MERI-LL
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Développement physiologique du nourrisson
Les fonctions digestives et excrétrices des nourrissons sont aussi immatures. Mais dans le lait maternel, l’équilibre des éléments énergétiques est adapté à ces contraintes physiologiques du nourrisson [40, 44, 46].
A la naissance, le nourrisson normal est capable de téter le sein de sa mère, de diriger le lait ainsi obtenu jusqu’à l’arrière de la cavité buccale et de l’avaler. La digestion du lait est facile et s’effectue en un minimum de temps. Dans l’estomac, le lait de femme coagule en fins caillots facilement attaqués par les enzymes et le transit gastrique dure 1 heure et demie. Les activités lactasiques atteignent une valeur maximale à 3 mois. La présence de la lipase dans le lait facilite la digestion des lipides [5, 27, 40, 44]. L’équipement enzymatique autorise ainsi la digestion des protéines, graisses et sucres du lait maternel. Aucun problème majeur n’apparaît en ce qui concerne l’utilisation des vitamines et des sels minéraux alimentaires au début de la vie. L’absorption de vitamines liposolubles est étroitement liée à celle des lipides ; le taux d’absorption de vitamine A du lait de femme est particulièrement élevé. La situation est la même pour le fer dont l’absorption est plus élevée chez le nourrisson que chez l’enfant plus âgé [40].
Des modifications progressives de l’apport alimentaire entraînent une augmentation de l’excrétion de l’urée et d’autres substances dissoutes. Les reins fonctionnent comme mécanisme de conservation de l’eau pour prévenir la déshydratation et éliminent sans difficulté les quelques résidus métaboliques de l’enfant nourri au sein. L’excrétion de phosphate est un bon exemple de leur capacité à adapter leur fonctionnement à cet âge [40].
Conduite de l’allaitement au sein
L’allaitement au sein est mis en route immédiatement après la naissance [35, 60]. Il se fait à la demande, durant 15 à 20 minutes, 6 à 8 tétées par jour y compris la nuit pendant lesquelles le nourrisson déglutit du lait et respire sans avoir à lâcher le sein [21, 44, 54].
Points bibliographiques sur le lait maternel dans la nutrition
Les tétées de l’enfant sont importantes car plus elles sont fréquentes, plus la quantité de lait produit est abondante et plus l’allaitement sera plus facile et satisfaisant aussi bien pour la mère que pour le bébé. Ainsi, l’ajustement de lait sécrété est rapide et adapté ; le volume moyen quotidien est de 800 ml/j [43, 46, 50]. Il existe différents modes d’allaitement (Annexe 3) mais l’allaitement maternel exclusif demeure l’idéal pour les nourrissons [36, 57].
Evaluation des apports conseillés pour les nourrissons et les femmes allaitantes
La couverture des besoins nutritionnels doit correspondre à sa dépense énergétique totale, c’est-à-dire à la dépense énergétique au repos, la thermorégulation, la transformation des nutriments en source d’énergie, les activités physiques et il faut ajouter la croissance chez les enfants et l’allaitement chez les femmes allaitantes. L’apport recommandé prend une marge de sécurité par rapport aux besoins nutritionnels. L’apport qualitatif en macronutriments doit être bien équilibré afin que l’apport énergétique total ou AET soit bien respecté [22, 39].
Apports conseillés pour les nourrissons
L’eau représente 75% du poids du corps à la première semaine, 60% à 1 an. Le nourrisson est très dépendant de l’apport hydrique du fait de sa plus grande surface cutanée relative, de l’immaturité des fonctions de concentration urinaire et de sa propension à avoir des troubles digestifs (vomissement, diarrhée). Les besoins hydriques estimés à 125 ml/kg/j jusqu’à 4 mois sont dans les conditions basales couverts par l’allaitement lacté exclusif. Il est important chez le nourrisson de prendre en compte la charge osmotique alimentaire qui conditionne le volume de diurèse nécessaire à l’élimination des déchets osmotiques [13, 31].
L’apport protéique doit compenser les pertes obligatoires, assurer la quantité nécessaire au développement de la masse musculaire et à la croissance squelettique. La qualité de protéines fournies est fonction de la digestibilité exprimée en coefficient d’utilisation digestive et de la teneur en acides aminés indispensables qui conditionne la synthèse des protéines. Les protéines devraient représenter 12% de l’AET [20, 15, 31].
