Soutenance mémoire
Les détresses respiratoires (DR) sont l’une des principales causes de morbidité et de mortalité en période néonatale. Elles sont plus fréquentes chez l’enfant prématuré et sont dans cette population le plus souvent liées à l’immaturité pulmonaire. Les progrès réalisés dans leur prise en charge ont abouti à une diminution très importante de la mortalité, notamment grâce à une meilleure organisation des soins périnataux mais également grâce à une amélioration de la prise en charge obstétricale et pédiatrique, en particulier avec la corticothérapie anténatale, l’utilisation de surfactants exogènes et les progrès apportés aux techniques de ventilation invasives et non invasives.
La Prématurité
Définition
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), une naissance est dite prématurée si elle survient avant la 37e semaine d’aménorrhée (SA), en sachant qu’une grossesse menée à terme dure 41 SA. Légalement, un nouveau-né est dit « viable » s’il naît à partir de 22 SA et pèse au moins 500 grammes (g), même si en pratique, avec les techniques actuelles de réanimation néonatale et les recommandations éthiques, la viabilité en France n’est réelle qu’à partir de 24 SA (1,2). Plus l’âge gestationnel est faible, plus le risque de complications est important. Bien que la prématurité soit définie par une naissance avant 37 SA, la plupart des séquelles et décès surviennent pour des enfants nés avant 33 SA (3). C’est précisément ce seuil de 33 SA qui définit la grande prématurité (recommandations selon l’OMS).
Epidémiologie
Les naissances prématurées représentent 5 à 13% des naissances dans les pays développés, mais sont responsables de plus de 85% de la morbidité périnatale (4). En France, l’enquête nationale périnatale de 2010 relevait 7,4% de naissances avant 37 SA (naissances vivantes et mort-nés): 5,9% entre 32 SA et 36 SA et 1,5 % avant 32 SA. Ainsi, 60 000 enfants naissent chaque année avant 37 SA dont 12 000 avant 32 SA (2). Comme dans de nombreux autres pays, le taux de prématurité en France a augmenté sur les dernières années, passant de 5,9% en 1995 à 7,2% en 2003 et 7,4% en 2010. Cela s’explique par l’augmentation du nombre de grossesses multiples, de l’âge des femmes lors des grossesses et de l’augmentation de la prématurité induite (5). En ce qui concerne les taux de survie, ils n’ont pas changé entre 1997 (cohorte Epipage 1 (étude épidémiologique sur les petits âges gestationnels)) et 2011 (cohorte Epipage 2) pour les enfants nés à 24 SA (30% de survie) et ceux nés à 32 34 SA, alors qu’ils ont augmenté de 16% pour les enfants nés entre 25 SA et 26 SA (69% de survie), de 11 % pour ceux nés entre 27 SA et 28 SA (86% de survie) et de 21% pour ceux nés entre 29 SA et 31 SA (96% de survie) (6). Bien que la survie des enfants nés grands prématurés augmente, le taux de complications notamment respiratoires reste élevé et des inquiétudes persistent quant à leur devenir à moyen et long terme .
Développement embryologique du poumon
Le développement pulmonaire est divisé en cinq périodes qui se chevauchent partiellement. La période embryonnaire, entre 3 et 7 semaines de gestation, permet la constitution des principales divisions bronchiques correspondant aux futurs lobes pulmonaires (figure 1). Elle est suivie de la période pseudoglandulaire, entre 7 et 16 semaines, au cours de laquelle l’arbre bronchique va être entièrement constitué. La période canaliculaire s’étend entre 17 et 24 SA. Elle est extrêmement importante car c’est à ce moment que vont se former les régions d’échanges gazeux, avec l’apparition des pneumocytes de type II et des premières inclusions lamellaires. Les capillaires se développent activement dans le mésenchyme et les voies aériennes se prolongent en distalité. Débute alors la formation de la barrière alvéolocapillaire, dont la surface augmente ensuite de façon exponentielle. Le développement de cette barrière d’échange conditionne en partie la viabilité du prématuré. La quatrième période, dite période sacculaire, se déroule entre 24 et 35 SA. Elle correspond à la différenciation de la portion respiratoire du poumon. Les cellules épithéliales acquièrent une différenciation proche de celle du nouveau-né et les saccules terminaux apparaissent à l’extrémité des bronchioles terminales. Les parois alvéolaires s’affinent avec une structure capillaire qui permettra de meilleurs échanges gazeux. Les pneumocytes de type II sécrètent le surfactant. La phase alvéolaire commence vers 36 SA et se poursuit jusqu’à 18-24 mois après le terme environ. Elle est marquée par la mise en place de plusieurs millions d’alvéoles. Les septa s’affinent. Le réseau capillaire devient unique. La surface d’échange augmente. Les alvéoles pulmonaires sont tapissés d’un film, le surfactant, formé de 90% de lipides et de 10% de protéines. Le surfactant est produit par les pneumocytes II à partir de la phase canaliculaire mais sécrété pendant la phase sacculaire. Il permet aux alvéoles et aux bronchioles de ne pas se collaber totalement, même en fin d’expiration, en diminuant la tension superficielle de l’interface air/alvéole. Il augmente ainsi la compliance pulmonaire Diverses hormones et facteurs de croissance ont un rôle stimulant la sécrétion du surfactant. Les glucocorticoïdes sont largement utilisés en clinique pour cette propriété. Le rôle des corticoïdes dans l’accélération de la maturation pulmonaire a été clairement démontré (8) notamment dans les dernières semaines de la période sacculaire, où il y a une augmentation de la sécrétion de cortisol par les glandes surrénales. Les corticoïdes augmentent la production de surfactant et agissent également sur la mécanique respiratoire (indépendamment du surfactant), sur la structure du parenchyme pulmonaire, sur la perméabilité capillaire postnatale, sur l’activité des enzymes anti-oxydantes et enfin sur la résorption du liquide pulmonaire, aboutissant à un effet anti-œdème.
