Soutenance mémoire
Glossaire
Emigration : Action de quitter son Etat de résidence pour s’installer dans un Etat étranger. Le droit international reconnaît à chacun le droit de quitter tout pays, y compris le sien, et n’admet sa restriction que dans des circonstances exceptionnelles. Ce droit au départ ne s’accompagne d’aucun droit d’entrer sur le territoire d’un Etat autre que l’Etat d’origine.
Etat d’origine : Etat que quitte un national pour effectuer une migration internationale. Au sens de la Convention internationale sur la protection des droits de tous les travailleurs migrants et des membres de leur famille (1990), « l’expression « Etat d’origine » s’entend de l’Etat dont la personne intéressée est ressortissante ». Se dit également de l’Etat de résidence habituelle d’une personne avant que celle-ci n’effectue une migration internationale.
Facteurs d’attraction et de répulsion : Modèle explicatif des phénomènes migratoires fondé sur la combinaison d’éléments répulsifs favorisant l’émigration (tels que des problèmes économiques sociaux et politiques dans le pays d’origine) et d’éléments attractifs dans le pays de destination.
Fuite des cerveaux : Emigration permanente ou de longue durée de travailleurs qualifiés qui se réalise au détriment du développement économique et social du pays d’origine. Par extension, le terme désigne également la mobilité étudiante, flux potentiel de travailleurs qualifiés. L’expression « fuite des cerveaux » évoque l’existence d’un taux d’exode considéré comme excessif par le pays d’origine.
Gestion de la migration : Ensemble des décisions et des moyens destinés à la réalisation d’objectifs déterminés dans le domaine de l’admission et du séjour des étrangers ainsi que dans le domaine de l’asile et de la protection des réfugiés et autres personnes ayant besoin de protection.
Immigration : Action de se rendre dans un Etat dont on ne possède pas la nationalité avec l’intention de s’y installer.
Migrant qualifié travailleur : Migrant exerçant une profession acquise par un enseignement et/ou une expérience de haut niveau. Les travailleurs migrants qualifiés bénéficient fréquemment d’un traitement préférentiel s’agissant de l’entrée et du séjour dans l’Etat d’accueil (exigences réduites en matière de changement d’activité professionnelle, de regroupement familial, de durée du séjour).
Migrant : Au niveau international, il n’existe pas de définition universellement acceptée du terme « migrant ». Ce terme s’applique habituellement lorsque la décision d’émigrer est prise librement par l’individu concerné, pour des raisons « de convenance personnelle » et sans intervention d’un facteur contraignant externe. Ce terme s’applique donc aux personnes se déplaçant vers un autre pays ou une autre région aux fins d’améliorer leurs conditions matérielles et sociales, leurs perspectives d’avenir ou celles de leur famille.
Migrants économiques : Migrants quittant leur pays d’origine pour s’installer sur le territoire d’un Etat étranger afin d’améliorer leurs conditions d’existence.
Migration de retour : Migration ramenant une personne à son lieu de départ, pays d’origine ou lieu de résidence habituelle, généralement après un séjour d’une année au moins à l’étranger. La migration de retour peut être volontaire ou forcée. Elle inclut le rapatriement librement consenti.
Migration internationale : Mouvement de personnes qui quittent leur pays d’origine ou de résidence habituelle pour s’établir de manière permanente ou temporaire dans un autre pays. Une frontière internationale est par conséquent franchie.
Migration spontanée : Déplacement d’une personne ou d’un groupe de personnes qui élaborent et mettent en œuvre leurs plans de migration sans assistance externe. La migration spontanée est généralement provoquée par des facteurs d’attraction et de répulsion et est caractérisée par l’absence d’assistance étatique ou tout autre type d’assistance, internationale ou nationale.
Personnel médical : Par personnel médical il faut entendre l’ensemble des médecins, des chirurgiens, des infirmières, des sages-femmes et des autres praticiens.
Pays d’accueil : Pays sur le territoire duquel séjourne légalement ou illégalement une personne à l’issue d’une migration internationale.
Pays de destination : Pays vers lequel se dirigent des fl ux migratoires, réguliers ou irréguliers.
Exode des compétences : l’exode des compétences ou la fuite des cerveaux, désigne les flux migratoires des scientifiques et des chercheurs s’installant à l’étranger pour trouver de meilleures conditions de travail ou de rémunération.
