Soutenance mémoire
RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
Développement de la gonade
La gonade embryonnaire apparaît au cours de la 5eme semaine de développement. Elle est consittuée, d’un élément somatique mésodermique, et d’un élément germinal, les gonocytes primordiaux d’origine entoblastique, nés à distance mais qui viennent coloniser l’ébauche gonadique. A la fin du premier mois de la vie intra utérine apparaît sur la face antérointerne du mésonéphros (rein transitoire) un épaississement de l’épithélium cœlomique représentant les crêtes génitales. Ces dernières font saillie dans la cavité péritonéale et prolifèrent pour constituer les cordons sexuels primitifs qui s’enfoncent dans le mésenchyme et se mettent en relation avec les tubes mésonéphrotiques. Parallèlement, les cellules germinales initialement localisées dans l’épaisseur de la paroi vitelline proche de l’émanation allantoidienne, tout en se divisant, migrent par des mouvements amoeboides et sous la dépendance des substances chimiotactiques vers les crêtes génitales .
Voies génitales internes indifférenciées
Les voies génitales internes indifférenciées sont identiques quel que soit le sexe, et sont constituées d’un double système de canaux pairs et symétriques: d’une part les canaux de Wolff et d’autre part les canaux de Muller de même direction et qui progressent dans le même sens cranio- caudal. Les canaux de Wolff, canaux collecteurs du mésonéphros s’abouchent au niveau du cloaque à la 4ème semaine. Au 30eme jour issus des canaux de Wolff, apparaissent les bourgeons urétéraux qui induiront la formation du rein définitif et seront à l’origine du système excréteur de l’urine. Ultérieurement entre la 6ème et la 8ème semaine la croissance de l’éperon périnéal divise le cloaque en sinus urogénital en avant où s’ouvrent les canaux de Wolff, et en intestin terminal en arrière. Les canaux de Muller dérivent d’une invagination de l’épithélium cœlomique. Ils descendent le long des canaux de Wolff qu’ils croisent pour s’accoler sur la ligne médiane. Leur mise en place est terminée à la 8ème semaine où les canaux de Muller sont au contact du sinus urogénital [6].
Voies génitales externes indifférenciées
Les organes génitaux externes sont identiques dans les deux sexes pendant près de trois mois. De part et d’autre de la membrane uro-génitale, trois structures sont individualisées: en avant le tubercule génital médian, latéralement les bourrelets génitaux, au milieu la fente uro-génitale ou gouttière urétrale primitive lorsque la membrane uro-génitale disparaît à la 6ème semaine de dèveloppement.
L’étape génétique chromosomique
Le premier stade de la différenciation sexuelle est déterminé au moment de la fécondation. En effet, en fonction de l’équipement chromosomique du zygote, la différenciation gonadique sera orientée dans un sens ou dans un autre. Chaque cellule de l’individu normal possède 46 chromosomes (44 autosomes et 2 chromosomes sexuels XX chez la femme et XY chez l’homme). L’ovogenèse et la spermatogenèse normales qui conduisent à la réalisation des gamètes (ovules et spermatozoïdes) se caractérisent par une réduction de moitié du nombre de chromosomes. Dans ces conditions, tous les ovules contiennent 23 chromosomes (22 autosomes et 1 chromosome X), 50% des spermatozoïdes contiennent 22 autosomes et 1 chromosome X, l’autre moitié contenant 22 autosomes et 1 chromosome Y. L’équipement chromosomique du spermatozoïde fécondant détermine donc le sexe génétique du zygote.Le déterminisme sexuel XX/ XY, où le sexe homo- gamétique est féminin et le sexe hétéro- gamétique masculin conduit logiquement à admettre que le chromosome Y est un déterminant mâle puissant et que le sexe féminin est un sexe neutre spontané. En effet, l’étude des anomalies de disjonction des chromosomes sexuels montre que la seule présence d’un chromosome Y même si le nombre de chromosomes X augmente, s’accompagne d’une différenciation gonadique en testicule et d’un phénotype masculin chez des sujets stériles. Par ailleurs, l’analyse des anomalies morphologiques du chromosome Y permet de localiser le déterminant mâle puissant au niveau de son bras court [6].
