Développement de l’extrémité distale de l’humérus

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Moyens d’union :

Les trois articulations du coude sont réunies entre elles par une capsule articulaire et six ligaments qui renforcent cette capsule et sont disposés sur les faces antérieure, postérieure, latérale et médiale de l’articulation.

Capsule articulaire :

Elle forme un manchon fibreux commun à l’articulation du coude, et à la radio-ulnaire proximale ; elle s’insère autour des surfaces articulaires et se mélange avec les fibres du ligament annulaire. Cette capsule est interrompue par le ligament annulaire sur les bords duquel elle se fixe. Elle est mince au niveau de la fossette olécranienne, point faible où se font les ruptures le plus souvent. [8 ; 54; 48]

Ligaments [8 ; 54]

 Ligament latéral interne (figure. 4) :
C’est un ligament puissant, parfaitement individualisé, il a la forme d’un éventail huméro-ulnaire tendu de l’épitrochlée au bord interne de la grande cavité sigmoïde ; il est formé de trois faisceaux : le faisceau antérieur s’attache sur l’apophyse coronoïde, le moyen sur le tubercule coronoïdien de l’apophyse coronoïde et le postérieur sur l’olécrane.
A ces trois faisceaux, s’ajoute le faisceau arciforme (ou ligament de Cooper) étendu entre l’apophyse coronoïde et l’olécrane.
 Ligament latéral externe (figure 5)
C’est un éventail huméro ulnaire tendu de l’épicondyle au bord externe de la grande cavité sigmoïde et dont il se mêle aux fibres du ligament annulaire ; il est formé de trois faisceaux : le faisceau antérieur s’attache en avant de la petite cavité sigmoïde, le moyen en arrière d’elle et le postérieur sur l’olécrane.
 Ligament antérieur (figure 6)
Il recouvre la partie antérieure de la capsule ; parmi ces faisceaux s’individualisent quelques-uns formant le faisceau oblique antérieur qui s’étend de l’épitrochlée au ligament annulaire.
 Ligament postérieur (figure 7) :
Il est formé de quatre faisceaux dont deux obliques huméro-olécraniens, un vertical huméro-olécranien et un transversal huméro-huméral.
 Ligament inférieur (figure 8) :
Radio-ulnaire (ou ligament carré de Dénucé) : tendu du bord inférieur de la petite cavité sigmoïde à la partie interne du col radial, il ferme alors l’articulation radio-ulnaire en dessous. [26 ; 2]
 Ligament annulaire (figure 8) :
Bande fibreuse, nait et s’attache sur les bords antérieur et postérieur de la petite cavité sigmoïde en cravatant la tête radiale. Sa face interne est considérée comme une surface articulaire qui s’articule avec le pourtour de la tête radiale.

Vascularisation et innervation :

Vaisseaux (figure 9) : [13 ; 55 ; 56]

La vascularisation du coude naît à partir de l’artère brachiale et de ces deux artères de division, l’artère radiale et l’artère ulnaire :
 L’artère brachiale : elle apparait au pli du coude par sa partie terminale.
L’artère brachiale ici chemine dans la gouttière bicipitale interne dont elle suit la direction oblique en bas et en dehors avant de se diviser en ses deux branches terminales.
 L’artère radiale qui continue sa direction oblique en bas et en dehors.
 L’artère ulnaire qui s’en écarte à angle aigu pour descendre verticalement vers l’avant-bras en passant sous l’arcade du fléchisseur commun superficiel.
Trois arcades, médiale, latérale et postérieure se forment à partir de l’axe vasculaire du pli du coude ; les différentes branches collatérales de ces trois cercles vasculaires participent à la vascularisation intra osseuse. (figure 9) [55]

PARTICULARITE DE L’OS CHEZ L’ENFANT.

