Déterminants de l’acceptabilité vaccinale

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Cycle de réplication virale

A la faveur d’une microlésion, les virus infectent les cellules souches basales de l’épithélium qui ont pour rôle de se différencier afin de fournir des cellules épithéliales kératinisées qui migrent vers la surface. Le cycle de réplication virale s’effectue en parallèle de la différenciation des cellules souches de l’épithélium infecté et comprend plusieurs étapes :
– Entrée cellulaire
Les HPV se fixent sur des récepteurs cellulaires situés sur la membrane des cellules souches puis l’entrée dans la cellule se fait par endocytose.
– Réplication de l’ADN viral
Le cycle viral comporte 2 phases distinctes.
La première, non productive, est observée dans la couche basale de l’épithélium. On assiste à une amplification du génome viral sous sa forme épisomale. Cette étape du cycle est dite non productive car il n’y a pas de production de virion.
La seconde phase, étroitement liée au processus de différenciation des cellules épithéliales, se déroule dans les couches superficielles de l’épithélium. Cette étape du cycle est dite productive puisque les virions sont formés comme rapporté à la figure 2.

Immunité et Papillomavirus

Chez la femme, l’infection génitale préférentiellement localisée aux cellules du col utérin s’accompagne d’une réponse immunitaire locale (muqueuse), puis systémique, On distingue :
– la réponse immunitaire à médiation humorale
– la réponse immunitaire à médiation cellulaire

VACCINATION

Principes

La vaccination a pour objectif d’induire une production d’anticorps neutralisants dirigés contre HPV, aboutissant à une mémoire immunitaire permettant de lutter contre le virus plus rapidement en cas de contact. Actuellement, deux vaccins prophylactiques sont commercialisés au Sénégal : le Gardasil® et le Cervarix®.
La base de ces vaccins repose sur la propriété d’auto‐assemblage de la protéine majeure de capside L1
Les cellules eucaryotes utilisées pour la fabrication de ces vaccins ont des origines différentes :
● cellules d’insectes infectés par des Baculovirus recombinants pour Cervarix®
● Saccharomyces cerevisiae pour Gardasil®
Les deux vaccins disponibles ont une composition différente. Gardasil® est un vaccin recombinant tétravalent possédant les VLP L1 des HPV oncogènes 16 et 18, mais également des HPV BR 6 et 11, responsables de la majorité des condylomes acuminés. Cervarix® est un vaccin recombinant seulement bivalent possédant les VLP L1 des HPV16 et 18.

Recommandations

De nouvelles recommandations du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) en France ont ainsi été entérinées dans le calendrier vaccinal d’avril 2013, destinant dorénavant la vaccination aux jeunes filles de 11 à 14 ans, avec un rattrapage entre 15 et 19 ans inclus.
Deux schémas vaccinaux sont recommandés : un premier schéma avec 2 doses espacées de 6 mois pour les jeunes filles de 11 à 13 ans révolues à la première dose pour Gardasil® et de 11 à 14 ans pour Cervarix®, et un schéma à 3 doses (0, 2 et 6 mois pour Gardasil® et 0, 1 et 6 mois pour Cervarix®) en rattrapage pour celles âgées de 14 à 19 ans.
Un vaccin nonavalent (appelé Gardasil 9®), dirigé contre les HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58 et développé par le laboratoire Merck, a reçu en décembre 2014 l’AMM de la FDA pour sa commercialisation aux Etats‐Unis. L’OMS recommande de vacciner contre le HPV les jeunes filles se situant dans la tranche d’âge 9-13 ans. Celles recevant une première dose de vaccin avant l’âge de 15 ans peuvent faire l’objet d’un calendrier de vaccination en deux doses. L’intervalle entre les deux doses doit être de six mois. Il n’y a pas d’intervalle maximum entre les deux doses ; toutefois, il est suggéré de ne pas laisser s’écouler plus de 12-15 mois. Si l’intervalle entre les deux doses est inférieure à 5 mois, alors une troisième dose devra être administrée 6 mois au moins après la première dose. Les personnes immunodéprimées, y comprises celles infectées par le VIH, et les jeunes femmes âgées de 15 et plus devront également recevoir le vaccin selon un calendrier en trois doses (0, 1-2, 6) pour être protégées.
Au Sénégal, le Gardasil a été introduit dans le programme élargi de vaccination depuis le 31 octobre 2018 chez les filles à 9 ans.
Le Gardasil est administré par voie intramusculaire. Il doit être injecté de préférence dans la région deltoïdienne de la partie supérieure du bras ou dans la région antérolatérale supérieure de la cuisse.
Le Cervarix doit être administré par voie intramusculaire dans la région deltoïdienne.

