Soutenance mémoire
Le linézolide est un antibiotique appartenant à la famille des oxazolidinones. Les oxazolidinones sont des molécules synthétiques étudiées dans un premier temps pour leur potentiel pouvoir antidépresseurs comme inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), puis en 1978 pour leur activité fongicide en pathologie végétale et enfin comme antibiotique vis-àvis de certains pathogènes humains à la fin des années 1980. Les produits de cette famille n’ont cependant été développés pour commercialisation que dans les années 1990. Deux produits avaient été initialement sélectionnés pour développement : l’éperzolide et le linézolide, mais seul ce dernier a été retenu, notamment du fait de ses propriétés pharmacocinétiques. Le linézolide fut mis sur le marché en 2000 aux États-Unis avant d’être commercialisé dans plusieurs pays européens, dont la France en 2002.
Au cours de ces dernières années, l’accumulation des mécanismes de résistances chez les bactéries et notamment chez les Staphylocoques (staphylocoques résistants à la méticilline : SARM) et les Entérocoques (Entérocoques résistants à la vancomycine : VRE) a considérablement réduit les possibilités thérapeutiques. Le développement d’antibiotiques anti-Gram positif résolument nouveau comme le linézolide a été accueilli avec espoir par la communauté scientifique et médicale. En effet, de part ces propriétés antibactériennes sur les germes gram positifs, le linézolide est utilisé (selon l’AMM) dans :
– Les pneumonies nosocomiales et communautaires lorsqu’elles sont documentées ou suspectées à bactéries à Gram positif sensibles.
– Les infections compliquées de la peau et des tissus mous, uniquement lorsque l’infection a été documentée microbiologiquement à bactérie à Gram positif sensible.
Par ailleurs, aux États-Unis, le linézolide est également indiqué dans le traitement des infections à Entérocoques résistants à la vancomycine, y compris en cas de bactériémie.
Le linézolide
Généralités
Le linézolide est un antibiotique synthétique, le premier représentant développé de la famille des oxazolidinones, dont le mécanisme d’action est l’inhibition de la synthèse protéique bactérienne par inhibition de la formation du complexe d’initiation. Le linézolide est actif in vitro et in vivo sur les Staphylocoques, les Streptocoques, les Entérocoques, les Corynébactéries et certaines bactéries anaérobies (Peptostreptococcus, Clostridium et Fusobacterium). Les premiers résultats thérapeutiques ont été très encourageants, aboutissants à la mise sur le marché du produit en France en 2002. Le linézolide est indiqué dans le traitement des pneumopathies et des infections compliquées de la peau et des tissus mous lorsqu’elles sont documentées ou suspectées à bactéries à Gram positif. Du point de vue pharmacocinétique, le linézolide a une excellente biodisponibilité permettant un relais rapide par voie orale. Dans un contexte où les résistances aux traitements classiques chez les Entérocoques, Pneumocoques et Staphylocoques ne cessent d’augmenter, le linézolide peut être considéré comme une alternative thérapeutique pour traiter les infections à cocci à Gram positif.
Pharmacocinétique
Le linézolide existe sous trois formes galéniques : une solution pour usage intraveineux, une suspension pour usage oral ainsi que des comprimés pour voie orale.
Absorption :
Le linézolide est rapidement et largement absorbé après administration orale. Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes environ 1 à 2 heures après l’administration et la biodisponibilité absolue est d’environ 100%[5].
Distribution :
Trente et un pour cent du linézolide est lié aux protéines plasmatiques. Le volume de distribution est de 40 à 50 L (volontaires adultes en bonne santé). Il est légèrement inférieur chez les femmes que chez les hommes[6]. Distribué aux tissus bien perfusés, de fortes concentrations tissulaires ont été mises en évidence, notamment dans les poumons[7], pouvant parfois être supérieures à celles observées dans le plasma . Les concentrations maximales sont rapidement atteintes après une administration orale ou intraveineuse. Un repas riche en lipides retarde l’obtention du pic, sans en modifier l’aire sous la courbe (ASC)[8]. L’absorption n’est pas modifiée lorsque le linézolide est administré par sonde naso-gastrique chez les patients en nutrition entérale.
Elimination :
Au niveau hépatique, le linézolide est éliminé par oxydation non enzymatique en deux métabolites inactifs. Il n’y a pas d’interaction avec les cytochromes P450. En revanche, il inhibe de manière compétitive la mono-amine-oxydase A[9]. Sa demi-vie d’élimination est de 5 heures. Bien que son élimination soit principalement urinaire (90%), il n’y a pas de modification des paramètres pharmacocinétiques chez les patients ayant une insuffisance rénale : il n’est donc pas nécessaire d’adapter les doses chez ces patients[10]. En cas de dialyse, l’administration de linézolide doit se faire en fin de séance[10]. De même, aucune adaptation posologique n’est nécessaire en cas d’insuffisance hépatocellulaire[11]. Le paramètre pharmacocinétique le mieux corrélé à son efficacité est le temps pendant lequel sa concentration est supérieure à la CMI, témoignant du caractère temps-dépendant de son activité antibactérienne[12, 13]. In vitro, le linézolide a un effet post-antibiotique variant de 1,8 à 4,0 heures en fonction de l’espèce bactérienne en cause[14, 15]. Vis-à-vis de souches résistantes comme les SARM et les VRE, l’effet post- antibiotique observé in vitro est plus faible (d’environ 1 heure)[16].
