Déterminants démographiques et sociologiques

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Habitat

Le réservoir permanent est le milieu aquatique, saumâtre (comme les estuaires), le plancton, les algues. En période d’épidémie le réservoir est strictement humain (malade infecté, porteur asymptomatique ou convalescent). Il existe plus de 90 % de porteurs sains en période d’endémie. La durée moyenne de survie du Vibrio chez le porteur est de 6 à 10 jours.

Modes de transmission (3, 12, 29, 54, 55,74)

Le Vibrio cholerae est éliminé par les selles ou vomissements des malades ou porteurs sains et pénètre chez le sujet neuf par voie digestive (Figure 3). Ce passage s’effectue :
• soit directement, par contact étroit avec les malades (par les déjections riches en vibrions) ou les cadavres (encore plus contagieux) ;
• soit indirectement, par l’intermédiaire de l’eau polluée par les matières fécales (100).

Facteurs déterminants (40,54)

Dans le cadre des épidémies de choléra, les déterminants sont tous les facteurs influençant favorablement ou défavorablement l’évolution d’une épidémie. Avant une épidémie, l’analyse des déterminants peut permettre de prévoir l’émergence ou la réémergence d’une épidémie dans un pays ou une région.
Au début d’une épidémie, lors du diagnostic de la situation initiale, cette analyse est primordiale : elle va permettre de mettre en évidence les facteurs de risques importants, qu’il faudra évaluer, hiérarchiser et sur lesquels il faudra agir en priorité.

Déterminants économiques

Les grandes épidémies de choléra arrivent toujours dans les pays pauvres du monde. Des études ont montré une corrélation, d’une part entre le nombre élevé de cas cumulés de choléra dans les pays d’Amérique latine et l’I.D.H., d’autre part entre le taux important de mortalité par choléra et le faible revenu annuel par habitant (inférieur à 600 dollars). Les épidémies de choléra surviennent surtout dans les zones pauvres de ces pays, cumulant plusieurs facteurs de risque : densité de la population, promiscuité, dégradation des conditions d’hygiène, problèmes d’assainissement et d’accès à l’eau potable.

Déterminants démographiques et sociologiques

Ils sont favorisés par l’activité et le comportement humain.
• L’augmentation de la population, surtout dans les grandes villes, associée à une paupérisation et une urbanisation sauvage, est un facteur essentiel dans l’apparition présente et future des épidémies de choléra : le nombre d’habitants de la planète vivant dans les villes est passé de 33 % en 1970 à 50 % en 2000.
• Les mouvements de population : déplacements de population à la suite de guerres, de catastrophes naturelles, de famine : les épidémies de choléra peuvent réapparaître en zone d’endémie (la malnutrition, le stress, l’épuisement, la promiscuité favorisent la contamination). Des épidémies de choléra ont été favorisées par des déplacements de personnes au cours de la transhumance (par exemple, le cheminement du choléra au Sahel de 1970 à 1980), ou au cours de migrations liées au déplacement des travailleurs saisonniers : un exemple significatif est la dissémination de l’épidémie en Equateur, en 1991, par les pêcheurs rentrant chez eux et essaimant ainsi le choléra dans presque tout le pays.
• Les grands rassemblements (pèlerinages, fêtes, rites, coutumes) favorisant la promiscuité et le manque d’hygiène, sont des déterminants habituels et connus d’une flambée épidémique. Les axes de communication de l’épidémie de choléra sont toujours terrestres, maritimes, fluviaux mais de plus en plus aériens (l’accélération des moyens de communication favorise la diffusion rapide du vibrion cholérique parmi des populations sensibles très éloignées).