Morbidité respiratoire immédiate de l’enfant prématuré
Les causes pulmonaires les plus fréquentes de détresse respiratoire chez l’enfant prématuré sont la maladie des membranes hyalines et le trouble de résorption.
La maladie des membranes hyalines
La MMH survient essentiellement chez le prématuré et son incidence est inversement proportionnelle à l’âge gestationnel : plus de 80 % chez les nouveau-nés de moins de 28 SA à moins de 5 % au-delà de 32 SA (1). Elle est favorisée par l’anoxie périnatale, le retard de croissance intra-utérin (au moins avant 29 SA), les naissances multiples, le diabète gestationnel et l’hémorragie fœto-maternelle. Certains facteurs sont décrits comme «protecteurs » : le sexe féminin, la peau noire, la chorioamniotite (discutée).
Elle est due à l’insuffisance fonctionnelle en surfactant, à l’origine d’un collapsus alvéolaire et par conséquent d’un shunt droit-gauche intra-pulmonaire et d’une hypoxémie. Sur le plan fonctionnel, cela se traduit par un effondrement de la compliance, qui n’atteint que 10 à 20 % des valeurs normales, tandis que la capacité respiratoire fonctionnelle (CRF) n’atteint que 50 % de la normale. Pour une même pression d’insufflation, le volume courant est beaucoup plus faible lorsqu’il y a une MMH que lorsque le poumon est sain. Le nouveau-né s’adapte en augmentant sa fréquence respiratoire et en augmentant les forces de rétraction pour compenser le faible volume courant qu’il peut mobiliser.
La difficulté diagnostique de la MMH vient du fait que la définition clinique est peu spécifique et, même si les signes radiologiques sont en général corrélés à la sévérité de la maladie, il y a parfois une discordance radio-clinique, en particulier chez les extrêmes prématurés. Sur le plan clinique, la MMH se traduit par une détresse respiratoire aiguë du prématuré avec augmentation croissante des besoins en oxygène survenant immédiatement ou dans les heures suivant la naissance. Les facteurs plus évocateurs sont un début précoce, sans intervalle libre, et un geignement expiratoire audible à distance témoignant d’un important freinage glottique. Les signes de rétraction peuvent manquer chez le grand prématuré.
Sur le plan radiologique, la radiographie thoracique montre : des petits volumes pulmonaires, des opacités alvéolaires avec un aspect de microgranité diffus bilatéral et symétrique, avec au maximum une hépatisation rendant indiscernables les bords du cœur, et parfois un bronchogramme aérien portant sur les bronches périphériques (figures 2-4). Ces signes radiologiques sont plus ou moins présents en fonction du terme de l’enfant, de la précocité de la radiographie et de la prise en charge thérapeutique.