L’apport glucidique doit assurer 50 à 55% de l’AET [13].
Points bibliographiques sur le lait maternel dans la nutrition
L’apport lipidique ne doit pas se limiter au cours de cette phase de croissance rapide à l’apport énergétique, mais doit aussi fournir les AGPI tels que l’acide linoléique et l’acide α-linolénique, constituants des membranes cellulaires. L’apport doit être de 3,5-5% de l’AET pour le premier et 0,5-1% pour le second avec un rapport de 4 à 6. La croissance et la maturation des systèmes nerveux et sensoriels du jeune nourrisson sont très dépendantes de l’apport en AGPI qui sont d’ailleurs présents dans le lait maternel [20,55].
Les besoins en sodium et en chlore sont de 1-2 mEq/kg/j. Les besoins en Calcium et en Fer sont respectivement de 800-1000 mg/j et 8-12 mg/j [30,43].
Le lait de femme assure les apports en vitamines sauf en ce qui concerne la vitamine D et la vitamine K en période néonatale. En tenant compte d’une concentration moyenne de 50µg/dl de rétinol et d’une consommation de 800ml/j de lait, l’apport moyen en vitamine A sera égal à 375µg/j de rétinol [22, 45].
Les besoins énergétiques de croissances de l’ordre de 92Kcal/kg/j sont importants au cours de la première année. Le coût énergétique de croissance est environ 5Kcal/g de gain de poids [15, 20, 60].
Apports conseillés pour les femmes allaitantes
Une femme allaitante doit boire au moins 1litre/j d’eau avec des compléments hydriques tels que du jus de fruit, des laitages, des soupes,…
Elle nécessite un apport de 80g/j de protéine dont 20g est l’apport supplémentaire. La production de 800ml de lait par jour correspond à une exportation protéique d’environ 10g/j et le rendement de synthèse protéique étant estimé à 50%. La consommation quotidienne de viandes, poissons, lait, fromage peut fournir cette quantité.
Les AGE sont des constituants des membranes nerveuses. Compte tenu des faibles réserves en AGPI en n-3 dans l’organisme adulte, il est prudent de recommander au cours de l’allaitement un apport en acide α-linolénique un peu supérieur soit 1 à 1,2%. De même, l’apport en acide linoléique sera de 4,5% de l’AET contre 3% en dehors de l’allaitement. Par conséquent, il faut varier les sources alimentaires en lipides pour que les différentes classes d’acides gras soient représentées; notons que les poissons gras sont des sources d’AGPI.
L’apport de sécurité recommandé en minéraux particulièrement en Fe et en Ca est aussi important pour une femme allaitante. Il faut veiller à manger une fois par jour un aliment riche en Fe, cela pourra couvrir un apport de sécurité de 13 mg/j. Le Fe héminique de la viande et du poisson est mieux absorbé que le Fe non héminique des végétaux. Pour maintenir la balance en équilibre, il faut un apport de 1200 mg/j de Ca au cours de l’allaitement ; la consommation de produits laitiers peut assurer cet apport.
L’apport recommandé en vitamine A pour une femme allaitante est de 1300µg Equivalent Rétinol. L’apport supplémentaire de 400 µg/j permettra de maintenir les réserves hépatiques qui constituent la source majeure du rétinol contenu dans le lait maternel.
Avec une production journalière de 800 ml de lait, 500 à 600 Kcal/j est dépensée. Ainsi, il faut un apport énergétique de 2500Kcal /j pour une femme allaitante. Si ce dernier est insuffisant, le volume du lait peut être réduit, mais sa composition ne se modifie pas.
Avantages du lait maternel et de l’allaitement maternel
Au cours des premiers mois, tous les besoins nutritionnels de l’enfant sont parfaitement couverts par le lait maternel qui demeure le meilleur aliment, il contient un ensemble d’éléments nutritifs nécessaires à leur croissance ; de plus, il est prêt à tout moment [5, 8, 9, 38]. Le lait humain contient tous les types d’anticorps dont les immunoglobulines A sont les plus prédominants ; il contient aussi des enzymes telles que la lipase, la catalase, les lysozymes,….[2, 4, 27, 60].