Développement de l’extrémité distale de l’humérus. [13 ; 18 ; 4 ; 36]:

À la naissance, l’articulation du coude est entièrement composée d’une mosaïque de noyaux et de cartilage de croissance. De ce fait, les structures osseuses sont radiologiquement indiscernables des structures molles adjacentes. À l’instar du poignet, la période d’ossification des différentes épiphyses du coude est très variable. Il n’existe donc que des valeurs moyennes (figure. 12).
On insiste ici sur les quatre points d’ossification de l’extrémité distale de l’humérus :
 Capitellum
Le capitellum est le premier noyau à s’ossifier mais la date d’apparition est variable. Le noyau du capitellum peut être visible dès l’âge de 3 mois, et au plus tard à l’âge de 2 ans. Au début, l’ossification du capitellum est sphérique, comme pour la trochlée et l’épitrochlée. En évoluant, il prend une forme hémisphérique.
Sur un cliché de profil, le capitellum paraît subluxé par rapport à la métaphyse de l’humérus distal.
La plaque conjugale est plus épaisse à l’arrière qu’à l’avant, ce qui contribue à l’interprétation fautive d’une subluxation.
Durant la maturation, le capitellum évolue vers sa forme adulte et la plaque conjugale s’amincit. Le capitellum et l’humérus fusionnent vers l’âge de 13 à 14 ans.
 Épitrochlée
L’épitrochlée est radiologiquement visible en forme de sphère dès l’âge de 4 à 5 ans et l’ossification ne débute pas nécessairement au centre du noyau cartilagineux.
Même si l’épitrochlée débute l’ossification relativement tôt, elle est la dernière épiphyse à fusionner avec la métaphyse de l’humérus distal, vers l’âge de 14 à 16 ans.
 Trochlée
L’ossification de la trochlée débute de façon irrégulière et commence par plusieurs noyaux d’ossification dans le noyau cartilagineux, pouvant faire croire que la trochlée est fragmentée.
La trochlée fusionne pendant sa maturation en premier lieu avec l’épitrochlée et ensuite avec la métaphyse distale de l’humérus, vers l’âge de 13 à 15 ans.
 Épicondyle latéral
Le noyau d’ossification de l’épicondyle latéral apparaît vers l’âge de 12 ans.
Contrairement à l’épitrochlée en forme de sphère, le noyau d’ossification de l’épicondyle latéral prend une forme d’écaille et est situé à une certaine distance de l’humérus. L’aspect typique de l’épicondyle latéral peut mener le débutant au diagnostic incorrect d’une fracture d’avulsion. Normalement l’épicondyle latéral fusionne avec le capitellum avant de fusionner avec la métaphyse humérale. Cela signifie donc que, dans la majorité des cas, les quatre noyaux d’ossification fusionnent entre eux avant que l’épiphyse distale ne fusionne en bloc avec la métaphyse humérale distale vers l’âge de 13 à 16 ans.