Déterminants géographiques et écologiques (77)

• Le climat
On retrouve le plus souvent les épidémies de choléra en zone humide, intertropicale, pendant la saison des pluies ; par exemple, la région des Grands Lacs en Afrique Subsaharienne et le delta du Gange sont des régions endémiques bien connues. Mais on peut voir aussi des épidémies de choléra en région semi-désertique pendant la saison sèche ; par exemple, les épidémies dans le Sahel, en Afrique, de 1970 à 1980, puis en 1983.
• La pluviométrie
L’arrivée de la saison des pluies ou de cyclones peut favoriser l’émergence ou la recrudescence d’une épidémie de choléra en région endémique humide ; un exemple récent : la côte Est de Madagascar. Ce n’est pas toujours le cas : après le cyclone Mitch en 1998, il n’y pas eu de vraies épidémies de choléra en Amérique Centrale. Toutefois, en région sèche ou semi-désertique, l’arrivée de la pluie peut arrêter l’épidémie de choléra en dispersant la population, jusque là concentrée sur les rares points d’eau et en permettant une meilleure hygiène.
• La température de l’eau
Comme nous l’avons vu, le vibrion se développe bien dans les eaux saumâtres plutôt chaudes, mais survit aussi des années dans les eaux profondes. Colwell R.R (16) a observé, au Bangladesh, que la recrudescence du choléra endémique est corrélée à l’augmentation saisonnière de la température des eaux de surface (Figure 5).
• La température de l’air
Le vibrion cholérique est plus fragile à l’air ambiant que dans son milieu aquatique habituel. Il peut toutefois survivre quelques jours à la surface des fruits, légumes, poissons et crustacés contaminés.
• La topographie
Les épidémies de choléra débutent habituellement par les zones côtières des pays, parfois autour des lacs. Les estuaires, les deltas, les marigots et les mangroves, avec la présence d’eau saumâtre et de végétation aquatique, sont les principales zones à risques. A partir de ces zones, les épidémies diffusent vers tous les terrains : plaines, plateaux (à Antananarivo), en zone montagneuse (Afghanistan), et même en haute altitude dans la Sierra, en Equateur, à des hauteurs de 2000 à 4000 mètres.
• La nature du sol
Le terrain argileux toujours humide est un facteur aggravant : l’eau stagne, les latrines débordent. Paradoxalement, un sol volcanique constitué de lave, comme la Grande Comore, qui favorise le ruissellement et l’infiltration dans les nappes souterraines, peut être un facteur aggravant ; en effet, il peut y avoir contamination de la nappe, donc des puits, en cas d’épidémie de choléra.
Il n’existe pas de profil type climatique ou géographique pour une épidémie de choléra. On peut voir des épidémies de choléra sous de nombreux types de climats, en montagne ou en zone désertique.
• L’écologie – l’environnement
Le changement des écosystèmes dû au réchauffement de la planète, la pollution atmosphérique, la déforestation entraînant des inondations, les sécheresses ou autres catastrophes climatiques (telles que El Nino) pourraient être à l’origine de la recrudescence épidémique du choléra. Ces facteurs environnementaux pourraient aussi favoriser l’émergence de nouvelles souches de Vibrio cholerae.

Déterminants historiques

Depuis le début de l’histoire du choléra, on note un phénomène d’adaptation de Vibrio cholerae à l’homme, donnant un caractère épidémique à certaines souches non pathogènes jusqu’ici. Ce phénomène d’adaptation aurait été accéléré par la croissance démographique récente et les facteurs environnementaux. L’histoire du choléra illustre bien la dynamique d’adaptation d’un agent pathogène à son hôte en fonction de l’environnement, de la résistance naturelle et du comportement des populations qu’il infecte.
D’après le groupe Choléra de Médecins du Monde : « Au début d’une épidémie de choléra dans une région ou un pays, il est important de connaître l’histoire des précédentes épidémies de choléra, car elle permettra de comprendre plus vite les modalités épidémiques, le cheminement de l’épidémie et le comportement des populations ».