Efficacité

L’efficacité de la vaccination a été démontrée dans de nombreuses études chez des jeunes filles n’ayant pas encore été en contact avec HPV. Une forte production d’anticorps dirigés contre les génotypes retrouvés dans le vaccin est mise en évidence à des taux élevés et persistants, avec une réaction croisée variable et faible avec des génotypes non exposés quel que soit le vaccin utilisé.
L’efficacité du vaccin contre le cancer du col de l’utérus ne peut pas être actuellement démontrée car son délai moyen d’apparition est d’environ 15 ans après l’infection. Cependant elle peut être évaluée sur la présence de lésions cervicales de haut grade (CIN2 et 3) pouvant faire suite à une infection et précédant le stade de cancer invasif. L’étude randomisée en double aveugle PATRICIA évalue l’efficacité du vaccin Cervarix® sur les CIN3 sur 4 ans.
Cette analyse met en évidence une efficacité notable sur les lésions de haut grade d’autant plus importante que la population vaccinée est jeune.

Effets secondaires

Dans le Vidal, dans l’onglet « Précautions d’emploi et mise en garde », il est conseillé de garder sous surveillance quinze minutes les jeunes filles vaccinées en raison de la possibilité de survenue de manifestations psychogènes et de syncopes. Bien sûr, le vaccin est contre-indiqué chez les personnes présentant une allergie à l’un de ses constituants et des précautions s’imposent en cas de troubles de la coagulation. [23]
Les effets indésirables majoritairement recensés sont bénins: des douleurs au point de piqûre, des arthralgies, des céphalées, des nausées.

ACCEPTABILITÉ DE LA VACCINATION

De toutes les avancées qui marquent l’histoire de la médecine, la vaccination est tenue pour l’une des plus grands moyens de prévention efficace, elle se prête à un usage massif, propre à protéger des populations entières contre des maladies infectieuses. Pourtant, en ce début de XXIe siècle, la vaccination suscite des réticences accrues, en France comme à l’étranger. Ce refus, plus ou moins marqué, de la vaccination n’est pas nouveau : l’histoire de la vaccination est aussi une histoire des résistances qu’elle rencontre. L’acceptation vaccinale est donc bien actuellement un objet de recherche essentiel, pour le médecin naturellement mais aussi pour le juriste, le sociologue ou le philosophe. Elle l’est d’autant plus qu’elle est une voie d’accès à la complexité du monde contemporain comme le suggère l’ampleur du débat public en cours. Elle est un angle pour penser l’évolution des politiques de santé publique, de la relation médecin-patient ou, de manière plus large encore, le rapport de l’individu institué acteur à la norme collective ou le rapport entre droit et science. C’est l’ambition de ce colloque pluridisciplinaire, qui doit faire en sorte que ce sujet soit exploré sous ses multiples facettes.

3.1. Déterminants de l’acceptabilité vaccinale

✔ Processus psychologique Sur le plan cognitif, la littérature scientifique a montré de manière convergente que la décision vaccinale résulte le plus souvent d’un arbitrage intuitif entre les risques et les bénéfices perçus chez les individus concernés par la vaccination. – Les risques perçus concernent les effets secondaires potentiels (documentés ou imaginaires) des vaccins, mais aussi leurs coût (temps, argent, douleur, etc). – Les bénéfices perçus sont liés à l’efficacité et à l’utilité perçue de la vaccination en question.
Ces derniers sont par ailleurs fonction directe de la perception de la maladie (qui est l’objet de la vaccination), en particulier sa gravité et sa fréquence perçue.
La perception des risques sanitaires par le public est le produit d’un processus que nous avons dénommé “épidémiologie profane”. Ce dernier fait référence aux schémas d’intelligibilité à travers lesquels les individus interprètent le risque pour leur santé, à partir d’observations de routine ou de discussions sur des cas de maladie ou de décès dans leurs réseaux personnels ou dans d’autres sources d’information, comme la télévision ou les magazines.

Hésitation à l’égard des vaccins

L’hésitation à l’égard des vaccins et le refus de ceux-ci ne sont pas un phénomène nouveau même si l’on y a accordé davantage d’attention ces dernières années.
Ce concept d’hésitation se retrouve dans le plan d’action mondial pour les vaccins au niveau de la valeur accordée aux vaccins par les individus et les communautés.
On observe le phénomène lorsqu’un individu retarde ou refuse un vaccin disponible; elle est variable, certaines personnes acceptant certains vaccins et d’autres refusant tous les vaccins. Il existe, bien sûr, plusieurs autres causes à la non-vaccination, telles que des problèmes d’accès, de limitation de l’offre et de coût.

