Soutenance mémoire
Rapports
Malgré sa mobilité, l’estomac présente des rapports assez fixes, que l’on peut étudier selon ses faces, ses courbures et ses extrémités.
Face antérieure (Figure 2) Organe thoraco-abdominal, l’estomac présente deux portions:
– La portion sous-thoracique, la plus étendue, se projette sur la partie antérieure de l’hémithorax gauche selon une surface répondant aux 5ème, 6ème, 7ème, 8ème et 9ème côtes et à leurs espaces intercostaux. Elle correspond à l’espace semi-lunaire de Traube, assez facile à repérer car il est sonore à la percussion. Les rapports se font par l’intermédiaire du diaphragme et des digitations du muscle transverse:
– Entre le diaphragme et la paroi thoracique: le cul-de-sac pleural costodiaphragmatique, la base du poumon gauche et la face inférieure du péricarde;
– Entre l’estomac et le diaphragme: le lobe gauche du foie et le ligament triangulaire gauche qui le rattache au plan postérieur, en croisant l’œsophage abdominal.
– La portion abdominale, plus restreinte, correspond au triangle de Labbé. La paroi abdominale, formée par la partie haute des muscles grands droits, est directement en contact avec la face antérieure de l’estomac.
Face postérieure (Figure 3) Les rapports de la face postérieure se font par l’intermédiaire de l’arrière cavité des épiploons limitée en avant par le péritoine rétro-gastrique, en arrière par le péritoine pariétal postérieur, à gauche par l’épiploon gastro-splénique et à droite par la faux de la coronaire. On peut y distinguer deux portions, séparées par la racine du mésocôlon transverse:
– La portion sus-mésocolique, la plus haute et la plus étendue, répond à gauche à la rate, à droite à la glande surrénale, en bas au pancréas et en profondeur au pôle supérieur du rein gauche;
– La portion mésocolique, la partie basse de la face postérieure de l’estomac, répond au-dessous du bord inférieur du pancréas au mésocôlon transverse, et, plus à gauche, au côlon transverse lui-même. Par l’intermédiaire du méso, les rapports se font avec l’étage sous-mésocolique qui contient l’angle duodéno-jéjunal et les premières anses grêles du jéjunum. On comprend ainsi qu’il soit très facile de réaliser une anastomose entre l’estomac et le grêle (gastro-jéjunostomie) en passant à travers le mésocôlon transverse.
La grande courbure (Figure 4) Ses trois portions contractent des rapports différents:
– En haut, la grosse tubérosité est fixée au diaphragme par le ligament gastro phrénique qui réalise un véritable ligament suspenseur de l’estomac, et solidarise cet organe avec les fibres du diaphragme destinées au pilier gauche; le feuillet inférieur de ce ligament forme le plafond de l’arrière cavité des épiploons;
– Au milieu, le corps gastrique correspond au segment vertical de la grande courbure, relié au hile de la rate par l’épiploon gastro-splénique et contenant les vaisseaux courts de l’artère splénique;
– En bas, la petite tubérosité, et la portion basse de l’antre forment le segment horizontal; le ligament gastro-colique, qui contient le cercle des vaisseaux gastro-épiploïques, les rattache au côlon transverse et se continue au-delà par le grand épiploon.
La petite courbure Véritable « hile vasculo-nerveux » de l’estomac, elle est plus profonde que la grande courbure, et décrit une courbe à concavité droite, de D11 à L1 ; elle donne insertion au petit épiploon, et, par son intermédiaire, entre en rapport avec la région cœliaque de Luschka.
– Le petit épiploon (Figure 5) peut être subdivisé, au contact de l’estomac, en deux portions:
Une portion haute ou pars condensa, en regard du cardia, qui contient les nerfs gastrohépatiques (unissant le pneumogastrique gauche aux nerfs du foie);
Une portion basse ou pars flaccida, la plus étendue, qui contient entre ses feuillets, et tout contre le bord gastrique, le cercle vasculaire de la petite courbure, ainsi que les nerfs issus des pneumogastriques;
Quant à la 3ème portion du petit épiploon, la pars vasculosa, elle est située beaucoup plus à droite, autour du pédicule hépatique.
