Développement et croissance mandibulaire

Développement et croissance mandibulaire

Historique

Les premiers écrits traitants des fractures mandibulaires remontent à1700 ans avant J.-C, en effet, dans un papyrus trouvé à Louxor par Smith en 1862, les Egyptiens traitaient les fractures mandibulaires par bandages après avoir effectué une réduction manuelle des foyers de fractures [124, 137,123]. La première technique rapportée est celle d’Hippocrate, en 460 avant JC, et de sa fronde mentonnière faite de deux courroies de cuir de « Carthage » après avoir ligaturé les dents afin d’obtenir un articulé dentaire correct (Fig. 1). Figure 1. Immobilisation mandibulaire par bandage [123] Au 18ème siècle, on voit apparaitre avec Guillaume de Salien, les ligatures intermaxillaires, et avec De Sault, la prothèse de contention. La simple ligature péri-dentaire était incapable de maintenir de façon stable les fragments et il a fallu attendre Bunon en 1743 pour voir l’apparition des premières attelles ou gouttières de contention (Fig. 2) qui prenaient appui sur toutes les dents mandibulaires ces gouttières préparées à l’avance prenaient appui soit sur les dents soit sur plaque sous-mentonnière.

Figure 2. Gouttière de Bunon [123] Au 19ème siècle, on perfectionne les moyens de contention, ainsi l’appareil de Buisson de Montpellier utilisé dès 1843 permet en laissant un certain degré de mobilité une rééducation précoce. Vinrent ensuite les appareils à point d’appui sur les deux arcades dentaires dont le plus commun est celui de Gunning composé de deux gouttières en caoutchouc l’une engainant l’arcade supérieure, l’autre inférieure, réunie par deux piliers de même matière. Plus ingénieux encore est l’appareil de Kingsley [123] en 1856 (Fig. 3), il se compose d’une pièce buccale en caoutchouc vulcanisé figurant une gouttière montée sur l’arcade dentaire. Sur cette pièce sont solidarisées latéralement deux branches d’acier qui se recourbent pour sortir de la bouche au niveau des commissures et longer les joues de chaque côté. L’appareil est complété par une fronde de mousseline résistante passant au-dessus du menton et allant d’une branche à l’autre.

Figure 3. Gouttière de Kingsley [92] Devant ces appareils si encombrants nécessitant la présence d’un dentiste pour la prise d’empreintes, on proposa la suture osseuse directe. D’après Bérenger-Féraud, les vieux médecins d’Algérie la pratiquaient depuis longtemps, mais ce fut Kearney-Rogers qui exécuta cette opération pour la première fois en Europe en 1825. A cette époque les rares tentatives d’ostéosynthèse au fil d’acier se heurtaient à deux difficultés : d’une part les interventions se déroulaient sans anesthésie et d’autre part l’absence d’antibiotiques entrainait régulièrement des infections du foyer de fracture. Il a fallu attendre 1844 et le Dr Horace Wells pour voir se développer les premières techniques d’anesthésie qui révolutionnèrent la prise en charge de ces fractures. Désormais la rapidité d’exécution du geste n’était plus le premier critère et on pouvait dès lors s’attarder à réaliser une réduction plus correcte. La voie d’abord utilisée était cutanée ou buccale « muqueuse », le fil utilisé était galvanisé la cavité buccale faisait l’objet de lavage avec des liquides antiseptiques divers (chloral, acide borique, acide salicylique). En 1890, Angle remit au goût du jour le blocage maxillo-mandibulaire et l’utilisation d’arcs métalliques qui était tombé en désuétude depuis des siècles [137]. Cette technique fait encore partie de nos jours de l’arsenal thérapeutique du chirurgien maxillo-facial en cas de fractures complexes, comminutives de la face afin de restaurer un articulé dentaire correct.