Migration temporaire : La définition de la migration temporaire communément admise est celle des Nations-Unies qui distingue les migrants de longue durée (migration de plus d’un an) des migrants de courte durée (migration temporaire de moins d’un an). Selon l’ONU, la migration temporaire concerne toute « personne qui se rend dans un pays autre que celui de sa résidence habituelle pour une période d’au moins trois mois (car seuls les étrangers séjournant au moins trois mois sont tenus d’avoir un titre de séjour et de passer une visite médicale) mais de moins d’un an (12 mois), à l’exception de cas où le voyage dans ce pays est effectué à des fins de loisirs, de vacances, de visites à des amis ou à de la famille, d’affaires, de traitement médical ou de pèlerinage religieux ».
Flux migratoire : Nombre de migrants qui se déplacent ou qui sont autorisés à se déplacer d’un pays à un autre en vue d’obtenir un emploi ou de s’établir dans le pays pour une période déterminée.
Gestion de la migration : Ensemble de décisions et de moyens destinés à la réalisation d’objectifs déterminés dans le domaine de l’admission et du séjour des étrangers ainsi que dans le domaine de l’asile et de la protection des réfugiés et autres personnes ayant besoin de protection.
Histoire des migrations
À l’échelle de l’histoire humaine, la migration n’est pas un épiphénomène ponctuel mais bien une constante qui a déterminé, au fil du temps, la répartition géographique des hommes sur la terre et leurs caractéristiques génétiques et culturelles. Des preuves de migrations massives à l’aube de l’humanité existent partout sous forme d’analogies entre les peuples (linguistiques, morphologiques, génétiques…). L’étude des caractéristiques communes et des différences entre les populations permet d’ailleurs d’étudier les mouvements migratoires préhistoriques : l’exemple de la répartition des groupes sanguins en témoigne. Plusieurs hypothèses coexistent dans l’interprétation de l’origine de la mise en place sur le globe du peuplement humain. D’une part, la théorie monocentriste selon laquelle tous les hommes d’aujourd’hui sont issus d’un même groupe de quelques dizaines de milliers d’individus qui se sont dispersés sur l’ensemble du globe à partir de l’Afrique, remplaçant les descendants d’homo erectus et d’homo habilis. Le scénario pluricentriste, d’autre part, affirme que l’être humain moderne est issu d’une évolution des homo-erectus vers les homo-sapiens, évolution ayant eu lieu simultanément en différents points du globe après la dissémination de l’homo erectus. Cette théorie suppose également l’existence de migrations ultérieures permanentes pour expliquer la dissémination des caractéristiques de l’homo sapiens [10].
Les migrations internationales
En 2013, le nombre de migrants internationaux nés dans un pays du Sud et vivant dans un pays du Nord, ou « migration Sud-Nord », était très légèrement inférieur au nombre de migrants nés dans un pays du Sud et vivant dans un pays du Sud, ou « migration Sud-Sud ». La part des femmes parmi les migrants allait de 52 % au Nord à 43 % au Sud, en 2013. Sur dix migrants internationaux âgés de moins de 20 ans, six résidaient dans les régions en développement. À l’inverse, sept migrants de plus de 60 ans sur dix vivaient dans les régions développées. Le nombre de migrants diplômés du supérieur dans les pays de l’OCDE a augmenté de 70 % en dix ans, pour atteindre 27 millions en 2010/11. Dans presque tous les pays d’origine, le taux d’émigration des personnes hautement qualifiées est supérieur au taux d’émigration total, ce qui reflète la sélectivité du phénomène migratoire par rapport au niveau d’éducation. Ce constat se vérifiait dans 137 des 145 pays pour lesquels on disposait de données (95 %). En 2010/11, au Burundi, au Lesotho, au Malawi, aux Maldives, au Mozambique, en Namibie,au Niger, en Papouasie-Nouvelle-Guinée, dans la République-Unie de Tanzanie et en Zambie, les taux d’émigration des personnes hautement qualifiées représentaient plus de 20 fois le taux d’émigration total [11]. Au Royaume Uni, en 2004, 31% des docteurs praticiens étaient des étrangers, à la Nouvelle Zélande, près de 35% des docteurs praticiens étaient étrangers en 2004, aux Etats Unis, 26% des médecins praticiens étaient en 2004 des étrangers, en Australie, 21% de docteurs praticiens étrangers en 2004 [12].
