Soutenance mémoire
Développement des ébauches rénales
Au cours de la troisième semaine du développement, le mésoblaste intraembryonnaire se différencie en trois parties distinctes dont le mésoblaste intermédiaire qui va former par fusion longitudinale le cordon néphrogène d’où dérive le système excréteur (figure 1). On distingue trois parties au cordon néphrogène, crâniale : pronéphros, intermédiaire : mésonéphros, et caudale : métanéphros [30].
Au cours de leur déplacement les reins subissent une rotation de 90° vers la colonne vertébrale ce qui oriente les hiles en direction médiane alors qu’elle était initialement ventrale.
Développement des voies urinaires basses
Les voies urinaires basses sont constituées par la vessie et l’urètre et dérivent de l’entoblaste de l’intestin postérieur via le sinus uro-génital. Le septum uro-rectal ou éperon périnéal va diviser le cloaque endodermique en sinus urogénital (ventral) et en rectum (dorsal) entre la 4e et la 6e semaine [29].
Déductions :
Le développement du rein et de l’appareil urinaire combine à une série d’événements complexes susceptibles d’erreurs responsable de malformation. La pathogénie de ces maladies qui constituent la principale cause d’insuffisance rénale terminale chez l’enfant. Trois causes sont évoquées qui ne s’excluent pas mutuellement [45] :
1) Une néphropathie obstructive congénitale.
2) des mutations de gènes impliqués au cours du développement du rein ou de l’appareil urinaire.
3) des modifications plus diffuses du milieu embryonnaire, à l’occasion d’anomalies des apports alimentaires maternel ou de l’exposition à des substances tératogènes.
Rappels anatomiques
Les reins
Anatomie descriptive
Ils sont en principe au nombre de deux situés de part et d’autre de la colonne vertébrale dans les fosses lombaires et en arrière du péritoine postérieur.
Forme : conique de haricot à hile interne.
Poids : 130 à 150 grammes.
Dimension : environ 12x 6 x 3 cm.
Entourés :
– d’une capsule fibreuse mince, inextensible mais décollable (décapsulation, néphropexie) ;
– puis d’une graisse péri rénale fluide, jaune clair, plus abondante en arrière où cheminent de fins vaisseaux constituant le cercle exo rénal le tout à l’intérieur de la loge rénale constituée de deux feuillets fibreux :
– Postérieur épais = fascia de zuckerkandl.
– Antérieur mince collé au péritoine.
Ces deux feuillets se réunissent en haut (diaphragme), mais un petit feuillet isole la surrénale qui est donc à l’abri lors d’une néphrectomie normale. En arrière la loge est séparée de la musculaire par une graine para rénale consistante, siège habituel des suppurations péri néphrétiques.
Rapports
Rapports avec le squelette
Les reins sont en rapport avec les deux dernières côtes et trois vertèbres (D12, L1, L2). Le hile répond au corps vertébral de L1 ou au disque inter vertébral L1-L2. Le rein droit est un peu plus bas que le gauche.
Rapports postérieurs
En fait postéro- internes (obliquité)
Ils se font en deux étages
– Etage thoracique :
– Insertion postérieure du diaphragme (arcade psoas, carré des lobes) hiatus lombaire.
– Cul-de-sac à peu près horizontal au niveau du disque D12-L1.
– Dernier espace intercostal et son paquet vasculo- nerveux.
– Incidence dans les lombotomies élargies vers le thorax.
– Etage lombaire
– plan superficiel : grand dorsal et grand oblique (triangle de Jean Louis Petit) ;
– plan moyen : quadulatère de Guynfellt ;
– aponévrose du transverse et ligament lombo-costal (vaisseaux et nerfs)
– dièdre psoas carré des lobes (obliquité 45e).
Rapports antérieurs (antero externes)
Ils sont différents selon le côté et aussi du fait de la racine du méso colon transverse
– rein droit presque entièrement sus méso colique.