Prothèses et ostéosynthèses vont ensuite se développer parallèlement jusqu’au premier conflit mondial. C’est alors que se déclencha une véritable épidémie de fractures balistiques des maxillaires [124,137]. Les techniques font des progrès considérables et ce fut le Dr Kazanjian, chirurgien à Harvard qui fut le véritable pionnier de la chirurgie reconstructrice, il développa la synthèse par fil d’acier avec mise en place d’attelles en vulcanite afin d’éviter les rétractions cutanées et musculaires. Le grand tournant fut la découverte de la pénicilline par Fleming et sa production industrielle pendant la deuxième guerre mondiale qui permit le développement de l’ostéosynthèse. L’idée pourtant n’était pas nouvelle ; 100 ans plus tôt, William Lane décrivait la première ostéosynthèse par la mise en place d’une plaque. Alors que l’utilisation des plaques métalliques connaissait un grand succès dans la chirurgie des os longs depuis longtemps, elle suscita en chirurgie maxillo-faciale une réticence profonde du fait d’une part des complications infectieuses avant la découverte des antibiotiques et d’autre part des résultats des blocages intermaxillaires, ainsi la distance parcourue entre les premières tentatives thérapeutiques des fractures mandibulaires, et leur prise en charge actuelle peut être mesurée.

Examen clinique de l’étage inférieur de la face (Fig. 20)

L’examen exo-buccal A l’inspection, la région traumatisée est souvent le siège d’un important oedème, d’une ecchymose, d’une asymétrie, d’une incontinence salivaire. On doit rechercher des plais faciales plus ou moins conséquentes notamment du menton et ou du bord basilaire qui peuvent orienter l’examinateur vers des fractures à distance (fractures condyliennes). L’examen de la motricité faciale recherche une parésie ou une paralysie faciale, un examen otologique (otorragie témoignant d’une fracture de l’os tympanal [3]) La palpation sera symétrique et prudente compte tenu des douleurs, elle explorera région par région la totalité de la mandibule, à la recherche d’un petit décroché ou d’une solution de continuité mandibulaire, ainsi qu’un point douloureux localisé. La palpation recherchera une douleur lors de l’ouverture buccale en plaçant un doit sur la face externe du condyle. Une douleur ou une diminution du jeu condylien doit faire suspecter une fracture condylienne. La recherche d’un déficit sensitif dans le territoire du nerf dentaire inferieur sera systématique. Le patient sera prévenu d’une hypoesthésie ou d’une anesthésie labio mentonnière avant tout geste thérapeutique. Un trouble de la sensibilité (hypo ou anesthésie témoigne d’une fracture déplacée de la mandibule entre l’épine de Spix et le trou mentonnier.

La cinétique mandibulaire [135] est appréciée qualitativement et quantitativement, il ne doit pas exister de gêne ou de limitation dans les différents mouvements mandibulaires : ouverture, fermeture, propulsion et diduction. En amplitude maximale, l’ouverture buccale est classiquement mesurée à 40 mm plus ou moins 5 mm (distance séparant les bords incisifs mandibulaires et maxillaires centraux). L’examen endo-buccal Il doit être réalisé dans de bonnes conditions et avec douceur, à l’aide d’écarteur type abaisse-langue afin de déplisser la muqueuse buccale et sous un bon éclairage (miroir de Clar). A l’inspection, on apprécie l’état de la muqueuse à la recherche de plaie ou de d’une déchirure de la gencive (presque constante en cas de fracture déplacée), d’un hématome. Les muqueuses des versants vestibulaire et lingual de la mandibule font l’objet d’un examen soigneux, sans pour autant négliger l’ensemble de la muqueuse buccale. Parfois, un simple saignement au niveau d’un collet peut être le seul signe clinique pouvant laisser suspecter une fracture de la portion dentée de la mandibule.

En intercuspidie maximale on recherche une modification de l’articulé dentaire type déviation du point inter-incisif, une béance antérieure ou latérale, un contact molaire prématuré très évocateur d’une fracture de la région condylienne. A la palpation on recherche une solution de continuité de l’arc mandibulaire en tentant de mobiliser avec précaution les différents segments de l’arc squelettique. Les fractures concernant la portion dentée doivent être considérées à priori considérées comme des fractures ouvertes en bouche car elles sont responsables au moins d’un décollement de la fibromuqueuse gingivale. Il faut réaliser un schéma dentaire qui renseigne sur les traumatismes dentaires associés qui peuvent être : une mobilité dentaire d’une dent ou d’un groupe de dents ; fractures coronaires partielles ou totales, luxation ou avulsion [143]. A l’issue de ce schéma on classe les dents situées dans le foyer de fracture (intra focales) en trois catégories :

