Le bilan hémostatique constitue un des examens systématiques avant toute intervention chirurgicale et en cas d’hémorragie ou de maladie thrombotique. Les tests peuvent être poussés plus loin avec les recherches spécifiques. Les tests d’hémostase sont classé en deux catégories : ceux qui se rapportent à l’hémostase de routine et ceux qui relèvent de l’hémostase spécialisée. Pour l‘hémostase de routine, trois types de mode de détermination sont possibles :
– la détermination manuelle,
– la détermination semi-automatique,
– la détermination automatique.
La méthode manuelle est maintenant dépassée par les deux autres méthodes du fait de l’évolution de la technologie. Cependant, c’est une méthode qui a fait ses preuves. L’automatisation à Madagascar n’atteint pas encore l’envergure des pays industrialisés. Dans la plupart des formations sanitaires malgaches, les analyses pouvant être effectuées de façon manuelle priment dans les laboratoires d’analyse de biologie médicale. Toutefois, la déficience en personnes qualifiées explique le faible nombre de centres sanitaires qui disposent de laboratoire d’hémostase. C’est ainsi qu’il nous a semblé intéressant d’évaluer la détermination manuelle des tests d’hémostase afin de savoir si on pourrait l’appliquer dans les autres formations sanitaires dans l’attente d’une automatisation effective.
GENERALITES
Définition
La fonction hémostatique normale regroupe l’ensemble des différents mécanismes qui assurent la prévention des saignements spontanés et l’arrêt des hémorragies en cas de rupture de la continuité de la paroi vasculaire.
Physiologie
Les phénomènes physiologiques de l’hémostase se décomposent en trois parties successives artificiellement distinctes mais en réalité intriquées : l’hémostase primaire, l’hémostase secondaire et la fibrinolyse.
L’hémostase primaire
Elle représente l’ensemble des phénomènes responsables de la formation du clou plaquettaire. Elle est suffisante pour les plaies des petits vaisseaux mais non pour les plus gros. Cette étape est toutefois indispensable pour l’hémostase secondaire. Les facteurs de l’hémostase primaire intervenant sont :
a) les vaisseaux, formés par trois couches :
. l’endothélium qui secrète des substances anti-agrégantes,
. le sous- endothélium, sur lequel les plaquettes peuvent adhérer et s’activer,
. les cellules musculaires lisses qui peuvent assurent la contraction vasculaire.
b) les plaquettes comportant une membrane et d’autres constituants :
. des glycoprotéines trans- membranaires qui participent à la fonction plaquettaire,
. des granules intra- plaquettaires,
. des systèmes canaliculaires qui sécrètent les granules,
. des protéines contractiles qui permettent la contractilité des plaquettes.
c) les protéines plasmatiques qui sont : le fibrinogène, le facteur von Willebrand.
La séquence de l’hémostase primaire comporte deux temps :
– le temps vasculaire qui consiste en une vasoconstriction réflexe après une lésion vasculaire, les plaquettes et les protéines coagulantes se dirigent au niveau de la lésion vasculaire,
– le temps plaquettaire.
La coagulation proprement dite ou hémostase secondaire
Cette étape a pour finalité la transformation du fibrinogène en fibrine sous l’action de la thrombine. La fibrine renforce le clou plaquettaire formé lors de l’hémostase primaire. Les facteurs intervenant lors de la coagulation sont :
a) les phospholipides anioniques et le calcium
Les phospholipides anioniques apparaissent à la surface des membranes des plaquettes activées sur lesquelles se fixent les facteurs vitamino-dépendants et les cofacteurs V et VII.
b) les facteurs de la coagulation
Il existe dix facteurs de coagulation appelés protéines coagulantes, deux facteurs plasmatiques appartenants au système des kinines (la prékallicréine et le kininogène), le facteur tissulaire appelé FIII tissulaire ou thromboplastine tissulaire. Ces facteurs sont pour la plupart synthétisés au niveau du foie, cinq d’entre eux sont consommés au cours de la coagulation et donc absents du sérum (I, II, V, XIII). Les séquences de la coagulation sont représentées schématiquement par la cascade d’activation enzymatique qui comprend trois étapes :
– la génération du complexe prothrombinase après activation du FX par voie endogène et exogène en présence de TF et de quelques protéines coagulantes,
– la thrombinoformation,
– la fibrinoformation.