Fractures et croissance

L’os de l’enfant a une structure différente. Il est plus chargé en eau, souple et mécaniquement moins résistant que celui de l’adulte. Par contre, la capsule articulaire chez l’enfant est plus résistante. Une grande partie est constituée d’une maquette cartilagineuse, qui va progressivement s’ossifier au cours de la croissance.
Ceci explique que pour un même mécanisme traumatique, l’adulte se fait une luxation du coude, alors que l’enfant se fait une fracture supracondylienne de l’humérus.
La survenue d’une fracture chez l’enfant intervient à une période particulière, marquée par une activité métabolique intense. Celle-ci concerne essentiellement deux éléments, le cartilage de croissance et le périoste, qui assure la croissance osseuse respectivement en longueur et en épaisseur.
Ces deux structures vont être susceptibles de modifier de façon significative le résultat initial obtenu dans les suites du traumatisme.
Ces modifications sont de deux ordres :  Leurs actions conjuguées permettent un remodelage osseux, et un certain degré de correction des défauts d’axes ;  Les modifications d’activités métaboliques locales et régionales vont, parfois, modifier la vitesse de croissance du segment osseux considéré et provoquer une poussée de croissance excessive. Ces modifications sont connues de longue date. Le principal problème réside dans le nombre important de paramètres qui en régissent le fonctionnement. Il est dès lors très difficile d’établir des règles permettant d’évaluer avec exactitude les possibilités de corrections des défauts résiduels. C. BIOMECANIQUE DU COUDE
L’articulation du coude permet au membre supérieur, orienté dans les trois plans de l’espace grâce à l’épaule, de porter plus au moins loin du corps, son extrémité active: la main. La physiologie permet de distinguer :
– Une attitude en valgus physiologique du coude ; – Deux fonctions séparées :
L’allongement-raccourcissement (flexion-extension) par l’articulation huméro-ulnaire qui permet à la main d’accéder en tout point.
L’orientation dans l’espace de la paume de la main (prono-supination) qui favorise la prise et la manipulation des objets en synergie avec les mouvements de l’épaule.
La stabilité de l’articulation huméro-radio-cubitale est assurée par de puissants ligaments : le ligament latéral interne en dedans, et le ligament latéral externe en dehors. 1. Evaluation du cubitus valgus physiologique A l’état normal, il existe au coude un certain degré de valgus physiologique, plus important chez la fille que chez le garçon. Ce cubitus valgus augmente avec l’âge, surtout lors de la poussée pubertaire, il est en moyenne de 8° chez le garçon et de 11° chez la fille. Il se transforme en varus lors de la flexion complète du coude. De ce fait, on ne peut parler de varus que lorsque l’avant-bras franchit la ligne prolongeant l’axe du bras ; par conséquent, chez certains sujets, malgré une déviation de plusieurs degrés, l’avant-bras se trouve en rectitude ou en léger valgus de par l’importance du valgus physiologique initial. Il apparaît donc nécessaire afin d’exprimer la déviation totale de mesurer la valeur de ce valgus physiologique. Ce dernier a été étudié par plusieurs auteurs : [33; 3 ; 48].

Flexion-extension

Les mouvements de flexion-extension se font autour d’un axe transversal représenté par l’axe de la trochlée humérale.
En extension complète du coude, les axes de l’humérus et de deux os de l’avantbras forment un angle obtus d’environ 10° déterminant le cubitus valgus physiologique. Il est en rapport avec l’orientation de l’axe de spirale de la gorge de la trochlée. Les processus olécranien et coronoïdien viennent s’emboiter dans les fossettes de la palette humérale, ce qui permet une amplitude de flexionextension de 0 à 160°.
En flexion complète du coude, par contre, les axes se superposent. Cette superposition est due à l’orientation de la palette humérale, permettant une amplitude de flexion-extension de 0 à 160°. [23]
En l’absence de ces fossettes et de l’orientation de la palette humérale, l’amplitude de la flexion-extension ne dépasserait pas 90°.
Ces conditions se retrouvent dans de cals vicieux supra-condyliens, par défaut de restitution de l’anté-flexion de la palette humérale, ou après comblement des fossettes. [32]
Au total, l’amplitude de flexion-extension est subdivisée en trois secteurs fonctionnels :  Secteur indispensable ou secteur minimum : 70°-100° ;  Secteur utile : 30°-130° ;  Secteur de luxe : 0°-30° ; 130°-140°.

Interprétation des clichés simples du coude

L’une des particularités de l’interprétation du coude pédiatrique tient à la maturation séquentielle des points d’ossification qui peut être à l’origine de pièges et d’erreurs diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs.
Pour vérifier la normalité du coude, certains auteurs proposent de tracer mentalement quelques lignes.

Ligne humérale antérieure [10] :

Elle se trace sur un coude de profil, et elle passe par la corticale antérieure de l’humérus et doit couper le capitellum dans son tiers moyen ou à l’union du tiers moyens et du tiers antérieur. Chez le petit enfant cette ligne perd un peu de sa valeur du fait de la petite taille du centre d’ossification (figure. 15).

Ligne radio-capitulaire

C’est une ligne passant par l’axe du radius ; cet axe passe par le col et la tête radiale et croise le tiers moyen du capitellum quelle que soit l’incidence radiologique. C’est la construction de Storen. Si cette ligne ne passe pas par le capitellum, il existe une luxation de la tête radiale et souvent associée à une fracture de l’ulna réalisant la fracture de Monteggia (figure 16).