Table des matières

Dédicaces
Remerciements
Tables des matières
Acronymes et abréviations
Liste des tables et figures
PARTIE THEORIQUE
Introduction
Historique
I.Embryologie
I.1. La période embryonnaire
I.1.1. Organogénèse et mise en place des feuillets
I.1.2. Chronologie de l’organogénèse
I.1.2.1.La neurulation
I.1.2.2.Formation des deux premiers arcs branchiaux
I.1.2.3.La Différenciation du mésenchyme céphalique
I.1.2.4. Embryogénèse des ATM et l’appareil masticateur
I.2. La période foetale
II.Développement et croissance mandibulaire
II.1. Modalités de croissance
II.1.1. Devenir du cartilage de Meckel
II.1.2. L’ossification neurale
II.1.3. Hétérogénéité mandibulaire
II.2. Mécanisme de croissance
II.2.1. Ramus
II.2.2. Corpus
II.2.3. L’os alvéolaire
II.2.4. La symphyse
III. Anatomie descriptive et chirurgicale de la mandibule
III.1. Le corps
III.1.1. Les faces
III.1.2. Les bords
III.2. Les branches montantes
III.3. Le canal dentaire ou canal de Spix
III.4. Vascularisation et innervation de la mandibule
III.5. Les éléments moteurs de la mandibule (système musculaire)
III.5.1. muscle ptérygoïdien latéral
III.5.2. Les muscles élévateurs
III.5.3. Les muscles abaisseurs
III.6. L’articulation temporomandibulaire
III.6.1. Surfaces articulaires
III.6.2. Appareil discal ou ménisque interarticulaire
III.6.3. Moyens d’union
III.7. Rapports extrinsèques de la mandibule
III.8. Topographie mandibulaire par rapport aux os crânio-faciaux
III.9. L’articulé dentaire
VI.Physiologie et biomécanique mandibulaire
IV.1. Rappels physiologiques
IV.1.1. Théorie des leviers de Gysi
IV.1.2. Théorie des réflexes contrôlés de Robinson
IV.2. Rappel biomécanique
IV.2.1. Notions élémentaires de biomécanique
IV.2.2. Détermination des forces externes
IV.2.3. Détermination des contraintes osseuses
IV.2.4. Autres méthodes expérimentales
V.Pathogénie et étude anatomopathologique des fractures mandibulaires
V.1. Mécanisme
V.2. Déplacements
V.3. Classification des fractures mandibulaires
V.3.1. Fractures mandibulaires partielles
V.3.2. Fractures mandibulaires totales
V.3.2.1. Les fractures mandibulaires totales uni-focales
V.3.2.1.1. Les fractures de la portion dentée
V.3.2.1.2. Fractures de la portion non dentée
V.3.2.2. Fractures mandibulaires totales pluri focales
V.3.2.2.1. Fracture mandibulaires bifocales symétriques
V.3.2.2.2. Fracture mandibulaire bifocale asymétrique
V.3.2.3. Fractures mandibulaires comminutives multifragmentaires
VI Diagnostic, formes anatomo-cliniques et complications des fracture mandibulaires
Introduction, épidémiologie
VI.1. Diagnostic
VI.1.1. Interrogatoire
VI.1.2. Examen physique
VI.1.2.1. Examen clinique de l’étage inférieur de la face
VI.1.2.2. Examen de l’étage moyen de la face
VI.1.2.3. Autres examens
VI.1.3. Examens radiologiques
VI.1.3.1. La radiologie conventionnelle
VI.1.3.2. Tomodensitométrie et Cone Beam
VI.1.3.3. Indications
VI.2. Formes cliniques
VI.2.1. Formes topographiques
VI.2.1.1. Fractures de la portion dentée
VI.2.1.2. Fractures de la portion non dentée
VI.2.1.2.1. Fractures du Ramus ou branche montante
VI.2.1.2.2. Fractures de la région condylienne
VI.2.1.2.3. Fractures du coroné
VI.2.1.3. Formes pluri focales
VI.2.1.3.1. Fractures bifocales symétriques
VI.2.1.3.2. Fractures bifocales asymétriques
VI.2.1.3.3. Fractures trifocales et comminutives
VI.2.2. Formes selon le terrain
VI.2.2.1. Fractures chez l’enfant
VI.2.2.3. Fractures chez le sujet édenté
VI.2.2.4. Fractures sur os pathologique
VI.2.3. Fractures mandibulaires associées
VI.2.4. Fractures compliquées
VI.2.4.1. Complications immédiates
VI.2.4.2. Complications secondaires et tardives
VI.3. Les complications des fractures mandibulaires
