres signes tels que des convulsions, l’épistaxis et l’écoulement de LCR (liquide céphalo-rachidien) ne sont pas exceptionnelles.
Après un TCE, on distingue les lésions cérébrales primaires liées à l’impact qui apparaissent immédiatement, et les lésions cérébrales secondaires qui sont la résultante d’une cascade d’événements cellulaires, métaboliques et inflammatoires.
Lésions neuronales
– Contusion corticale
La contusion corticale est constituée d’un foyer de déchirure parenchymateuse avec pétéchies hémorragiques et nécrose tissulaire. Elle se situe le plus souvent dans la substance grise richement vascularisée en rapport avec une surface osseuse.
– Lésions axonales diffuses
Ce sont des lésions observées le plus souvent chez le traumatisé crânien grave, et ne se produisent pas, en principe, lors des chutes, sauf s’il s’agit d’une hauteur considérable, Ex : chute de plusieurs étages
Ces lésions affectent l’ensemble du cerveau mais sont concentrées plus fréquemment à la jonction de la substance blanche – substance grise, entre la substance blanche et les noyaux gris centraux, au niveau du mésencéphale et au niveau du cops calleux. 80 % d’entre elles ne sont pas hémorragiques et 20 % présentent des pétéchies hémorragiques en leurs centres. Ces lésions peuvent évoluer vers une dégénérescence des fibres nerveuses avec comme séquelle l’atrophie cérébrale.
Collections hémorragiques
– Hématome extradural (Figure1)
L’HED est habituellement le résultat d’un saignement artériel provenant d’une branche de l’artère méningée moyenne, mais peut aussi bien résulter du décollement d’un sinus veineux dural. Il est associé le plus souvent à un impact de l’os pariétal et/ou temporal avec fracture, mais il est possible chez l’enfant de trouver un hématome extradural sans fracture évidente. Il représente 25 % de tous les hématomes intracrâniens dans la population pédiatrique et réalise la situation d’urgence neurochirurgicale par excellence. Les fortes adhérences dure-mériennes aux structures limitent son extension et expliquent son aspect en lentille biconvexe. Cliniquement l’enfant est souvent lucide immédiatement après l’accident, puis évolue vers une détérioration neurologique, qui peut être rapide. Le diagnostic est confirmé par le scanner : hyperdensité en lentille biconvexe.
Traumatismes maxillo-faciaux
Selon une étude rétrospective des chutes de hauteur chez les enfants réalisés en 2006 en France ; les traumatismes maxillo-faciaux représentait (8%) des cas. Elles sont représentées par des plaies, des contusions et des fractures des os de la face.
Plaies et contusions des tissues mous de la face
Elles sont fréquentes et ne doivent pas être banalisées ni négligées lorsqu’elles sont associées à des lésions osseuses ; d’où l’intérêt d’un examen clinique minutieux de la face, parfois sous anesthésie générale pour mieux examiner certaines plaies. Les plaies peuvent être :
– peri-orificielle (nez, lèvres, paupières, oreilles)
– Plaies transfixiantes
– Plaies perpendiculaires aux lignes de moindre tension cutanée
– Lésion d’organe noble, à rechercher (œil, voies lacrymales, nerf facial, conduit salivaire)
Les plaies endo-buccales sont souvent associées : plaies de langue par auto-morsure suite à un traumatisme sur le menton, plaies du palais et du voile par réception sur un objet (bâton …).
Les contusions sans plaies se manifestent par une douleur, un œdème, parfois une ecchymose, au point d’impact du traumatisme : lèvres, nez, paupières, joues. Ces contusions peuvent entraîner une gêne fonctionnelle avec aspect figé du visage et une asymétrie à la mimique pouvant faire suspecter une parésie faciale transitoire.
Il est primordial de ne pas se focaliser sur la plaie et de rechercher une lésion osseuse ou dentaire.
Lésions osseuses
Il existe des caractéristiques particulières liées à l’élasticité des os du massif craniofacial de l’enfant. L’absence ou la faible pneumatisation des sinus, la plus grande résistance de l’os en croissance, l’épaisseur du périoste, les rapports évolutifs entre les volumes respectifs du crâne, du massif facial et de la mandibule, font que les enfants supportent des forces qui auraient entraîné chez l’adulte des fractures. Le traumatisme doit être violent pour provoquer une fracture chez l’enfant.
Tous les os de la face peuvent être le siège de fracture au cours d’une réception de la face. En effet Une plaie du menton (Figure 3) suite à une chute est évocatrice chez l’enfant d’une fracture du condyle (Figures 4, 5).
Lésions rachidiennes
Les lésions traumatiques vertébro-médullaires chez l’enfant représentent de 1 à 10% de l’ensemble des lésions traumatiques du rachis tous âges confondus et un très faible pourcentage (moins de 1%) des lésions traumatiques du squelette de cette tranche d’âge. Une des particularités pédiatriques réside en l’existence de lésions médullaires sans lésion osseuse visible.
Les lésions sont différentes selon l’âge et trois groupes se dessinent :
– de la naissance à l’âge de 6 mois (avant l’acquisition du port de tête), les lésions osseuses passent souvent inaperçues
– jusqu’à l’âge de 7-9 ans et, enfin, au-delà jusqu’à la maturité, il faut noter la prévalence des lésions du rachis cervical haut,
– Au-delà de 9 ans, les lésions sont proches de celles observées chez l’adulte.
Ils sont souvent graves du fait de l’importance de la mortalité et des Séquelles neurologiques qu’ils peuvent entraîner.