L’évolution, en l’absence de surfactant exogène, se fait vers une aggravation progressive pendant 24-48 heures, puis une stabilisation jusqu’à la 72e heure environ, puis une amélioration parfois brutale entre le 3e et le 6e jour. En cas d’administration de surfactant exogène en endotrachéal, l’effet thérapeutique est le plus souvent immédiat et spectaculaire avec une amélioration très précoce en quelques minutes des échanges gazeux (10). Le traitement préventif de la MMH repose sur l’administration d’une corticothérapie anténatale lorsqu’il y a une menace d’accouchement prématuré avant 34 SA, permettant une amélioration de la fonction pulmonaire de l’enfant, comme nous l’avons vu précédemment. Ce traitement diminue de moitié le risque de MMH chez les nouveau-nés prématurés, et réduit de 40% le risque de mortalité néonatale. L’effet sur la MMH est maximal lorsque l’administration de cette corticothérapie (une cure complète soit 2 doses à 24 heures d’intervalle) se fait minimum 24 heures avant la naissance (13). Le traitement symptomatique de la MMH fait appel à l’oxygénothérapie et à la ventilation non invasive avec pression expiratoire positive, ou encore à la ventilation mécanique. Le traitement curatif de la MMH est l’instillation endotrachéale de surfactant exogène (Curosurf ® 200 mg/kg), permettant une amélioration très rapide, en quelques minutes des échanges gazeux. Le bénéfice est supérieur lorsque cette administration se fait avant 2 heures de vie. Au maximum, elle peut être faite jusqu’à 48-72 heures de vie .
Les surfactants exogènes peuvent également être administrés de façon préventive, c’est-à-dire dès la naissance ou très rapidement après celle-ci. Cette stratégie était initialement considérée comme améliorant le pronostic des grands prématurés mais elle était associée à une augmentation du nombre de patients ventilés de façon invasive y compris pour les patients qui n’auraient pas développé de MMH (15). Or, la ventilation mécanique est responsable de lésions pulmonaires telles que des lésions alvéolaires, de l’œdème pulmonaire, de l’inflammation et de la fibrose, favorisant ensuite le développement d’une dysplasie bronchopulmonaire (16). Plusieurs études ont montré que le bénéfice du surfactant chez des enfants qui ne nécessitaient qu’un support ventilatoire par CPAP était discuté (17). L’attitude thérapeutique actuelle se modifie depuis quelques années avec l’utilisation privilégiée de la ventilation non invasive et avec le développement de méthodes moins invasives d’instillation de surfactant, comme la méthode intubation-surfactant-extubation (INSURE). Celle-ci permet de réduire la durée de ventilation mécanique, la durée de support respiratoire et la nécessité d’administration d’une 2e dose de surfactant chez les enfants prématurés ayant une MMH (18). Ainsi, L’Académie Américaine de Pédiatrie recommande désormais fortement que « les enfants nés prématurés avant 30 SA nécessitant une ventilation mécanique du fait d’une MMH sévère doivent recevoir du surfactant après stabilisation initiale » et que « la mise sous CPAP immédiatement après la naissance avec administration sélective (seulement si nécessaire) de surfactant doit être utilisée comme une alternative à l’intubation avec instillation de surfactant prophylactique chez les enfants prématurés » (17). Des complications sont associées à la MMH. Elles peuvent être aiguës (épanchement gazeux intra-thoracique, surinfections broncho pulmonaires,…) ou chroniques (risque élevé d’évolution vers une DBP).
Le trouble de résorption
Le trouble de résorption ou détresse respiratoire transitoire est la cause la plus fréquente de détresse respiratoire néonatale chez le nouveau-né à terme. Il est également décrit chez le nouveau-né prématuré et le diagnostic différentiel avec la MMH peut parfois s’avérer difficile. Il correspond à un retard de résorption du liquide pulmonaire, souvent favorisé par une naissance par césarienne avant le début du travail, une asphyxie périnatale ou une polyglobulie .
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Table des matières
INTRODUCTION
1. La Prématurité
1.1 Définition
1.2 Epidémiologie
2. Développement embryologique du poumon
3. Morbidité respiratoire immédiate de l’enfant prématuré
3.1 La maladie des membranes hyalines
3.2 Le trouble de résorption
4. Morbidité respiratoire du prématuré à moyen terme : la dysplasie broncho-pulmonaire
5. Objectifs de l’étude
PATIENTS ET METHODES
1. Critères d’inclusion
2. Critères d’exclusion
3. Données recueillies
4. L’analyse statistique
RESULTATS
1. Caractéristiques de notre cohorte
1.1 Caractéristiques démographiques
1.2 Caractéristiques obstétricales et anténatales
1.3 Mortalité
1.4 Complication respiratoire précoce
1.5 Complication respiratoire chronique
2. Evolution au cours des années
2.1 Caractéristiques démographiques, obstétricales et anténatales
2.2 Complication respiratoire aiguë et chronique
DISCUSSION
1. Principaux résultats
2. Validité interne
3. Validité externe
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
Annexe 1: Score d’Apgar (32)
Annexe 2 : Courbes de croissance AUDIPOG
Annexe 3 : Exemple de protocole INSURE
Annexe 4 : protocole surfactant au CHU de Rouen
RESUME