Installation du malade et la voie d’abord :

Le patient est en décubitus dorsal, sous anesthésie générale, le membre concerné sur une tablette. L’intervention s’effectue sous garrot pneumatique qui doit rester gonflé en moyenne 1h.
Un contrôle radiologique avec amplificateur de brillance sera indispensable au cours de l’intervention.
La voie d’abord postéro-externe sur le tiers distal de l’humérus qui est utilisé par presque tous les auteurs. La voie médiane est utilisée aussi.
L’incision passe en peau fine, non adhérente, et aboutit sur l’épicondyle.
La zone diaphyso-épiphysaire est abordée en sous-Périosté au niveau de la ligne de partage entre les loges musculaires antérieures et postérieures. Les fossettes coronoïdienne en avant et olécrânienne en arrière sont dégagées et l’os ruginé au-dessus de ces deux fossettes.
Avant d’effectuer l’ostéotomie proprement dite, il est important de bien contrôler les deux faces afin de comprendre l’anatomie de cette région, très remaniée par le décalage. L’aspect de torsion de la palette est en général, bien visible. En outre, la région de la corticale interne où les deux traits de l’ostéotomie doivent converger est très profonde.
Le nerf radial doit être repéré, libéré de ses adhérences et éventuellement chargé sur une lacette.

Mise en place des poinçons :

Un premier poinçon de ROCHER temporaire est enfoncé dans la corticale externe puis l’os spongieux au niveau du segment distal de l’ostéotomie. Parallèlement à l’interligne articulaire, un deuxième poinçon est placé au-dessus du premier, à la distance convenue en préopératoire, ou en utilisant un coin métallique dont l’angle est égal à celui de l’ostéotomie à effectuer.
Ce deuxième poinçon est donc orienté de dehors en dedans, de haut en bas (figure 30).
Ces opérations sont contrôlées radiologiquement au moyen de l’amplificateur de brillance: il faut s’assurer de l’angulation du triangle à réséquer, et de la convergence correcte des poinçons sur la corticale interne.

Technique opératoire

Les 16 coudes traités ont bénéficié d’une ostéotomie supra-condylienne par soustraction latérale avec fixation par deux broches de kirschner en croix. Toutes ces interventions ont été réalisées par trois (3) chirurgiens seniors.

Anesthésie

Toutes les interventions ont été réalisées sous anesthésie générale par intubation oro-trachéale.

Installation du malade et la voie d’abord :

Le patient était en décubitus dorsal sur une table ordinaire, sous anesthésie générale, le membre concerné sur une tablette.
L’intervention s’effectuait sous garrot pneumatique qui était gonflé en moyenne 1h.
La voie d’abord postéro-externe sur le tiers distal de l’humérus était utilisé par presque tous les auteurs et nous l’avons adoptée.
L’incision cutanée est située sur la face latérale de la partie distale du bras, au-dessus de l’épicondyle latéral, en regard du bord latéral de l’humérus.
L’incision mesure environ 7 à 8 cm de longueur. Le fascia superficiel est incisé verticalement et la face ou le bord latéral de l’humérus distal est abordé en laissant en arrière le muscle triceps brachial.
Le périoste est incisé verticalement puis ruginé largement en avant et en arrière de l’humérus de façon à pouvoir placer deux écarteurs contre coudés sur le bord médial de cet os.

Mise en place des poinçons :

Un premier poinçon de ROCHER temporaire était enfoncé dans la corticale externe puis l’os spongieux au niveau du segment distal de l’ostéotomie. Parallèlement à l’interligne articulaire, un deuxième poinçon était placé au-dessus du premier, à la distance convenue en préopératoire.
Ces opérations sont contrôlées radiologiquement au moyen de l’amplificateur de brillance: il fallait s’assurer de l’angulation du triangle à réséquer, et de la convergence correcte des poinçons sur la corticale interne.