In vivo, il existe des inter-relations entre ces deux voies. Il apparaît que la voie d’initiation de la coagulation est essentiellement sous la dépendance de la voie exogène et que la voie endogène reste plutôt une voie de consolidation du processus coagulant. La thrombine apparaît comme l’élément central du système du fait de son fort potentiel d’auto amplification. Le contrôle de la coagulation s’effectue par les serpines (l’antithrombine III, le deuxième cofacteur de l’héparine ou HCII, l’α2 macroglobuline), l’inhibiteur de la voie exogène ou TFPI, le système de la protéine C (PC, PS, la thrombomoduline) .
La fibrinolyse
C’est un système de contrôle ultime de l’hémostase et dont le rôle principal est d’éliminer in vivo les dépôts de fibrine : thrombolyse physiologique. Les facteurs de la fibrinolyse sont : le plasminogène, les activateurs du plasminogène ( tPA, autres activateurs), les inhibiteurs de la fibrinolyse (de l’activation du plasminogène et les antiplasmines). Les séquences de la fibrinolyse s’effectuent en deux étapes : l’activation du plasminogène et la dégradation de la fibrine par la plasmine.
Indications
Le test d’hémostase est indiqué (2) :
– en chirurgie, dans le cadre d’un bilan standard pré-opératoire et devant toute hémorragie non expliquée
– en médecine pour le diagnostic des syndromes hémorragiques (purpura, hématomes…) et des manifestations thrombotiques, la surveillance de traitements anticoagulants (antivitamines K, héparinothérapie…) (3)(4), l’évaluation de la fonction hépatique, le diagnostic étiologique des maladies vasculaires .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE GENERALITES
1.Définition
2.Physiologie
2.1. L’hémostase primaire
2.2. La coagulation proprement dite ou hémostase secondaire
2.3. La fibrinolyse
3.Indication
4. Exploration de base de l’hémostase
4.1.Les tests
4.2. Les méthodes de réalisation des tests de l’hémostase secondaire
5. Contrôle de qualité
5.1. Au niveau de l’étape préanalytique
5.2. Au niveau de l’étape analytique, évaluation de la méthode utilisée
5.3. Les indicateurs de contrôle de qualité
DEUXIEME PARTIE NOTRE ETUDE
1. Objectif
2. Présentation
3. Matériels et méthodes
3.1. Etude
3.2. Cadre d’étude
3.3. Les tests
3.4. Réactifs et matériels
3.5. Réalisation des tests
4. Détermination du temps de Quick
4.1. Principes
4.2. Technique
4.3. Valeur normale
5. Détermination de TCA ou Temps de céphaline avec activateur
5.1. Principe
5.2. Technique
5.3. Valeur normale
6. Dosage du fibrinogène
6.1 Principe
6.2 Technique
6.3 Valeur normale
7. L’assurance qualité
7.1. Responsabilité de la personne chargée de l’assurance qualité
7.2 Contrôle de qualité interne
7.3 Contrôle de qualité externe
RESULTATS
1. Les malades
2. Les tests d’hémostase
3. Les cas de non conformité
TROISIEME PARTIE DISCUSSION ET COMMENTAIRES
1. Risques et erreurs
1.1. Phase pré-analytique
1.2. Phase analytique
1.3. Phase post analytique
2. Avantages et inconvénients
2.1. Avantages
2.2.Inconvénients par rapport aux autres techniques
3. L’évaluation externe de la qualité
3.1. Le contrôle de qualité national
3.2. Autres contrôles externes de qualité
SUGGESTIONS
1. Améliorer la qualité et la fiabilité des tests d’hémostase
1.1. Agir sur la phase pré-analytique
1.2. Agir sur la phase analytique
1.3. Agir sur la validation analytique et biologique
2.Mettre en place un système de contrôle de qualité externe
CONCLUSION