L’allaitement maternel procure des avantages psycho-affectifs car il crée un contact étroit et un attachement mutuel entre mère et bébé. C’est le moyen le plus sûr de nourrir ce dernier surtout quand les conditions d’hygiène laissent à désirer. Dans tous les pays surtout les pays pauvres, les enfants nourris au sein ont une meilleure santé et un taux de mortalité plus faible que ceux nourris artificiellement.
L’allaitement est aussi bénéfique pour la mère puisqu’elle peut bénéficier d’un espacement de naissance et d’un risque moindre de maladies telles que le cancer du sein, l’engorgement mammaire [4, 9, 27].
L’allaitement maternel à Madagascar
L’allaitement maternel est une pratique très répandue à Madagascar en milieu urbain et en milieu rural et quelles que soient les caractéristiques socio-économiques des mères. La mise au sein des nouveaux-nés immédiatement après la naissance, est encore peu suivie par les femmes du milieu rural (60% contre 70% en milieu urbain). Près de deux enfants sur cinq (39%) reçoivent à la place du lait maternel d’autres liquides dans les 24 heures qui suivent la naissance, ce qui augmente le risque de contracter des maladies infectieuses.
98% des enfants de moins de 6 mois sont allaités, mais 67% sont allaités exclusivement. Or, l’OMS et l’UNICEF recommandent aux mères d’allaiter exclusivement les enfants jusqu’à cet âge. Ce taux est tout de même en nette amélioration par rapport aux années précédentes : 61% en 1999 et 48% en 1997. La durée médiane de l’allaitement exclusif est de 3,5 mois.
La durée moyenne de l’allaitement s’établit à 22 mois, elle varie de 18 mois dans la province d’Antsiranana à 23 mois dans la province d’Antananarivo. Le nombre moyen de tétée de jour est de 9, il est de 5 au cours de la nuit.
« Profiles » en 1998, une étude fournissant des coûts d’investissement de la nutrition dans le cadre du développement a démontré que la pratique de l’allaitement maternel à Madagascar permettrait de faire un bénéfice humain de 27000 vies, une économie de 190 millions de Dollar US par an comme aliments.
Ces données montrent que des efforts restent à faire à Madagascar pour renforcer la sensibilisation et l’information des mères sur l’importance et les bienfaits de l’allaitement maternel.
Matériels et Méthodes
Matériels d’étude
Echantillonnage
Objectif
L’objectif est d’avoir la représentativité de l’allaitement au niveau de chaque district. Les bébés de 3 à 6 mois constituent le groupe cible de l’étude. La méthodologie adoptée a été un sondage aléatoire simple dont l’unité primaire est le district.
Dans chaque district, une liste des couples mères-bébés de 3 à 6 mois a été faite dans les sites de Nutrition à Assise Communautaire fonctionnels (NAC). Le couple mère-bébé a été sélectionné par pas de 10.
Calcul
Dans chaque district, l’échantillon est réparti de la façon suivante :
· L’effectif de la population totale N d’enfants de 3 à 6 mois est multiplié par 3,68 : 8046 à Fianarantsoa II et 2986 à Brickaville ( issue des projections de population RGPH ou Recensement Général de la Population et de l’Habitat 1993) [58]
· La prévalence attendue p est la prévalence de l’allaitement maternel exclusif par district issue de l’EDS 2004 [25]
· La marge d’erreur d est fixée à 20 afin de ne pas avoir un échantillon trop élevé
· La valeur z correspondant au niveau de confiance: 90%
La taille d’échantillon ne requise est calculée en utilisant la formule suivante [61] : neN z² p (1 p) d² (N 1) z² p(1 p)
La taille minimale de l’échantillon ainsi obtenu est égale à 30. Elle a été arrondie à 32 pour éviter toute défaillance au cours de l’enquête.
Localisation
Choix des districts
Les districts ont été choisis de façon à étudier les contrastes entre les régions côtières et les hauts plateaux en matière de consommation alimentaire et d’allaitement maternel. Fianarantsoa II et Brickaville sont deux districts ayant un « Hôpital Amis des Bébés » (Annexe 2) et des sites communautaires, dont le site NAC, qui encadrent les mères et les enfants en matière de nutrition.