L’étape gonadique
La gonade embryonnaire est formée d’un cortex et d’une médullaire, la zone médullaire se développe principalement chez le mâle, tandis que dans le sexe féminin le cortex prédomine. La présence de gonocytes n’est pas indispensableau ni à la différenciation des gonades. De même, la garniture chromosomique des gonocytes est sans réelle influence. La différenciation en ovaire ou testicule serait en fait fonction du génome féminin ou masculin des cellules mésenchymateuses.
La différenciation en testicule
Les cordons sexuels primaires continuent à proliférer, envahissant la médullaire, et s’anastomosent entre eux donnant ainsi les cordons testiculaires. Ces cordons seront formés de cellules de Sertoli et de spermatogonies. Alors que les cellules de Leydig se développent aux dépens du mésenchyme entre les tubes séminifères [3]. Ces cellules de Sertoli secrètent l’hormone anti- Mullérienne (AMH) à partir de la septième semaine et pendant toute la durée de la vie intra utérine. Les cellules de Leydig secrètent la testostérone à partir de la huitième semaine. Cette sécrétion atteint son maximum entre la 14ème et la 16ème semaine, puis diminue à partir de la 20ème semaine. Il se trouve que pendant la période de sécrétion maximale de testostérone, la différenciation masculine des organes génitaux atteint sa phase critique. La régulation de la sécrétion de testostérone s’effectue par l’HCG et la LH [6].
La différenciation en ovaire
Les cordons sexuels primitifs sont segmentés par envahissement mesenchymateux en amas cellulaires irréguliers. Ces amas contenant des îlots de gonocytes sont situés au niveau de la région médullaire de l’ovaire. Ils seront ensuite remplacés par un stoma vasculaire qui constitue la zone médullaire de l’ovaire.
L’épithélium superficiel reste épais et continue à proliférer. Il donne les cordons sexuels corticaux qui sont segmentés en amas cellulaires isolés contenant un ou plusieurs gonocytes. Les gonocytes donneront les ovogonies alors que les cellules épithéliales qui les entourent originaires de l’épithélium superficiel formeront les cellules folliculaires. Du point de vue hormonal la différenciation ovarienne apparaîtrait plus précocement qu’il n’y semblerait sur les critères morphologiques. En effet dés la huitième semaine, l’ébauche ovarienne est capable de transformer les androgènes en œstrogènes et de synthétiser de petites quantités d’œstradiol.
L’étape gonophorique
Dans le sexe féminin, les canaux de Wolff s’atrophient pour ne laisser subsister que deux reliquats embryonnaires : les tubes de Gartner et l’organe de Rosenmüller. Les canaux de Muller persistent et sont à l’origine du système tubaire, de l’utérus et du vagin supérieur .
Voies génitales externes
La différenciation des voies génitales externes débute au 3ème mois. Chez l’homme, le tubercule génital s’allonge pour constituer le pénis. Parallèlement, les replis génitaux limitant la fente urogénitale fusionnent pour donner l’urètre pénien (ce dernier sera prolongé par une lame épithéliale invaginée représentant l’urètre balanique). Le raphé pénien témoigne à la face inférieure du pénis, d’une fusion normale des replis génitaux. Les bourrelets génitaux sont à l’origine du scrotum où les testicules, venus de la région lombaire mésonéphrotique sont en place à la 32ème semaine. Chez la femme, l’allongement du tubercule génital est modéré et constitue le clitoris. Les petites lèvres dérivent des replis génitaux non fusionnés. Les bourrelets génitaux engendrent les grandes lèvres .
