Développement de la Neuronavigation

Développement de la Neuronavigation

Parallèlement, l’émergence des systèmes informatiques et des technologies d’imagerie médicale dans les années 1980 [7] a permis d’élargir leur application au domaine médical et chirurgical. En 1986, Roberts & al [8] sont des pionniers en matière de neuronavigation puisqu’ils furent les premiers à innover par le développement d’un microscope opératoire où se superposent à la vue anatomique du champ opératoire les images TDM du patient. La position spatiale du microscope était déterminée par capteurs ultrasoniques, permettant à une plateforme informatisée de calculer, en fonction d’un scanner cérébral de référence, les images à projeter dans les optiques du microscope pour les superposer à la vue opératoire, s’adaptant ainsi à chaque changement d’angle de vision. En 1991, Kato [9] développe une technologie de neuronavigation utilisant une source électromagnétique comme référentiel solidaire à la têtière de Mayfield. En 1993, Reinhardt [10] et Barnett [11] décrivent chacun un système de neuronavigation avec instruments repérés dans l’espace réel par ultrasons. La même année, Zamorano [12] rapporte un appareil basé sur les principes optoélectroniques utilisant des diodes électroluminescentes (DEL) infrarouges comme émettrices de signal pour repérer les instruments dans l’espace. Grâce aux images TDM et IRM en trois dimensions de haute résolution, il est désormais possible de convertir l’image virtuelle de l’anatomie du patient dans sa position opératoire tridimensionnelle réelle, de transformer un instrument chirurgical en instrument virtuel, et ainsi de pouvoir naviguer chirurgicalement en repérant, en temps réel, les structures anatomiques. Durant ces vingt dernières années, les innovations de neuronavigation se poursuivent, avec des systèmes plus compacts, plus ergonomiques et faciles d’utilisation, plus sûrs, allant jusqu’à la neuronavigation avec IRM per-opératoire .
Cependant, la neuronavigation fait aussi le sujet d’études révélant les nombreux risques potentiels d’erreur de recalage spatial Patient-Image [24], de déformation cérébrale communément appelée « Brain Shift » [25], même en l’absence de craniotomie [26], et de perte de précision au cours du temps opératoire [27]. Cette technologie montre ses limites. Il est essentiel que le neurochirurgien ait toujours un regard critique vis-à-vis de l’image virtuelle chirurgicale donnée par la neuronavigation, qui ne reflète pas la réalité anatomique du patient en temps réel, mais plutôt une représentation théorique figée, basée sur l’imagerie préopératoire et le recalage spatial réalisé avant l’intervention, sans prendre en compte les éléments perturbateurs pouvant survenir après cette étape.

La Neuronavigation, outil stéréotaxique?

C’est en connaissance de ces considérations que le « Gold Standard » pour la réalisation des biopsies cérébrales stéréotaxiques est encore aujourd’hui la procédure utilisant le cadre de stéréotaxie. Beaucoup d’études d’efficacité diagnostique et de morbidité des biopsies cérébrales utilisant le cadre de stéréotaxie ont été réalisées [15-23]. En 1998, La méta-analyse des 7471 biopsies stéréotaxiques, réalisées avec le cadre, retrouve un rendement diagnostic de 91% et un taux de morbidité et mortalité respectivement de 3,5% et 0,7% [15].
Pourtant, il paraît séduisant d’alléger les procédures de biopsies stéréotaxiques avec un système de plus en plus ergonomique, nécessitant un apprentissage relativement simple, accessible aux jeunes chirurgiens, avec un temps d’occupation de salle opératoire moins long [28, 29], parfois avec des systèmes de neuronavigation qui ne nécessite pas d’immobilisation de la tête dans une têtière à prise osseuse, évitant ainsi l’anesthésie générale .Les études, comparant les résultats d’efficacité diagnostique et de morbidité du cadre de stéréotaxie et la neuronavigation pour les biopsies cérébrales, ne révèlent pas de différence significative entre les deux techniques.L’avènement de la neuronavigation dans les services de neurochirurgie a amené de nombreuses équipes à abandonner le cadre de stéréotaxie pour les biopsies tumorales. Dans notre département de neurochirurgie au CHU d’Angers, nous avons pris le parti, au vu des résultats de la littérature et des avantages apportés par la neuronavigation, de réaliser toutes les biopsies de lésions cérébrales sans cadre.L’intérêt de notre étude monocentrique rétrospective est de comparer notre expérience des biopsies cérébrales aux données de la littérature, dans une équipe de neurochirurgiens nondédiée à la neurochirurgie stéréotaxique par cadre et utilisant le même système de neuronavigation VectorVision2 (BrainLab, Feldkirchen, Germany). Ces résultats nous permettront de discuter de la fiabilité, de la précision diagnostique, de la sûreté de la neuronavigation et de rechercher les facteurs prédictifs d’échec diagnostic ou de morbidité post-opératoire dans les biopsies stéréotaxiques en condition de neuronavigation. Une revue de la littérature sur les procédures de biopsies cérébrales est réalisée.

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I. Introduction
1. Histoire de la stéréotaxie en Neurochirurgie
2. Développement de la Neuronavigation
3. La Neuronavigation, outil stéréotaxique
II. Matériels et Méthodes
1. Recensement des effectifs
2. Outils techniques
3. Procédure de biopsie en neuronavigation
4. Analyse Statistique
III. Résultats
1. Statistiques descriptives
a) Description de la population de l’étude
b) Caractéristiques lésionnelles
2. Rendement diagnostic
3. Morbidité post-biopsie
IV. Discussion
1. Efficacité Diagnostique
2. Morbidité post-opératoire
3. Critique de la procédure par neuronavigation
4. Limites de notre étude
V. Conclusion
Référence