Ostéotomie et valgisation :

Il s’agissait toujours, comme nous l’avons mentionnée, d’ostéotomie supracondylienne de soustraction externe. La section du trait distal d’abord, puis du trait proximal ensuite, s’effectuait à la scie oscillante ou au ciseau.
La valgisation était effectuée ensuite délicatement par l’opérateur jusqu’à l’affrontement correct des deux traits de l’ostéotomie. Une dérotation externe peut compléter l’ostéotomie.

Traitement initial

Dans notre série, 62,50% de patients avaient été traités initialement de façon traditionnelle, 31,25% traités orthopédiquement et 6,25% traités chirurgicalement. Notre taux corrobore avec celui de Ribault L dans sa série de 8 cas qui avait rapporté 62,50% de traitement traditionnel initial et 37,75% de traitement orthopédique. Devnani LS [20] à Malaisie dans sa série de 9 cas de 1990 à 1996 avait trouvé 88,88% de traitement traditionnel initial. Par contre Chagou A et al au Maroc n’avaient pas observé de traitement traditionnel initial de leur série.
La grande différence entre notre résultat et celui de Chagou A et al [12] pourrait s’expliquer d’une part par le fait que dans notre contrée, le traitement traditionnel est lié à une forte croyance culturelle dont il est presque systématique à domicile ; d’autre part l’étude de Chagou et al [12] s’était déroulée dans un service de chirurgie pédiatrique alors que la nôtre dans un service d’orthopédie-traumatologie.

Technique d’ostéotomie

Plusieurs techniques ont été décrites et utilisées dans le traitement du cubitus varus avec diverses modalités de fixations. Les résultats obtenus et les complications de ces différentes méthodes sont globalement comparables.
Tous nos patients ont été traités par une ostéotomie humérale supra-condylienne par soustraction latérale avec fixation par deux broches de kirschner en croix. Le choix de cette méthode s’expliquerait par ses avantages connus et sa simplicité de réalisation. En effet, la voie d’abord permet un contrôle visuel des éléments nerveux ; l’ostéotomie de soustraction latérale se fait en respectant la corticale médiale le plus souvent et est fonction de l’importance du varus ; ce qui permet une bonne correction du varus et de minimiser les complications nerveuses et la rotation du fragment distal.

Les complications

Les ostéotomies de correction sont de leur part associées à de multiples complications esthétiques [29]: proéminence latérale de l’humérus distal faisant suite à une ostéotomie de soustraction externe, une cicatrice hypertrophique faisant suite à un abord latéral [53], une récidive de la déformation en varus [42] surtout quand la déformation rotationnelle est corrigée ou quand la fixation n’est pas solide.
D’autres complications ont été décrites, des paralysies nerveuses iatrogènes radiale et cubitale [42,37], des instabilités postéro latérales et latérales iatrogènes [44] et aussi des infections postopératoires. Yun [58] a rapporté une série de 22 cas en 2007 utilisant une ostéotomie en coin avec d’excellents résultats et 2 complications, une fracture peropératoire et une paralysie ulnaire. Kim et al ont utilisé la même technique et ont rapporté des résultats satisfaisants avec un seul cas de paralysie ulnaire. De Roza et Graziano [19] ont traité 11 patients par la technique de stepcut et n’ont fait face à aucune complication mais un de leurs patients avait toujours un varus résiduel. Matsushita and Nagano [37] ont suivi 12 patients après une ostéotomie en arc et n’ont observé aucune complication. Ipolito et al [38] sur une série de 24 cas ont rapporté 6 complications immédiates dont une paralysie nerveuse ulnaire ; il a été noté également après un recul de 23 ans que quatorze patients étaient insatisfaits du résultat et 12 avait une atrophie notable. Oppeinheim et al [40] ont rapporté un taux de complications de 24% incluant des neuropraxies et aspect esthétique insatisfaisant.
Notre série a objectivé 15 cas de résultats satisfaisants pour 16 patients opérés, et nous n’avons pas fait face à des complications nerveuses. La seule complication était à type de raideur du coude à 0°-15°-100° avec un varus résiduel de 8° soit 6,25% de cas.
Nous pouvons dire suivant les résultats de notre série que l’ostéotomie humérale supra-condylienne par soustraction latérale avec fixation par deux broches de kirschner en croix a sa place dans l’arsenal thérapeutique du cubitus varus chez l’enfant. Elle permet d’atteindre une correction satisfaisante avec un taux de complications faible.