Déterminants biologiques

• Sensibilité génétique :
L’âge, le sexe n’interviennent qu’indirectement en fonction du milieu social et des activités. Mais il existerait une sensibilité génétique au choléra : un facteur génétique dont le support pourrait être l’équipement d’un individu en gangliosides intestinaux intervient certainement.
• Facteurs biologiques favorisants (40)
La sensibilité individuelle au choléra est attestée par le fait que l’expression clinique de la maladie reste habituellement rare par rapport à la fréquence des formes inapparentes et des formes mineures (1/10 à 1/100). Le pourcentage des formes inapparentes ou porteurs sains varie suivant le biotype ; avec le biotype El Tor responsable de la 7ème pandémie, on constate 10 fois plus de porteurs sains par rapport aux malades qu’avec le biotype classique (50 à 100 porteurs sains pour un malade en phase d’endémie avec le biotype El Tor). Mais la sensibilité individuelle à contracter la maladie dépend aussi de la physiopathologie et du mode de contamination. En effet, pour être pathogène, le vibrion doit passer la barrière de l’estomac (l’acidité gastrique le détruit au fur et à mesure). Deux conditions lui permettront d’atteindre le jéjunum où il deviendra pathogène :
¾ une forte dose infectante (108 à 1011 vibrions/ml)
¾ un pH gastrique alcalin (chez les malades présentant une hypochlorhydrie, les gastrectomisés, …)
Ces fortes doses infectantes se retrouvent lors d’ingestion de grandes quantités de nourriture contaminée où les vibrions sont protégés de l’acidité gastrique, lors de d’ingestion d’eau infectée massivement par les selles d’un malade, ou par la stagnation de cette eau dans des récipients ou des containers.
Pour être contaminé par l’eau douce courante où le vibrion est habituellement en faible quantité et ne se multiplie pas, il faut que le sujet présente une hypochlorhydrie gastrique ou des conditions de dénutrition, ou encore de stress qui diminuent ses défenses.
• Facteurs épidémiologiques
Les épidémies de choléra touchent des communautés à immunité faible ou nulle. Dans un pays vierge de choléra, la première vague épidémique touche l’ensemble de la population, tous âges confondus, en fonction surtout de ses activités.
Dans un pays ou une région d’endémie de choléra (par exemple, le delta du Gange) où les vagues épidémiques se succèdent, la population restante s’immunise plus ou moins et les réémergences saisonnières ne concernent que les jeunes non immunisés et les personnes ayant perdu leur immunité acquise. Il semble que le biotype El Tor confère à la population une protection plus faible et plus transitoire que le biotype classique responsable des 6 premières pandémies.

Déterminants anthropologiques

Comme nous l’avons vu précédemment, les grands rassemblements favorisant la promiscuité et le manque d’hygiène sont des déterminants importants d’une flambée épidémique :
• Les rites funéraires lors des enterrements chez les musulmans en Indonésie. Aux Comores, par exemple, on vide les intestins du défunt avant de l’enterrer. Dans la mesure où le vibrion survit longtemps dans l’intestin de l’homme, on comprend les sources de contamination et la difficulté de faire de la prévention en période d’épidémie.
• Les lieux de prières et les bassins d’ablution peuvent être un facteur de dissémination.
• Les cérémonies occasionnant les grands rassemblements comme le  » grand mariage  » en grande Comore. Il réunit plusieurs centaines de personnes en un jour. Chacune apporte un plat. Chaque plat est distribué à 50 personnes
environ. Si quelqu’un est porteur sain ou a une forme inapparente de choléra, il peut contaminer plusieurs personnes.
• Le grand rassemblement annuel à la Mecque a joué un rôle majeur dans la dissémination du choléra. Actuellement, l’Arabie Saoudite entretient un système sanitaire de surveillance qui est un modèle pour ce genre de situation : aucun cas de choléra n’a été déclaré depuis 1986 par l’O.M.S.
• Le rôle important de la médecine traditionnelle est un facteur favorisant la diffusion et l’extension de l’épidémie en retardant l’arrivée des malades et en diminuant l’impact des messages de prévention.
L’approche ethnosociologique, la connaissance des pratiques culturelles, les comportements et attitudes devront être étudiés pour comprendre l’évolution de l’épidémie et adapter au mieux la prévention.