– en bas l’angle droit du côlon accolé (fascia de Toldt) décollable pour un abord antérieur ;
– en haut la face inférieure du foie séparée par un cul-de-sac péritonéal ;
– en dedans le deuxième duodénum (fascia de Treitz) qui recouvre le hile et le pédicule et peut également être décollé dans l’abord antérieur.
– Rein gauche croisé obliquement par la racine du méso colon transverse au-dessus de sa partie moyenne :
-au-dessus du 1/3 supérieur qui répond à la queue du pancréas avec les vaisseaux spléniques (petit triangle avec rate et surrénale répond à la cavité des épiploons) ;
-au-dessous méso colon accolé (Told) et donc décollable mais contenant l’artère colique supérieure gauche et la veine mésentérique inférieure (arc vasculaire de Treitz).
Les vaisseaux du rein
Leur disposition conditionne la chirurgie du rein et en particulier la chirurgie conservatrice (artériographie sélective).
– Les artères rénales :
Elles sont le plus souvent au nombre de deux, une de chaque côté, qui naissent de l’aorte au niveau de L1. La gauche est courte (4cm), la droite plus longue de 2cm (portion rétro cave). Leur calibre est important (8mm de diamètre). Les collatérales : capsulaires inférieures, urétérales et graisseuses (cercle exo rénal). La ramification terminale variable, le plus souvent en trois branches.
– postérieure, sus et rétro pyélique,
– antérieure pré pyélique,
– inférieure, polaire inférieure.
De là naissent les artères inter papillaires (inter lobaires) qui cheminent entre les pyramides de Malpighi et s’incurvent en sus pyramidaux (artères radiées et artère droites).
Mais les anomalies sont assez fréquentes :
– de nombre (deux artères de chaque côté) ;
– de division etc.
D’où l’intérêt des artériographies sélectives.
Enfin les artères du rein sont terminales, c’est-à-dire que leur obstruction détermine en principe un infarctus conique au niveau du territoire irrigué, plus ou moins important selon le calibre de l’artère obstruée.
– Les veines rénales
Elles résultent de la confluence des veines inter lobaires (inter papillaires) :
-la droite est courte,
-la gauche est plus longue (segment pré aortique) et reçoit des collatérales :
*capsulaires, surrénaliennes
*gonadique gauche, racine de l’azygos.
– Les lymphatiques:
Ils accompagnent les vaisseaux et se jettent dans les ganglions latéroaortiques et caves.
– Les Nerfs :
Les nerfs proviennent de plexus rénal complexe et donnent des filets pré et rétro-artériels. Le pédicule rénal constitué (mais extra-hiliaire) est donc formé en général d’avant en arrière :
– de la veine rénale sur un plan un peu inférieur, elle sera croisée par la branche terminale antérieure de l’artère ;
– de l’artère rénale principale, accompagnée des troncs nerveux et lymphatiques
– du bassinet dont la paroi postérieure est en général libre et d’accès facile (pyélotomie).
Les uretères
Ils dérivent du canal de Wolff par un bourgeon ascendant. Ce sont des conduits musculo- membraneux de 25 cm de long environ. Ils débutent au niveau de la jonction pyélo–urétérale au niveau de la costiforme de L2. Premier trajet lombaire à peu près vertical, rétro péritonéal avec :
– en arrière le psoas (traversé par génito-crural). L’uretère coupe les costiformes de L1 à L5 et se projette de profil sur les corps vertébraux.
– en avant il est croisé par les vaisseaux spermatiques au niveau de L3. Il adhère au péritoine (Toldt) avec les vaisseaux coliques ;
– en dehors le pôle inférieur du rein puis le côlon
– en dedans les gros vaisseaux (veine cave++) et à droite le deuxième duodénum.
– puis il va croiser le détroit supérieur et les vaisseaux iliaques (artère en avant de la veine) au niveau de la bifurcation de l’iliaque primitive, à 2cm en dehors du promontoire (fossette de Cuneo et Marcille) Il décrit une petite courbe concave en arrière et présente là un segment plus étroit, entre les cystoïdes lombaires et pelvien (arrêt possible des calculs).