– La région cœliaque (de Luschka) est placée derrière le petit épiploon, au-dessus et à droite de la petite courbure. Elle répond à des organes vasculo nerveux situés derrière le péritoine pariétal postérieur et comprend:
L’aorte abdominale constituant l’axe de la région, depuis son orifice diaphragmatique jusqu’au corps du pancréas;
Le tronc cœliaque s’en échappe, flanqué de chaque côté par les ganglions semilunaires droit et gauche qui forment le plexus solaire. Les branches du tronc cœliaque sont respectivement l’artère splénique dont le segment sus-pancréatique répond à la portion horizontale de la petite courbure, l’artère hépatique, plus à distance, soulevant sa « faux » jusqu’au 1er duodénum et l’artère coronaire stomachique, en rapport étroit, soulevant également sa « faux » avant d’atteindre la petite courbure un peu au-dessous du cardia;
Les ganglions lymphatiques pré-aortiques et latéro-aortiques de la région cœliaque.
Les extrémités
– Le cardio-œsophage (Figure 6) : C’est la portion la plus difficile d’accès et forme une véritable région associant l’œsophage abdominal terminal et le cardia. Les fibres musculaires elliptiques du cardia et l’angle cardiotubérositaire de His assurent sa continence, beaucoup plus que la valvule de Gubaroff ellemême. Dans les hernies hiatales par glissement, avec suppression de l’angle de His, le cardioœsophage se déplace globalement, et monte dans le médiastin postérieur par un ligament œsophago-phrénique, prolongement droit du ligament gastro-phrénique. Par ailleurs, en avant, le nerf pneumogastrique gauche longe son bord droit, et descend vers la petite courbure. Le bord postérieur du lobe gauche du foie croise la face antérieure de l’œsophage; il est fixé au-dessus de lui sur le diaphragme par le ligament coronaire gauche, que prolonge latéralement le ligament triangulaire gauche. En arrière, le nerf pneumogastrique droit longe également son bord droit; c’est au contact de l’œsophage que sont sectionnés les deux nerfs vagues dans la vagotomie double. Le pilier gauche du diaphragme sépare l’œsophage de l’aorte abdominale. A gauche, la grosse tubérosité gastrique s’élève au-dessus de l’œsophage en ménageant un angle ouvert en haut, l’angle de His.
– Le pylore : Marqué en surface par le sillon pyloro-duodénal, il est facile à repérer par l’épaisseur de son sphincter; mais la région pylorique est plus étendue et correspond à la totalité du « canal pylorique » qui déborde de 3 cm sur l’estomac jusqu’à l’antre pylorique. Entièrement entouré de péritoine, le pylore est relativement mobile et entre en rapport avec:
En avant, le lobe carré du foie et, plus à droite, le bassinet de la vésicule biliaire; plus bas, le côlon transverse recouvre le 1/3 inférieur du pylore;
En arrière, l’extrémité droite de l’arrière-cavité des épiploons, et, par son intermédiaire, l’isthme du pancréas;
En haut, la pars flaccida du petit épiploon, qui contient les vaisseaux et les nerfs du pylore l’unit à droite au pédicule hépatique;
En bas, l’extrémité droite du ligament gastro-colique, qui contient les vaisseaux gastroépiploiques droits, le relie au côlon transverse.
Bilan ORL
Un examen endoscopique sera là aussi nécessaire, sans caractère urgent, afin d’établir un bilan lésionnel précis.