Leur étude nécessite une bonne connaissance des particularités anatomiques du rachis, des mécanismes mis en jeu et un bilan radiologique qui comporte :
– Des radiographies standards avec incidences de face et profil centrées sur le segment atteint et sur l’ensemble du rachis en cas de traumatismes violent ;
– Une TDM qui appréciera mieux le siège de la lésion, les fragments osseux intra canalaires, et les déplacements rotatoires ;
– Une IRM est utile en cas de troubles neurologiques, est particulièrement indiquée dans les traumatismes médullaires sans lésion osseuse qui sont fréquents avant l’âge de 05 ans.
Types de lésions
Les particularités anatomiques du rachis pédiatrique expliquent les différents types de lésions observées telle que:
– les subluxations,
– les dislocations,
– les lésions des plateaux cartilagineux,
– les lésions médullaires sans lésions osseuses radiologiquement visibles : « spinal cord injury without radiologic abnormalities » ou « SCIWORA » des anglo-saxons.
Elle s’explique chez l’enfant par l’élasticité relative du rachis par rapport à la moelle épinière qui est bloquée par les racines nerveuses, les méninges et les vaisseaux.
Elle est secondaire à des traumatismes en flexion chez l’enfant de moins de 8 ans alors que chez l’enfant plus grand, elle est due à des traumatismes en extension. Les lésions médullaires siègent surtout au niveau dorsal où le cordon médullaire est bien attaché.
Les lésions vasculaires médullaires traumatiques diffèrent selon le mécanisme du traumatisme:
– Les traumatismes en flexion donnent une atteinte de l’artère spinale antérieure.
– Les traumatismes en extension entrainent une atteinte des artères vertébrales.
– Les lésions neurologiques se développent dans les 48 heures qui suivent le traumatisme. Elles sont souvent sévères chez l’enfant en bas âge.
Chez le petit enfant ce sont les traumatismes du rachis cervical supérieur qui prédominent, alors que chez l’adolescent les lésions prédominent au niveau du rachis cervical inférieur et lombo-thoracique ce qui rejoint à peu près la pathologie de l’adulte.
Lésions ostéoarticulaires des membres
Les fractures des membres sont fréquentes et dépendent le plus souvent de la réception.
Sawyer et al [34] (2000) avaient noté que les grands enfants étaient plus susceptibles aux fractures des extrémités que les petits enfants du fait de leur poids et la tendance à se redresser comme les adultes au moment de ces chutes.
Lallier et al [18] (1999) ont mené une étude sur 64 enfants/jeunes de moins de 18ans tombés d’une hauteur de plus de 10m. Parmi les lésions notées, la tête était la partie plus touchée chez 25 patients (39%), suivaient les fractures des extrémités (34%).
Fractures
Les traumatismes atteignent une structure en croissance où les conséquences peuvent être graves, notamment lorsque les cartilages de conjugaison sont atteints. Les cartilages de croissance sont situés aux extrémités des os longs entre la diaphyse et l’épiphyse (métaphyse). C’est à ce niveau que se fait la croissance en longueur des os. Le noyau épiphysaire est cartilagineux et il s’ossifie peu à peu pour finir par se souder à maturité osseuse (14 à 15 ans pour les filles et 16 à 17 ans pour les garçons) [20].
Traits et déplacements
– Fractures n’intéressant pas le cartilage de conjugaison
Certaines fractures sont analogues à celles de l’adulte: trait transversal, oblique long ou court, spiroïde, 3ème fragment. D’autres sont propres à l’enfant :
– fracture en motte de beurre : il s’agit d’un tassement vertical de la diaphyse distale (radius, ulna) avec bombement de la corticale (Figure 9).
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Table des matières
NTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
I. DEFINITIONS ET CONCEPTS
1. Un accident
2. Traumatismes
3. Un enfant
II. Rappels
1. L’enfant
1.1. Développement psychomoteur de l’enfant
1.2. Limitations de l’enfant
2. Accidents domestiques
2.1. Accidents par chute
2.2. Accidents par chute d’étage
2.2.1. Epidémiologie
2.2.2. Lésions
2.2.2.1. Traumatismes Cranio-Encéphaliques (TCE)
2.2.2.2. Traumatismes maxillo-faciaux
2.2.2.3. Lésions rachidiennes
2.2.2.4. Lésions ostéoarticulaires des membres
2.2.2.4.1. Fractures
2.2.2.4.2. Entorses de l’enfant
2.2.2.4.3. Luxations de l’enfant
2.2.2.5. Autres types de lésions
2.3. Circonstances de survenue
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
PATIENTS ET METHODES
1. Critères d’inclusion
2. Critères de non inclusion
3. Population d’étude
II. METHODES
1. Cadre d’étude
1.1. Hôpital d’Enfants Albert Royer
1.1.1. Historique
1.1.2. Vocation
1.1.3. Services
1.2. Le service de chirurgie pédiatrique
1.2.1. Présentation
1.2.2 Locaux
1.2.2.1. Au rez-de-chaussée
1.2.2.2. À l’étage
1.2.3. Organigramme
1.2.4. Activités
2. Type d’étude
3. Recueil de données
4. Paramètres
5. Exploitation des données
RESULTATS
I. Aspects épidémiologiques
1. Fréquence des chutes d’étage
2. Age
3. Sexe
4. Origine géographique
5. Niveau d’étage
6. Heure de survenue
8. Activité de l’enfant
9. Surveillance d’un tiers
10. Type de sol
11. Hospitalisation
II. Aspects lésionnels
1. Lésions occasionnées
2. Nombre de Lésion
3. Type d’imagerie
4. Siège de fractures
III. Pronostic
DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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