Déterminants politiques

Un climat d’instabilité politique, les guerres chroniques engendrent des conditions de vie et d’hygiène désastreuses, un appauvrissement du pays, une destruction des ressources sanitaires et parfois un déplacement de la population. Tous ces facteurs peuvent favoriser les épidémies de choléra.
En conclusion, l’émergence des épidémies de choléra dans un pays ou une région donnée est donc le résultat de l’interaction de facteurs complexes liés :
• à la virulence ou aux modifications de virulence du vibrion cholérique,
• aux particularités de l’environnement (climatiques, écologiques, etc.),
• au comportement humain (surpopulation, promiscuité, déplacement de population, rassemblement humain …),
• au degré d’immunité de la population,
• aux conditions de vie et d’hygiène liées à la pauvreté, à la promiscuité, aux problèmes d’eau potable, associées à la dégradation des ressources de santé (structures, personnels, accès aux soins) et à l’absence de réactivité immédiate des politiques de santé du pays concerné par l’épidémie.

Modalités épidémiologiques (54)

On observe classiquement, depuis les épidémies africaines récentes, deux modalités épidémiologiques principales (Figure 6):
• l’épidémie traînante (quelques cas observés tous les jours ou toutes les semaines pendant plusieurs mois) survient dans une population exposée à de petites quantités de vibrions, du fait de la faible densité humaine; les contacts inter-humains, mais surtout le milieu hydrique, assurent sa diffusion. La mortalité est faible ; les porteurs sains sont en grand nombre et disséminent la maladie. Elle s’observe en zone humide, côtière ou fluviale, à la saison des pluies.
• l’épidémie explosive (apparition brutale d’un grand nombre de cas en peu de jours) s’observe en zone désertique ou en saison sèche. Elle touche des individus à immunité faible ou nulle. Le milieu ne joue plus aucun rôle et la transmission est surtout inter-humaine directe. La majorité de la population est atteinte (formes graves, formes mineures, formes inapparentes). La population restante est immunisée et il n’y a pas d’endémie. C’est surtout dans les camps de réfugiés que l’on observe ces épidémies explosives. A Goma (9), en République Démocratique du Congo, 30 000 cas environ sont survenus entre le 14 juillet et le 15 août 1994.

Formes cliniques

• Formes symptomatiques
¾ cholérine : forme bénigne, fréquente, avec 2 à 3 selles liquides «eau de riz»
¾ choléra sec avec collapsus cardio-vasculaire brutal, inaugural, entraînant la mort subite, avant que l’inondation intestinale n’ait eu le temps de s’extérioriser ou après l’épisode diarrhéique précurseur alors que la déshydratation n’est pas encore apparente. Ces formes sont relativement fréquentes et le malade meurt avant d’arriver au centre de traitement.
¾ Certaines variantes sémiologiques sont trompeuses : la diarrhée peut être sanguinolente à la longue, mais non d’emblée, les vomissements moins abondants. Assez souvent la température est normale ou un peu élevée vers 37.5°-38°C ; un accès palustre peut donner une fièvre élevée.
¾ Les formes graves avec déshydratation sévère et collapsus sont rapidement mortelles si il n’y a pas une prise en charge précoce. Elles peuvent guérir spontanément. Les vomissements cèdent les premiers, et le malade, pouvant boire et s’alimenter, se réhydrate seul. La diarrhée persiste cependant plusieurs jours, mais la diurèse se rétablit et l’état général s’améliore. L’apparition d’une fièvre à 38°C et de sueurs chaudes est de bon pronostic. Un collapsus secondaire ou des troubles neuro-encéphalitiques avec agitation et délire sont possibles.
¾ formes compliquées avec : insuffisance rénale aiguë ; hypokaliémie avec faiblesse musculaire, paralysies, anomalies électrocardiographiques ; surinfections en particulier pulmonaires.
• Formes selon le terrain
Le terrain n’imprime guère de particularités au choléra.
¾ Chez les enfants, surtout atteints en phase endémique ou en fin de poussée épidémique, le risque vital est plus élevé.
¾ Les vieillards meurent souvent de défaillance cardiaque ou d’insuffisance rénale secondaire.
¾ Chez la femme enceinte, l’avortement est habituel.
• Formes selon le sérotype (40)
La fréquence de des crampes musculaires est aujourd’hui retenue comme une originalité des choléras à Vibrio cholerae 0 : 139 (14). Il semble qu’elles soient dues au fait que le génôme du 0 : 139 comporte plusieurs gènes qui expriment beaucoup plus de toxine cholérique que le génôme des souches 0 : 1.
• Aspects particuliers en cas de co-infections (17)
¾ la co-infection avec un autre agent entéropathogène aggrave la clinique chez le cholérique. Le risque est près de deux fois plus élevé de faire une forme grave de diarrhée en cas de choléra coinfecté qu’en cas de choléra isolé (39).
¾ l’infection préalable par Helicobacter pylori favorise les formes graves de choléra. Le Vibrio cholerae est en effet très sensible à l’acidité. L’acidité chlorhydrique, naturellement présente dans l’estomac constitue un obstacle majeur à l’expression clinique de l’agent pathogène en empêchant le vibrion d’atteindre intact le duodénum où sa virulence pourra s’exprimer (28 ; 91).
¾ le risque de létalité par choléra est plus élevé en cas d’infection par VIH/SIDA. Très peu d’études rapportées permettent de statuer à ce sujet (85).