Résection gastrique selon Billroth II
La différence fondamentale avec la résection selon Billroth I (anastomose gastroduodénale type Péan) réside dans la technique du rétablissement de la continuité digestive. La phase de résection est identique à celle décrite plus haut. Après résection, l’estomac est partiellement ou sur toute la tranche anastomosé avec le jéjunum, Cette anastomose peut être faite en un ou deux plans. Le procédé est le suivant:
– Après fermeture du moignon duodénal, l’anastomose est faite avec le jéjunum soit sur toute la tranche de section gastrique (Type Polya), soit sur une partie de la tranche (Type Finsterer), fermée aux dépens de la petite courbure (Figure 13).
– Après avoir rapproché les deux organes, une première série de points séromusculaires fixe l’anse jéjunale à la paroi gastrique postérieure (Figure 14).
– S’ensuit l’ouverture du jéjunum et la confection de la paroi postérieure de l’anastomose, qui peut être faite par un surjet ou par des points séparés (Figure 15).
– La suture du plan antérieur de l’anastomose doit obtenir un affrontement séreux parfait (Figure 16). Ces différents plans sont faits par du fil d’acide polyglycolique 3/0 en points séparés.
– Une fois l’anastomose terminée, elle est testée pour perméabilité, puis elle est passée à travers l’incision dans le mésocôlon transverse dans l’étage sous-mésocolique. Ceci nécessite une remontée du côlon transverse.
– Le mésocôlon est fixé par des points séparés à la paroi gastrique. Les points doivent être espacés de telle façon qu’aucun interstice ne puisse persister.
– Une fois le côlon transverse remis en place, l’anastomose se trouve dans l’étage sousmésocolique. La fermeture du mésocôlon transverse est recontrôlée à partir de l’estomac. A la fin de l’intervention, il est souhaitable de confectionner une anastomose au pied de l’anse à environ 20 cm de l’anastomose gastro-jéjunale selon la technique de Braun.
Anastomose au pied de l’anse selon Braun
L’anastomose au pied de l’anse selon Braun a été développée afin de faire communiquer les anses afférentes et efférentes d’une anastomose gastro-jéjunale. Elle est faite habituellement en un plan. Nous présentons ici la technique en deux plans pour des raisons historiques.
– On met en place sur le point le plus déclive de l’anse afférente, en direction de l’estomac, un clamp intestinal souple. Ce clamp est placé latéralement sur l’anse sur 10 cm. A environ la même distance de l’anastomose gastro-jéjunale, un autre clamp souple est placé sur l’anse efférente. Après avoir confectionné un plan postérieur séro-musculeux, les deux anses jéjunales sont ouvertes (Figure 17).
– Puis vient le plan antérieur, toujours séro-musculeux, à la fin duquel les clamps sont enlevés (Figure 18).
– La perméabilité de l’anastomose doit être contrôlée à la fin de l’intervention. L’anastomose est saisie entre pouce et index, et les deux doigts font glisser les parois jéjunale sur l’autre, ce qui permet de parfaitement sentir l’anastomose. Lorsque cette palpation ne sent pas la perméabilité anastomotique, il faut revoir celle-ci et éventuellement corriger les défauts de l’anastomose.
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
I- Rappel anatomique de l’estomac
1- Généralités
2- Moyens de fixité
3- Rapports
4- Vascularisation
5- Lymphatiques
6- Innervation
II- Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur
1- Définitions et généralités
2- Epidémiologie
3- Types de caustiques
4- Anatomie pathologique
5- Eléments du diagnostic
6- Traitement
7- Evolution
8- Surveillance
III- Gastrectomie des 2/3. Technique chirurgicale
1- Libération gastrique
2- Résection gastrique selon Billroth II
3- Anasatomose au pied de l’anse selon Braun
DESCRIPTION
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
I- Epidémiologie
II- Physiopathologie et lésions anatomiques
III- Symptomatologie clinique
IV- Examens morphologiques
1- Fibroscopie digestive haute
2- Transit œso-gastro-duodénal
3- Scintigraphie
4- Echoendoscopie
5- Examens biologiques
V- Traitement
VI- Evolution
VII- Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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