La fuite des cerveaux en Afrique
Selon les sources des Nations Unies, l’Organisation Internationale pour la Migration et de la Banque mondiale, l’Afrique a perdu 60 000 professionnels (médecins, enseignants universitaires, ingénieurs, etc.) entre 1985 et 1990. Sur chaque centaine de professionnels envoyés en Outremer aux fins de formation entre 1982 et 1997, 35 ne retournent pas aux pays et depuis 1990, au moins 20 000 personnes qualifiées quittent l’Afrique chaque année. En effet, Clemens et Petterson (2006) ont publié des données qui, selon Loitron (2006) sont venus mettre fin aux incertitudes qui prévalaient avant sur les données relatives à ce phénomène. D’après leurs estimations, sur 345 749 médecins formés en Afrique (133 058 en Afrique sub-saharienne), 64 941, soit 19 pour cent ont quitté le continent pour travailler en GrandeBretagne, aux Etats-Unis, en France, au Canada, en Australie, au Portugal, en Espagne, en Belgique, et en Afrique du Sud. Pour l’Afrique sub-saharienne, les chiffres sont respectivement de 36 653 et 28 pour cent. La situation est plus dramatique pour certains pays qui ont perdu plus de 50 pour cent des médecins qu’ils ont formés. Les chiffres ci-après illustrent parfaitement cette situation :
• Ghana, entre 1986 et 1995, 61% des étudiants sortant d’une école médicale ont quitté le pays,
• Afrique du Sud, entre 1993 et 2003, 6028 infirmières ont travaillé en Grande Bretagne,
• Zimbabwe, 1 561 agents de santé ont travaillé en Grande Bretagne entre 1993 et 2003,
• Nigéria, 1 496 infirmières étaient en Grande Bretagne entre 1993 et 2003,
• Bénin, le nombre de médecins installés en France supérieur à celui qui vit actuellement au pays,
• Ethiopie, 65% des médecins formés vivent maintenant aux Etats-Unis,
• Ghana, 600 médecins originaires de ce pays travaillent à New York,
• Au Sénégal plus de 50% des médecins formés exerçaient à l’étranger en 2003,
• En Centre-Afrique, 42% des médecins vivaient à l’étranger à la même date,
• En République Démocratique du Congo, 468 médecins travaillaient en France en 2004,
• Canada, 20% de docteurs praticiens étrangers en 2004 [13].
Données générales sur la migration internationale au Mali
Selon une étude sur la migration au Mali, réalisée en 2007 par le Fonds Européen de Développement, il y aurait entre 2,5 et 3 millions de Maliens vivant à l’étranger, « dont 2 à 2,5 millions en Afrique et 1 à 1,2 million en Côte d’Ivoire ». Nous retrouvons cette importance du continent africain dans le classement effectué en 2008 par la Banque Mondiale des dix premiers pays hébergeant des émigrés maliens, à savoir dans l’ordre : la Côte d’Ivoire, le Burkina-Faso, le Nigeria, la France, le Niger, le Gabon, le Sénégal, la Gambie, la République du Congo et la Mauritanie.La Côte d’Ivoire est unanimement reconnue comme étant le pays où se trouve la plus importante communauté de maliens vivants à l’étranger [14]. Sur la base des données des recensements pour la période 1995- 2005, on estime que 1 578 695 Maliens vivaient à l’extérieur du pays. 32 % d’entre eux se trouvaient en Côte d’Ivoire, 28 % au Burkina Faso, 10 % en Guinée, 6 % au Nigeria et 5 % au Ghana. Fin 2008, on dénombrait 1 758 réfugiés et 750 demandeurs d’asile maliens (HCR, 2009). En 2007, les pays ayant enregistré le plus de demande d’asile de Maliens étaient la France (42 %), les Etats-Unis (22 %), l’Italie (19 %), l’Afrique du Sud (6 %) et Malte (3 %) [14]. En 2008, les Maliens présents dans les pays de l’Organisation de coopération et de développement économique (OCDE) travaillaient principalement dans l’industrie, la construction, l’agriculture et la pêche [7]. En 2010 le nombre d’émigrants était de 1 012,7 milliers, le nombre d’émigrants en pourcentage de la population était de7,6%, les principaux pays de destination étaient Côte d’Ivoire, Nigéria, Niger, France, Burkina Faso, Gabon, Espagne, Sénégal, Guinée, Gambie. En ce qui concerne l’émigration qualifiée, le taux d’émigration des diplômés du supérieur était de 15,0%, l’émigration des médecins était de 6 soit 1,2% des médecins formés dans le pays d’après Bhargava, Docquier et Moullan en 2010 et 157 soit 22,9% des médecins formés dans le pays selon Clemens et Pettersson en 2006 [7].
Données sur la migration de personnel de sante au Mali
Sans être aussi élevé que dans les pays anglophones (Ghana ou Gambie), le « brain drain » médical reste non négligeable au Mali. De plus en plus de médecins non fonctionnaires restent dans les pays étrangers où ils se sont spécialisés, car les rémunérations proposées y sont beaucoup plus élevées. Selon une récente étude internationale en 2008, 15% des infirmières (soit 265) nées au Mali exerceraient à l’étranger et ce serait le cas de 23% des médecins (157). Il s’agit d’une estimation en termes de pays de naissance et elle peut être contestable, car un certain nombre de ces personnels ont probablement fait leurs études de médecine par exemple en France, et ne peuvent être directement considérés comme relevant du phénomène de « brain-drain » [15].