VI.3.1. Les complications infectieuses
VI.3.1.1. L’abcès péri mandibulaire
VI.3.1.2. L’ostéite mandibulaire
VI.3.2. Les complications osseuses
VI.3.2.1. Le retard de consolidation
VI.3.2.2. La pseudarthrose
VI.3.2.3. Le cal vicieux
VI.3.3. Les complications articulaires
VI.3.3.1. Les troubles de la cinématique mandibulaire
VI.3.3.2. L’ankylose
VII. Le traitement des fractures de la mandibule
VII.1. Généralités
VII.2. Butes du traitement des fractures mandibulaires
VII.3. Les moyens et méthodes
VII.3.1. Le traitement médical
VII.3.2. Le traitement fonctionnel
VII.3.2.1. Diététique
VII.3.2.2. Rééducation
VII.3.3. Le traitement orthopédique
VII.3.4. Le traitement chirurgical
VII.3.4.1. Le traitement chirurgical à foyer ouvert
VII.3.4.1.1. Les voies d’abord
VII.3.4.1.2. Méthodes de contention
VII.3.4.2. Le traitement chirurgical à foyer fermé
VII.3.5. Le traitement mixte
VII.4. Indications
VII.4.1. Fractures complètes
VII.4.1.1. Les fractures non déplacées
VII.4.1.2. Les fractures déplacées, unilatérales
VII.4.1.3. Fractures déplacées, bilatérales
VII.4.1.4. Fractures pluri focales
VII.4.1.5. Fracas et fractures comminutives
VII.4.1.6. Fractures ouvertes avec pertes de substance étendues
VII.4.1.7. Fractures régionales associées
VII.4.1.8. Fractures particulières selon le terrain
VII.4.1.9. Conduite à tenir devant les dents intra-fracturaires
VII.5. Traitement des complications et des séquelles
Partie Pratique
I.Problématique et objectifs de l’étude
I.1. Problématique
I.1.2. Objectifs de l’étude
I.2.1. Objectifs principaux
I.2.2. Buts de l’étude
II.PATIENTS ET METHODES
II.1. Type et population d’étude
II.2. Période d’inclusion
II.3. Critères de sélection
II.3.1. Critères d’inclusion
II.3.2. Critères d’exclusion
II.4. Protocole d’étude
II.4.1. Moyens d’exploration radiologique
II.4.2. Bilan d’opérabilité
II.4.3. Les moyens techniques
II.4.4. Méthodes thérapeutiques
II.4.4.1. Traitement orthopédique
II.4.4.2. Traitement chirurgical
II.4.4.3. Traitement fonctionnel du processus condylien
II.4.4.3.1. La mécanothérapie active
II.4.4.3.2. La mécanothérapie passive selon Delaire
II.4.5. Mode de contrôle des patients et évaluation des résultats
II.5. Techniques d’exploitation des résultats
II.5.1. Recueil des données
II.5.2. Saisie uniforme et analyse des donnés
III. RESULTATS
III.1. Données épidémiologiques générales
III.1.1. Place des fractures mandibulaires dans la traumatologie faciale
III.1.2. Répartition selon le sexe des patients
III.1.3. Répartition selon l’âge des patients
III.1.4. Répartition selon l’âge et le sexe
III.1.5. Répartition selon la wilaya de résidence des patients
III.1.6. Caractéristiques socioéconomiques des patients
III.1.7. Répartition selon la périodicité de recrutement des patients
III.1.7.1. Répartition selon le recrutement annuel des patients
III.1.7.2. Répartition selon le recrutement mensuel des patients
III.1.8. Répartition selon le mode d’admission des patients
III.1.9. Répartition selon le délai de prise en charge des patients
III.1.10. Répartition selon la durée d’hospitalisation des patients
III.2. Données cliniques et para cliniques de la population d’étude
III.2.1. Répartition selon les facteurs étiopathogéniques
III.2.2. Répartition selon l’âge des patients par rapport aux étiologies
III.2.3. Répartition selon le sexe par rapport aux étiologies
III.2.4. Répartition selon l’état bucco dentaire
III.2.5. Répartition selon l’état de la dentition
III.2.6. Répartition de la population d’étude selon signe de Vincent
III.2.7. Répartition les examens radiologiques
III.2.8. Répartition selon les associations lésionnelles
III.2.8.1. Répartition selon l’association à un traumatisme régional(facial)