Diagnostic biologique (12, 13, 40, 52, 72,74)

Le diagnostic biologique du choléra survient le plus souvent dans un contexte clinique et épidémiologique évocateur : « Une diarrhée sévère suivie de vomissements qui tue des adultes en quelques heures est presque toujours un choléra » (Lapeyssonie).
Ainsi le laboratoire devra confirmer cette étiologie avec le rôle primordial du diagnostic des premiers mais aussi des derniers cas, et suivre l’épidémie par la recherche d’autres agents pathogènes. Ce rôle nécessite des moyens de diagnostic rapide, adaptés aux situations de terrain, mais aussi de la rigueur, compte tenu de l’incidence sur les mesures de santé publique.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
Chapitre I : HISTORIQUE ET SITUATION ACTUELLE DU CHOLERA
Chapitre II : EPIDEMIOLOGIE
I. Agent pathogène
I.1. Classification
I.2. Morphologie
I.3. Caractères culturaux et critères d’identification
I.4. Pathogénicité
II. Habitat
III. Modes de transmission
IV. Facteurs déterminants
IV.1. Déterminants économiques
IV.2. Déterminants démographiques et sociologiques
IV.3. Déterminants géographiques et écologiques
IV.4. Déterminants historiques
IV.5. Déterminants biologiques
IV.6. Déterminants anthropologiques
IV.7. Déterminants politiques
V. Modalités épidémiologiques
Chapitre III : SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
I. Type de description : Forme commune de l’adulte jeune
II. Formes cliniques
Chapitre IV : DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
I. Prélèvements
II. Transport
III. Identification
IV. Techniques rapides
V. Antibiogramme
Chapitre V : DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Chapitre VI : TRAITEMENT
I. Les buts du traitement
II. Les moyens
II.1. Le rétablissement de l’équilibre hydroélectrolytique
II.2. La lutte contre le vibrion
III. Conduite pratique du traitement
III.1. Organisation d’un Centre de Traitement du choléra
III.2. Recueil des excréta
IV. Les indications
IV.1. Dans les formes graves
IV.2. Modalités thérapeutiques selon les formes cliniques
Chapitre VII : PROPHYLAXIE
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
Chapitre I : MALADES ET METHODES
I. Cadre d’étude
I.1. La région de Dakar
I.2. La Clinique des Maladies Infectieuses
II. Type d’étude
III. Critères d’inclusion
IV. Critères d’exclusion
V. Techniques bactériologiques
VI. Prise en charge des cas
VII. Organisation de la prise en charge
VIII. Recueil des données
IX. Saisie et exploitation des données
Chapitre II : RESULTATS GLOBAUX
I. Description du cas index
II. Nombre total de cas de gastroentérites reçus
III. Place des autres germes
IV. Aspects épidémiologiques
IV.1. Répartition des cas de choléra dans le temps
IV.2. Répartition des cas de choléra selon la provenance
IV.3. Caractéristiques des malades
V. Aspects cliniques
VI. Aspects paracliniques
VII. Aspects thérapeutiques
VIII. Aspects évolutifs
Chapitre III : DISCUSSION
I. Aspects épidémiologiques
II. Aspects cliniques
III. Aspects bactériologiques
IV. Aspects thérapeutiques
V. Aspects évolutifs
TROISIEME PARTIE : CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

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