Conséquences de la migration du personnel de santé
Lorsqu’on parle d’émigration, il est important de distinguer l’émigration permanente de l’émigration temporaire. Cette dernière est, en effet, bénéfique pour le pays d’origine puisqu’elle permet une remise à niveau et un transfert des compétences et/ou des technologies. Seul bémol : lorsque les compétences acquises pendant le séjour à l’étranger sont trop spécialisées pourpouvoir être appliquées dans le pays d’origine. Celui-ci ne sait alors par réellement tirer profit de cet exode [16]. L’émigration permanente, quant à elle, présente peu d’avantages pour le pays d’origine, mais, au contraire, implique deux types de coûts : le coût des ressources utilisées pour former la personne qui est partie (les pays ont d’ailleurs parfois le sentiment qu’ils financent l’éducation au profit d’autres pays) et la valeur que cette dernière aurait apporté au service de santé [16]. Lorsqu’un nombre important de médecins et d’infirmières s’en vont, les pays qui ont financé leur éducation se voient privés d’un retour attendu sur investissement. La perte financière n’est toutefois pas la plus dommageable. Lorsque le système de santé d’un pays est fragile, la perte de sa main-d’œuvre peut conduire le système tout entier au bord de l’effondrement, avec des conséquences qui se mesurent en perte de vies humaines. Les aspects positifs des migrations tiennent au fait que, chaque année, elles engendrent des milliards de dollars sous forme d’envois d’argent (par les émigrés vers leur pays d’origine) vers des pays à revenu faible et ont donc été associées à une baisse de la pauvreté. Il arrive aussi que les agents de santé rentrent au pays, rapportant avec eux des compétences et de l’expérience [17].Certaines personnes plus positives voient dans cette migration une solution au chômage endémique. La migration des professionnels de la santé peut avoir un effet tant positif que négatif sur le développement en général et sur les capacités du secteur sanitaire en particulier. Parmi les effets positifs, on peut citer la contribution économique, sociale et culturelle des migrants et l’atténuation des pressions sur la démographie et sur le marché du travail à la fois dans les pays d’origine et dans les pays de destination. Quant aux effets négatifs, ils concernent l’exode des compétences, l’amenuisement de la population active et l’exode rural, qui touche plus particulièrement les pays d’origine en développement. En ce qui concerne le pays de destination, la migration de professionnels qualifiés peut être source d’avantages macroéconomiques substantiels pour les pays de destination,grâce à l’atténuation des pénuries de main-d’œuvre et à l’enrichissement de capital humain. La migration des professionnels de la santé permet non seulement aux pays de destination d’accroître leur offre de ressources humaines, sans cela peu abondante, et d’améliorer ainsi la qualité et l’accès des services de santé ; elle représente en outre un transfert considérable de valeur personnelle. Pour le pays d’origine l’un de ses avantages clés est l’impactpositif des rapatriements de fonds sur la réduction de la pauvreté et le développement, qui peut s’observer au niveau des ménages comme au niveau local, national et régional. Les rapatriements de salaires peuvent constituer une source de devises, permettant aux pays bénéficiaires d’acquérir des importations vitales et/ou de régler leur dette extérieure, et de renforcer leur solvabilité visà vis de l’étranger. En plus des rapatriements de fonds, la migration peut entraîner d’autres flux financiers à destination des pays d’origine, tels que l’investissement étranger direct et les opportunités commerciales liées à la présence de la diaspora. La migration permet également d’importants transferts non financiers à destination des pays d’origine, tels que le transfert de connaissances, de compétences et de technologies, ainsi que des échanges politiques, sociaux et culturels plus intenses, rendus possible lorsque les migrants retournent dans leur pays provisoirement ou définitivement, physiquement ou de manière virtuelle. L’emploi à l’étranger d’une partie de leur population active peut réduire le chômage et le sous-emploi dans les pays d’origine. De plus, les départs de travailleurs qualifiés peut entraîner une augmentation des rémunérations pour les travailleurs restés au pays, libérer des espaces dans les établissements d’enseignement et susciter le rehaussement des compétences, de la même façon que la possibilité d’émigrer vers des pays où les rémunérations sont plus élevées peut inciter les individus à poursuivre un enseignement supérieur dans le domaine médical.L’exode des compétences c’est-à-dire l’émigration d’individus formés et qualifiés du pays d’origine vers un pays tiers, pour différentes raisons allant de la persistance d’un conflit à l’absence d’opportunités est le principal effet négatif sur les pays d’origine dans le contexte de la problématique migration/développement en liaison avec la migration internationale. La perte de capital humain pourrait se répercuter négativement sur le développement local. Par conséquent, prévenir ou atténuer les effets négatifs de l’exode des compétences, surtout dans un secteur critique tel que celui des soins de santé, revêt une importance essentielle si la migration doit être utilisée comme un instrument efficace du développement dans les pays d’origine.