III.2.8.2. Répartition selon l’association à un traumatisme général
III.3. Données anatomopathologiques des factures mandibulaires
III.3.1. Répartition selon l’état du foyer de fracture
III.3.2. Répartition selon le type de fractures
III.3.3. Répartition topographique générale des traits de fractures
III.3.4. Répartition topographique des fractures uni focales
III.3.5. Répartition étiologique des fractures uni focales
III.3.6. Répartition topographique des fractures bifocales
III.3.6.1. Répartition des fractures bifocales asymétriques
III.3.6.2. Fractures bifocales symétriques
III.3.7. Répartition étiologique des fractures bifocales
III.3.8. Fractures multifocales
III.3.9. Répartition selon la présence ou l’absence de DDS
III.4. Données thérapeutiques
III.4.1. Répartition selon les différents groupes thérapeutiques
III.4.2. Répartition en fonction du traitement orthopédique
III.4.3. Répartition en fonction du traitement chirurgical
III.4.4. Répartition en fonction de la voie d’abord chirurgicale
III.4.5. Répartition des groupes thérapeutiques selon le type de fracture
III.4.6. Répartition des patients selon le devenir du matériel d’ostéosynthèse
III.5. Complications secondaires
III.5.1. Répartition selon la survenue de complications infectieuses
III.5.2. Répartition selon la survenue de complications mécaniques(osseuses)
III.5.3. Répartition selon la reprise chirurgicale des complications
III.5.4. Survenue de complication selon le type de traitement
III.6. Résultats thérapeutiques et séquelles
III.6.1. Répartition selon les séquelles fonctionnelles et morphologiques
III.6.2. Répartition en fonction des séquelles neurologiques
III.6.3. Répartition en fonction des résultats thérapeutiques
III.7. Analyse bi variée
III.7.1. Notion de traumatisme associé et la survenue de complications
III.7.2. Relation entre l’état du foyer de fracture et la survenue de complication
III.7.3. Etude de la liaison entre le résultat thérapeutique et les autres variables
III.7.4. Etude de la liaison entre la survenue de séquelles selon l’âge et le sexe
III.8. Analyse multi variée
DISCUSSION
IV.1. Limite de l’étude
IV.2. Discussion épidémiologique
IV.2.1. L’origine géographique
IV.2.2. Le sexe
IV.2.3. L’âge
IV.2.4. La périodicité des fractures mandibulaires
IV.3. Discussion diagnostic
IV.3.1. Diagnostic étiologique
IV.3.1.1. Les accidents de la voie publique
IV.3.1.2. Les rixes
IV.3.1.3. Les chutes et les accidents domestiques
IV.3.1.4. Les accidents de travail
IV.3.1.5. Les accidents sportifs
IV.3.1.6. Autres étiologies
IV.3.2. Diagnostic anatomopathologique ou topographique
IV.3.2.1. L’influence de l’étiologie sur la topographie
IV.3.2.2. Données topographiques des traits de fracture
IV.3.3. Discussion diagnostic
IV.3.3.1. Le mode d’admission
IV.3.3.2. Le diagnostic clinique et radiologique
IV.3.3.3. Traumatismes associés
IV.3.3.4. Chirurgien maxillo-facial et polytraumatisé
IV.4. Complications
IV.4.1. Complications infectieuses
IV.4.1.1. L’abcès péri fracturaire
IV.4.1.2. Les ostéites
IV.4.2. Les complications osseuses
IV.4.2.1. Le retard de consolidation
IV.4.2.2.La pseudarthrose
IV.4.2.3.Le cal vicieux
IV.5. Les séquelles
IV.5.1. Les troubles de l’articulé dentaire
IV.5.2. Les séquelles neurologiques
IV.5.3. L’ankylose temporomandibulaire
IV.6. Discussion thérapeutique
IV.6.1. A propos du délai de prise
IV.6.2. Milieu et moyens spécialisés
IV.6.3. Nos indications thérapeutiques
IV .6.3.1. Fractures uni focales
IV.6.3.2. Fractures bifocales
IV.6.4. Analyse des résultats thérapeutiques
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS ET PERSPECTIVES
REFERNCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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