– Il devient alors pelvien et décrit la large courbe à concavité antéroexterne qui l’éloigne de la ligne médiane :
– en dehors il repose sur la paroi pelvienne et croise les branches antérieures de l’hypogastrique,
– il adhère au péritoine qui repose sur les organes pelviens : iléo-coeco-appendice à droite,
– sigmoïde et son méso à gauche
– ovaires chez la femme.
Il quitte la paroi pelvienne et devient viscéral, avec des rapports différents selon le sexe :
– chez l’homme il est accompagné des vaisseaux génito-vésicaux (abord difficile) et pénètre dans le « ligament large masculin » où il croise séminales et déférents avant d’aborder la vessie.
– chez la femme il croise la base du ligament large et l’artère utérine puis s’engage dans la cloison vésico-vaginale (abord difficile). Il se termine par un petit segment intra-muros oblique dans l’épaisseur de la paroi vésicale (anti-reflux) et débouche à l’angle du trigone vésical par un orifice urétéral de forme assez variable. Les deux orifices distants de 2 à 3 cm sont réunis par le muscle inter urétéral qui forme la base du trigone dont le sommet est au col vésical.
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Table des matières
Introduction
Première partie : rappels
1. Rappels embryologiques
1.1. Développement des ébauches rénales
1.2. Développement des voies urinaires basses
2. Rappels anatomiques
2.1. Les reins
2.1.1. Anatomie descriptive
2.1.2. Rapports
2.1.2.1. Rapports avec le squelette
2.1.2.2. Rapports postérieurs
2.1.2.3. Rapports antérieurs
2.1.3. Les vaisseaux du rein
2.2. Les uretères
2.3. La vessie
2.4. L’urètre
2.5. Les organes érectiles
2.6. La verge
2.7. Les Testicules
2.8. Les organes annexes
2.8.1. L’épididyme
2.8.2. Le canal déférent
2.8.3. La prostate
2.8.4. Les canaux éjaculateurs
3. Examen clinique en urologie
3.1. Interrogatoire
3.2. Examen physique du patient
3.2.1. Etude de la miction et examen des urines
3.2.2. Examen des reins
3.2.3. Examen de la vessie
3.2.4. Examen des organes génitaux externes
3.2.4.1. Examen de la verge : doit apprécier
3.2.4.2. Examen du scrotum et de son contenu
3.2.4.3. Inspection et palpation du périnée
2.2.7. Examen du bas appareil urinaire chez la fille et des organes génitaux
4.Méthode d’évaluation des activités chirurgicales dans une unité hospitalière
4.1. L’évaluation du processus médical
4.2. L’évaluation des résultats cliniques
4.2.1. Définition d’un indicateur
4.2.2. Les indicateurs de qualité des soins hospitaliers
Deuxième partie
5. Cadre de l’étude
6.Patients et méthode
6.1. Patients
6.2. Méthode
7. Résultats
7.1. Age des patients
7.2. Le sexe des patients
7.3.Les groupes d’affections observées
7.4. Etude analytique des groupes d’affections observés
7.4.1. Les affections des OGE
7.4.2. Les affections de l’appareil urinaire
7.4.3. Les urgences urologiques
7.5. Les gestes effectués dans notre série
7.5.1. La circoncision
7.5.2. Les gestes thérapeutiques effectués
7.5.2.1. Les gestes thérapeutiques sur l’appareil urinaire
7.5.2.2. Les gestes thérapeutiques effectués sur les OGE
7.5.2.3. Les urgences
8. Discussion
8.1. L’âge des patients
8.2. Le sexe des patients
8.3. Les affections observées
8.4. Le traitement des affections observées
8.4.1. La circoncision
8.4.2. Les gestes sur les OGE
8.4.3. Les gestes sur les voies urinaires
8.4.4. Le traitement des urgences
Conclusion
Références bibliographiques