Description de la politique de santé du Mali
La politique de santé du Mali est fondée sur les stratégies des Soins de Santé Primaires (SSP) définies lors de la Conférence d’Alma Ata en septembre 1978. La mise en œuvre des SSP a été renforcée par l’adoption en septembre 1987 de l’Initiative de Bamako (IB), dont l’un des objectifs majeurs est de réduire la mortalité maternelle et infantile tout en rendant disponibles et accessibles géographiquement et financièrement les médicaments essentiels aux couches les plus défavorisées de la population. Les principes suivants ont été adoptés à cette fin : Recouvrement des coûts, système de santé de district, santé communautaire et contractualisation de l’offre de services de santé avec les Associations de Santé Communautaire (ASACO). En décembre 1990, fut adoptée la déclaration de Politique Sectorielle de Santé et de Population (PSSP) qui constitue aujourd’hui le cadre de référence des interventions en matière de santé. En 1998, fut adopté le Plan décennal de Développement Sanitaire et Social (PDDSS 1998-2007). Il est soutenu par une approche sectorielle et mis en œuvre à travers un programme quinquennal : le Programme de Développement Sanitaire et Social (PRODESS). Le premier PRODESS, initialement prévu pour la période 1998-2002, s’est en fait étalé sur la période 1999-2004 car sa mise en œuvre a dû être retardée. Il a été suivi par le second PRODESS, qui est en cours de mise en œuvre depuis 2005 et sera prolongé jusqu’en 2011 afin de s’aligner sur le CSCRP. Vu la scission des deux ministères concernés (Ministère de la Santé et Ministère du Développement social, de la Solidarité et des Personnes âgées (MDSSPA). Le PRODESS II comportait deux composantes : Santé et Développement social. La composante Santé comporte les sept volets suivants :
– Volet 1 : Accessibilité géographique aux services de santé des districts sanitaires ;
– Volet 2 : Disponibilité, qualité et gestion des ressources humaines ;
– Volet 3 : Disponibilité des médicaments essentiels, des vaccins et des consommables médicaux ;
– Volet 4 : Amélioration de la qualité des services de santé, augmentation de la demande et lutte contre la maladie ;
– Volet 5 : Accessibilité financière, soutien à la demande et la participation ;
– Volet 6 : Réforme des Etablissements Hospitaliers et des autres établissements de Recherche ;
– Volet 7 : Renforcement des capacités institutionnelles et décentralisation.
Description du système de santé du Mali
La politique sectorielle de santé et de population adoptée en 1990 par le gouvernement du Mali est basée sur la décentralisation de l’accès aux soins et la participation communautaire. Ses objectifs généraux sont:
– Etendre la couverture sanitaire ;
– Améliorer l’accès aux médicaments pour toutes les couches de la population. Le système de soins de santé a trois niveaux de prise en charge :
– le niveau central avec ses 5 EPH Point « G », Gabriel TOURE, IOTA, CHU-CNOS, Hôpital du Mali constitue la 3ème référence ;
– le niveau intermédiaire constitué de 8 EPH (Kayes, Kati, Sikasso, Ségou, Mopti, Tombouctou, Gao et l’hôpital mère enfant) assure la 2ème référence ;
– le niveau opérationnel avec ses 2 échelons qui sont :
• Le premier échelon composé de 1134CSCom fonctionnels en 2012 offre le Paquet Minimum d’Activités (PMA) de même que les structures de santé parapubliques, confessionnelles, services de santé des armées, dispensaires et autres établissements de santé privés. Les données des ONG sont agrégées avec celles des CSCom. Le PMA comprend : les soins curatifs, préventifs et promotionnels.
• Le deuxième échelon ou première référence est constitué de 60 centres de santé de référence. Il assure la prise en charge de la référence venant du premier échelon.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II.CADRE CONCEPTUEL
III. DEMARCHE METHODOLOGIQUE
IV. RESULTATS
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI. CONCLUSION
VII. PROPOSITIONS
VIII. ANNEXES
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