Table des matières

PREMIERE PARTIE
A. RAPPEL ANATOMIQUE
1. Anatomie descriptive
1.1. Surfaces articulaires
1.2. Moyens d’union
1.3. Vascularisation et innervation
1.4. Muscles et tendons
B. PARTICULARITE DE L’OS CHEZ L’ENFANT.
1. Développement de l’extrémité distale de l’humérus
2. Fractures et croissance
C. BIOMECANIQUE DU COUDE
1. Evaluation du cubitus valgus physiologique
2. Flexion-extension
3. Prono-supination
D. RADIO ANATOMIE DU COUDE DE L’ENFANT
1. Incidences radiologiques
2. Interprétation des clichés simples du coude
2.1. Ligne humérale antérieure
2.2. Ligne radio-capitulaire
2.3 . Angle de Baumann
2.3. Angle de l’antéversion de la palette humérale
2.5. Ligne de Shenton
E. CUBITUS VARUS POST TRAUMATIQUE
1. Mécanisme
2. Relation stade de la FSC-cubitus varus
3. Etiopathogénie
4. Etude clinique
4.1. Interrogatoire
4.2. Examen physique
4.3. Mobilité du coude
4.4. Etude radiologique
F. TRAITEMENT
1. But
2. Technique opératoire
2.1. Principe
2.2. Installation du malade et la voie d’abord
2.3. Mise en place des poinçons
2.4. Ostéotomie et valgisation
2.5. Fixation
2.6. Fermeture et immobilisation plâtrée
DEUXIEME PARTIE
MATERIEL ET METHODES
1.1. Cadre d’étude
1.2. Supports utilisés
1.3. Critères d’inclusion
1.4. Critères de non inclusion
1.5. Patients
1.6. Technique opératoire
1.6.1. Anesthésie
1.6.2. Installation du malade et la voie d’abord
1.6.3. Mise en place des poinçons
1.6.4. Ostéotomie et valgisation
1.6.5. Fixation
1.6.6. Fermeture et immobilisation plâtrée
2. Méthode
2.1. Type d’étude
2.2. Paramètres étudiés
2.3. Critères de jugement
2.4. Analyse des données
RESULTATS
1. Histoire clinique initiale
1.1. Age des patients au moment de la fracture
1.2. Traitement initial
1.3. Délai entre la fracture et la consultation
2. Examen préopératoire
2.1. Valgus physiologique
2.2. Varus vrai
2.3. Varus total
3. Données de l’intervention
3.1. Délai entre la fracture et l’ostéotomie
3.2. Durée d’hospitalisation
3.3. Durée entre l’ostéotomie et l’AMOS
4. Evaluation postopératoire
4.1. Recul postopératoire
4.2. La mobilité du coude
4.3. Restitution par rapport au valgus physiologique
4.4. Valgus restauré
4.5. Evaluation du valgus restauré
4.6. Evaluation selon MEPS
4.7. Evaluation selon de le degré de satisfaction des patients/parents
5. Récapitulatif des données radiologiques pré et postopératoire
6. Analyse bi variée
DISCUSSION
1. Histoire clinique initiale
2.2. Traitement initial
3. Etude anatomo-clinique
3.1. Varus vrai moyen préopératoire
3.2. Technique d’ostéotomie
3.3. Les complications
4. Evaluation postopératoire
4.1. Le recul postopératoire
4.1.1. La mobilité du coude
4.2. Le valgus restauré
4.3. Evaluation objective et subjective
4.4. Analyse bi variée
CONCLUSION
REFERNCES BIBLIOGRAPHIQUES

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