Données endocrinologiques
Chez l’homme
La présence du testicule est essentielle pour la différenciation phénotypique dans le sens masculin. Le testicule va intervenir selon deux mécanismes d’abord, l’hormone anti-Mullérienne AMH sécrétée dès la 8eme semaine par les cellules de Sertoli qui va provoquer la régression des canaux de Müller et la testostérone sécrétée par les cellules de Leydig entre la 11eme et la 17eme semaine, qui va être responsable de la différenciation masculine des canaux de Wolff et du Sinus urogénital. Le sinus urogénital contient une enzyme la 5-alpha réductase qui transforme la testostérone en dihydrotestostérone (DHT) qui se lie au récepteur et qui va induire la différenciation des OGE [3].
Chez la femme
En l’absence de déterminant testiculaire (TDF), la gonade indifférenciée donnera un ovaire. En l’absence de toute influence testiculaire, le phénotype est féminin. La fonction endocrine de l’ovaire apparaît dès la 8ème semaine avant même la différenciation histologique. Elle repose sur la synthèse d’œstradiol par aromatisation des dérivés androgéniques au niveau de la thèque interne.
Ainsi, la fonction endocrine semble- t- elle être également contrôlée par des facteurs gonadiques intrinsèques. Le rôle de l’œstradiol vis-à-vis de la différenciation testiculaire est à ce jour, inconnu. L’ovaire contient des ovogonies qui vont subir une succession de développement pour donner des follicules ovariens vers la 20eme semaine de gestation. Les dérivés Mûllériens vont persister et se développer en utérus, trompes de Fallope, col cervical et vagin. [20].
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Table des matières
Introduction
Rappels et revue de la litterature
1- Rappels embryologiques
1-1-Développement de la gonade
1-2-Voies génitales internes indifférenciées
1-3-Voies génitales externes indifférenciées
1-3-1-L’étape génétique chromosomique
1-3-2-L’étape gonadique
1-3-3-La différenciation en testicule
1-3-4-La différenciation en ovaire
1-4-L’étape gonophorique
1-5-Voies génitales externes
1-6- Le gène SRY
2- Données endocrinologiques
2-1-Chez l’homme
2-2- Chez la femme
3-Diagnostic positif
3-1-Diagnostic anténatal
3-2- Diagnostic post-natal
3-2-1-Chez le nouveau- né et dans l’enfance
3-2-1-1- Classification de PRADER
3-2-2- chez le grand enfant
3-2-2-1-Phénotype masculin
3-2-2-2-Phénotype féminin
3-3-Diagnostic étiologique
3-3-1-Les anomalies 46 XX DSD
3-3-1-1- Syndrome de perte de sels
3-3-1-2 – Déficit en 21 hydroxylase
3-3-1-3- Déficit en 11 β hydroxylase
3-3-1-4-Déficit en 3 β hydroxystéroïde déshydrogènase
3-3-2-Les anomalies 46 XY DSD
3-3-3-Les dysgénésies gonadiques 46 XY
3-3-4-Les dysgénésies gonadiques 46 XX
4-Traitement
4-1-But
4-2-Moyens et méthodes
4-2-1-Moyens médicaux
4-2-1-1- Traitemement hormonal
4-2-1-2-Traitement des blocs surrénaliens
4-2-1-3-Traitement androgénique
4-2-2-Moyens chirurgicaux
4-2-2-1-La chirurgie de féminisation
4-2-2-1-1-La clitoridoplastie
4-2-2-1-2-La vaginoplastie
4-2-2-1-2-1-La vaginoplastie selon la technique de Hendren et Crawford
4-2-2-1-2-1-2-La vaginoplastie par un abouchement vaginal bas: technique de Fortunoff ou lambeau selon Fortunoff
4-2-2-2-chirurgie de masculinisation
4-2-2-2-1-Chirurgie de l’hypospadias
4-2-2-2-1-1-Uretroplastie selon KOYANAGI
4-2-2-2-1-2-Uretroplastie selon BRACKA
4-2-2-3-Exérèse des structures mülleriennes
4-2-3-Autres moyens
4-3-Indications
4-3-1-DSD 46 XY
4-3-2-Ovotestis DSD (XX, XY, XX/XY)
4-3-3-DSD 46 XX
4-3-4- Si pas déficit androgènique
4-4-Résultats
Conclusion