Description des districts
Fianarantsoa II est un district rural qui se trouve à 421 Km d’Antananarivo, situé dans le plateau méridional. Il a un climat d’altitude où la saison sèche est marquée par une rude saison hivernale. On y rencontre des plaines et les vallées destinées à la riziculture.
Brickaville, est un district localisé dans la zone Est- septentrionale. Il est caractérisé par un climat tropical chaud et pluvieux toute l’année. Ce climat est favorable à la culture de rente (café, vanille, girofle). Cette zone est propice à la riziculture avec une possibilité de 2 récoltes de riz par an.
Enquêtes
Objectif
Il s’agit d’évaluer l’état nutritionnel des mères allaitantes et de leurs bébés au moyen des mesures anthropométriques, de s’informer sur la consommation alimentaire des mères et de prélever les échantillons de lait à analyser.
Déroulement de l’enquête
L’enquête s’est déroulée au mois d’Octobre.
Au niveau du site, une réunion organisée par les enquêteurs précède l’enquête afin de faire connaître l’objectif et le déroulement de ce dernier.
Chaque couple mère bébé possède une fiche d’enquête numérotée (Annexe 1). Elle permet de rassembler toutes les données concernant les mères et les bébés :
· Les caractéristiques démographiques, sociaux et économiques
· La consommation alimentaire des ménages: elle peut être évaluée à partir de la méthode par rappel de 24 heures. C’est une méthode qui permet d’estimer de façon précise l’alimentation de la veille (matin, midi, soir) avec le mode de cuisson. A partir de ce rappel de 24 heures, la consommation alimentaire est reconstituée (type, fréquence, sources,…) [45, 60].
· Le prélèvement d’échantillon de lait est ensuite effectué dans la matinée du jour de l’enquête, vers 9 heures. Les mères tirent leur lait manuellement dans des bocaux sombres stériles et enveloppés d’un papier aluminium pour éviter toute destruction à la lumière. La quantité obtenue est environ 30 ml pour chaque mère. Les échantillons sont ensuite congelés à –20°C.
Méthode d’évaluation de l’état nutritionnel
L’état nutritionnel peut être évalué à partir des indicateurs ou indices basés sur la référence NCHS/CDC/OMS [37,41]. Ces indices sont des combinaisons de mesures qui sont des données brutes obtenues sur les individus (âge, poids, taille,…).
Indicateurs nutritionnels chez les mères
Mesure du poids et de la taille
Les mères sont pesées sur une balance pèse personne électronique SECA-UNICEF précis à 100 g près d’une portée de 130 kg.
Les mesures de la taille s’effectuent au millimètre près en position debout à l’aide d’une microtoise.
Indicateurs nutritionnels chez les mères
L’état nutritionnel des mères est évalué en faisant référence à l’Indice de Masse Corporelle ou IMC ou Indice de Quételet. L’IMC est le rapport du poids sur le carré de la taille (Kg/m2).
Pour une femme non enceinte :
· à un IMC < 18,5, elle est dans un état de maigreur
· à un 18,5 < IMC < 25, elle se trouve dans un état normal
· à un IMC > 25, elle a un excès de poids
Indicateurs nutritionnels chez les bébés
Détermination de l’âge, du poids et de la taille
Le recueil de la date de naissance est vérifié à l’aide du carnet de santé de l’enfant.
Les mesures de la taille s’effectuent au millimètre près selon la technique préconisée par l’OMS [37,41] ; les bébés sont mesurés à l’aide d’une toise en position couchée, tête dégagée et pieds nus.
On ramène à 0 le poids de la mère et on obtient le poids du bébé qu’elle tient dans les bras : c’est la double pesée.
Indicateurs nutritionnels chez les bébés
L’état nutritionnel des enfants enquêtés est comparé à celui d’une population de référence international sous le nom de NCHS/CDC/OMS [37, 41]. Les donnés de la population de référence ont été normalisés pour suivre une distribution normale où la médiane et la moyenne sont identique. Pour les différents indices étudiés on compare la situation des enfants dans l’enquête avec le standard de référence en calculant la proportion d’enfants observées qui se situent en moins de 2 et à moins de 3 écart-type en dessous de la médiane de la population de référence.