Associations antibactériennes :
Devant l’activité temps-dépendante et bactériostatique du linézolide, une association apparaît indispensable pour pouvoir stériliser un foyer infectieux et aura essentiellement pour but d’augmenter son activité tout en limitant le risque d’émergence de mutants résistants en cours de traitement. Cependant, son association à d’autres antibiotiques est mal connue en clinique. De nombreuses études in vitro ont été publiées sur ce sujet mais peu d’études in vivo sont rapportées. La synergie a été observée in vitro avec l’amoxicilline, l’érythromycine, les tétracyclines[17], la quinupristine-dalfopritistine[18], l’imipénème avec des concentrations sub-inhibitrices[19] et l’ertapénème[20]. Dans un modèle expérimental d’endocardite chez le lapin, cette synergie a été confirmée pour l’imipénème[19] et l’ertapénème[20]. L’association serait indifférente in vitro avec l’acide fusidique[21], la fosfomycine[22] et la gentamicine[23]. Cependant, dans le modèle expérimental d’endocardite chez le lapin, l’activité du linézolide associé à la gentamicine a montré une activité bactéricide sur les souches de SARM [89]. Enfin, son association à la vancomycine ou la ciprofloxacine serait antagoniste[21, 23].
Mécanisme d’action
Les études sur les oxazolidinones montrent que ces molécules agissent en inhibant la synthèse des protéines bactériennes. Cette action se fait à un stade précoce de la traduction protéique, dès la phase d’initiation [24-26](figure 2). Le linézolide se lie au domaine V de l’ARNr 23S de la sous-unité ribosomale 50S [27], à un site de liaison proche de ceux du chloramphénicol et de la lincomycine. La liaison du linézolide au site P au sein de l’ARNr 23S empêche la fixation du N-formylméthionyl-ARNt (FMET ARNt). Cette liaison empêche ainsi la formation du complexe d’initiation, qui comprend le N-formylméthionyl-ARNt, l’ARNm, les facteurs d’initiation IF2 et IF3 et les sous-unités ribosomales [28, 29]. Il n’a à ce jour pas été montré de résistances croisées avec les autres antibiotiques inhibiteurs de la synthèse protéique bactérienne tel que les macrolides, lincosamides, streptogramines, et la tétracycline [30].
En plus de l’activité antibactérienne intrinsèque de la molécule, le linézolide semble être capable de moduler l’expression de certains facteurs de virulence des cocci à Gram positif. En effet, l’efficacité clinique des antibiotiques n’est pas seulement déterminée par l’activité bactériostatique/bactéricide ou par la pharmacocinétique de la molécule, mais aussi par l’action sur l’expression de certains facteurs de virulence. Classiquement, les antibactériens agissant sur la synthèse protéique peuvent, de fait, moduler positivement ou négativement la synthèse et l’expression de ces facteurs. Le linézolide est notamment capable de diminuer l’expression de la coagulase et des hémolysines de Staphylococcus aureus (SA), d’inhiber la streptolysine O et la DNase de Streptococcus pyogenes et d’augmenter la sensibilité à la phagocytose à des concentrations subinhibitrices [31]. Une autre étude uniquement centrée sur S. aureus a mesuré l’influence de concentrations subinhibitrices de linézolide sur la sécrétion des exotoxines [32]. Il apparaît que cet antibiotique réduit de façon concentrationdépendante la sécrétion de facteurs de virulence spécifiques, incluant l’entérotoxine staphylococcique A et B, les autolysines, la protéine A, ainsi que l’α et la β-hémolysine. Il ressort de ces études que l’expression des facteurs de virulence chez ces pathogènes est très sensible à l’inhibition de la synthèse protéique par le linézolide, ce qui peut représenter un avantage certain dans le traitement des infections à cocci à Gram positif.
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Table des matières
Introduction
Partie I : Revue de la littérature
I. Le linézolide
I.1 Généralités
I.2 Pharmacocinétique
I.3 Mécanisme d’action
I.4 Spectre d’activité et indications
I.5 Mécanismes de résistance bactérienne
II. Détection au laboratoire de la résistance au linézolide chez les entérocoques et staphylocoques
Partie 2 : Etude
I. Matériel et méthodes
I.1 Matériel
I.2 Méthodes
I.2.a Diffusion en milieu gélosé (méthode des disques)
I.2.b : Mesure de la CMI par un test en gradient de diffusion (bandelette Etest®)
I.2.c : Méthode de microdilution en milieu liquide type UMIC
I.2.d : Microdilution en milieu liquide : Méthode de référence
I.2.e : Comparaison de méthode
I.2.f : Recherche des supports de la résistance par Biologie moléculaire
II. Résultats
II.1 : Souches contrôles
II.1.a : S.aureus ATCC 29213
II.1.b: E. faecalis CIP 103214
II.1.c: E. faecium NEQUAS 4920
II.2 : Etude de 55 souches d’Entérocoques
II.2.a : Diffusion en milieu gélosé (méthode des disques)
II.2.b : Mesure de la CMI par un test en gradient de diffusion (E-test)
II.2.c : Méthode de microdilution en milieu liquide type UMIC
II.3 Etude de 55 Staphylococcus aureus
II.3.a : Diffusion en milieu gélosé (méthode des disques)
II.3.b : Mesure de la CMI par un test en gradient de diffusion (E-test)
II.3.c : Méthode de microdilution en milieu liquide type UMIC
II.4 Etudes de 53 Staphylococcus non aureus
II.4.a : Diffusion en milieu gélosé (méthode des disques)
II.4.b : Mesure de la CMI par un test en gradient de diffusion (E-test)
II.4.c : Méthode de microdilution en milieu liquide type UMIC
II.5 : Evaluation du test UMIC
II.5.a : Répétabilité
II.5.b : Reproductibilité
II.5.c : Performance du kit UMIC linézolide sur les 163 souches testées
II.6 : Recherche des supports de la résistance par biologie moléculaire
II.7 : Epidémiologie de la résistance au linézolide en France
III. Discussion
IV. Conclusion
Bibliographie