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Table des matières
ANNEXES
RESUME
AGE : Acides Gras Essentiels ET : Ecart-type
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : POINTS BIBLIOGRAPHIQUES SUR LE LAIT
MATERNEL DANS LA NUTRITION
1. Mécanisme de la sécrétion lactée
2. Le lait maternel
2.1 Variabilité
2.2 Composition
3. Développement physiologique du nourrisson
4. Conduite de l’allaitement au sein
5. Evaluation des apports conseillés pour les nourrissons et les femmes allaitantes
5.1. Apports conseillés pour les nourrissons
5.2. Apports conseillés pour les femmes allaitantes
6. Avantages du lait maternel et de l’allaitement maternel
7-. L’allaitement maternel à Madagascar
DEUXIEME PARTIE : MATERIELS ET METHODES
A-. Matériels d’étude
A-. Matériels d’étude
1. Echantillonnage
1.1 Objectif
1.2. Calcul
2. Localisation
2.1- Choix des districts
2.2- Description des districts [59]
3. Enquêtes
3.1 Objectif
3.2 Déroulement de l’enquête
4. Méthode d’évaluation de l’état nutritionnel
4.1 Indicateurs nutritionnels chez les mères
4.1.1 Mesure du poids et de la taille
4.1.2 Indicateurs nutritionnels chez les mères
4.2. Indicateurs nutritionnels chez les bébés
4.2.1. Détermination de l’âge, du poids et de la taille
4.2.2. Indicateurs nutritionnels chez les bébés
4.2.2.1. Indice Poids pour Taille (P/T)
4.2.2.2. Indice Taille pour Age (T/A)
4.2.2.3 Indice Poids pour Age (P/A)
B. Techniques d’analyses des différents nutriments
B. Techniques d’analyses des différents nutriments
1. Dosage de la matière sèche
1.1- Principe
1.2- Mode opératoire
1.3- Calcul
2. Dosage des cendres brutes
2.1- Principe
2.2-Mode opératoire
2.3- Calcul
3. Détermination de la teneur en matière grasse brute (méthode de référence par extraction etherochlorhydrique)
3.1- Principe
3.2- Mode opératoire
3.2.1- Traitement par HCl :
3.2.2- Filtration :
3.2.3-Extraction :
3.3- Calcul
4. Détermination de la teneur en protéines totales (Méthode de KJELDAHL)
4.1- Principe
4.2- Mode opératoire
4.2.1- Minéralisation
4.2.2- Distillation :
4.2.3- Titration :
4.3- Calcul
5. Teneur en glucides totaux [35]
6. Dosage des minéraux : Ca, Mg, Fe, P, Zn [3, 51]
6.1.- Principe
6.2- Mode opératoire
6.2.1- Mise en solution des cendres :
6.2.2- Détermination spéctrophotométrique :
6.2.2.1- Dosage de Ca, Mg, Fe, Zn [3]
6.2.2.1.1- Principe :
6.2.2.1.2- Réactifs :
6.2.2.1.3- Méthodes
6.2.2.2- Dosage du Phosphore
6.2.2.2.1- Principe
6.2.2.2.2- Réactif
6.2.2.2.3- Méthode
6.3- Calcul
7. Dosage de la vitamine A
7.1- Principe
7.2- Appareil
7.2.1- Principe du HPLC
7.3- Mode opératoire
7.4- Calcul
8. Valeur énergétique globale
C. Exploitation et analyses des données
C. Exploitation et analyses des données
TROISIEME PARTIE : RESULTATS
1. Caractéristiques générales des mères et des bébés
2. Etat nutritionnel des mères et des bébés
2.1 Etat nutritionnel des mères
2.2 Etat nutritionnel des bébés
3. Consommation alimentaire des ménages
4. Teneurs en matière sèche
5. Teneurs en cendres brutes
6. Teneurs en matière grasse
7. Teneurs en protéines
8. Teneurs en glucides
9. Teneur en minéraux
10. Teneur en vitamine A
11. Valeurs énergétiques
12- Tableau récapitulatif
QUATRIEME PARTIE : DISCUSSION
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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