PATIENTES ET MÉTHODES

Type et période d’étude

Il s’agissait d’une étude transversale, descriptive et analytique menée à la maternité du Centre Hospitalier National Mathlaboul Fawzayni de Touba, durant la période allant du 07 janvier au 28 février 2019, soit 1 mois 21 jours.

Critères d’inclusion

Etaient incluses dans notre étude, toutes patientes qui étaient venues en consultation gynécologique au centre Hospitalier Mathlaboul Fawzayni
Nous avions obtenus le consentement de chaque femme à l’entame du questionnaire.

Critères d’exclusion

Avaient été exclues de cette étude, toutes les femmes qui avaient refusé d’être soumises au questionnaire.

Paramètres étudiés

Une fiche de renseignements (annexe) a servi de support pour le recueil de données de la population.
Les facteurs socio-épidémiologiques concernaient l’âge, le niveau d’instruction, l’ethnie, l’activité professionnelle, la situation matrimoniale, les antécédents gynécologiques et obstétricaux, les connaissances sur les Papillomavirus humains, les connaisances sur la vaccination contre le cancer du col

Collecte et analyse des données

Elle était effectuée par entretien individuel structuré à l’aide d’un questionnaire.
La collete des données s’est faite avec le logiciel Epi info version 7 et l’anale des données avec le logiciel SPSS ( Statistical Package for the social sciences ) version 21. Cette dernière comprenait deux parties : l’analyse descriptive et l’analyse analytique.
● Analyse descriptive
Dans la partie descriptive, les variables qualitatives ont été décrites en effectif, pourcentage ; les variables quantitatives en moyenne avec l’écart type, les extrêmes, le mode et la médiane.
● Analyse analytique
Elle consistait à une analyse bivariée par une comparaison entre l’acceptation de l’administration du vaccin HPV et les autres variables (Caractéristiques sociodémographiques antécédents …..).
Les tests statistiques utilisés étaient le test de Khi2 pour la comparaison de pourcentage, le test de student ou ANOVA pour la comparaison de moyenne.
La différence était statistiquement significative lorsque le p value était strictement inférieur à 0,05. Les OR ajustés avec leur [IC à 95%] ont été permis de connaitre la force du lien.

Caractères sociodémographiques

Dans notre étude, l’âge moyen des femmes était de 31,1% ; elles étaient en majorité mariées (80%) non instruites (55%) et n’exerçant aucune activité professionnelle (56,5%).
L’âge moyen au premier rapport sexuel était; la moyenne était de 18,96 ans, L’âge moyen à la première grossesse était de 23,9 ans avec des extrêmes (14 et 46), une gestité moyenne de 2.48 et une parité moyenne de 2,23.
Les grandes multigestes représentaient 27% des femmes.
L’âge moyen à la première grossesse était de 21,3 ans avec des extrêmes de 15 et 38 ans.
Les verrues cutanées étaient les principaux antécédents ; par ailleurs des antécédents de cancer du col et du sein étaient respectivement retrouvés dans 2,6 et 4,3% des femmes.

Taux de dépistage

Des antécédents de dépistage étaient satisfaisants ; notés chez 37 femmes (32,2%). Le frottis cervico-vaginal était le principal test réalisé.
Cela est dû probablement à la raison d’organisation de campagnes de dépistage du cancer du col relativement importante dans la ville de Touba.
Ce taux reste relativement faible en le comparant au taux de dépistage du cancer du col utérin en France ; avec un pourcentage de 53.4% [17]. Ceci peut être expliqué par l’accessibilité des femmes en France aux moyens de dépistage et de communication ainsi qu’à la couverture sanitaire large en France.
Par ailleurs, Ce taux est plus important que celui observé lors d’une étude portant sur la contribution au dépistage du cancer du col de l’utérus menée en Algérie en 2011 avec un taux de réalisation de frottis cervico-vaginaux de 26% [8].
La majorité des femmes n’avaient jamais été dépistées. L’ignorance du dépistage était la principale raison.
Nos résultats sont similaires à l’étude menée en Algérie [8] où seules de faibles proportions des femmes interrogées avaient déclaré connaître l’existence de ce type de dépistage.
Les causes principales invoquées par les femmes étaient la méconnaissance et la peur du résultat du dépistage. Ainsi l’éducation à la santé reste un moyen indispensable pour assurer une couverture de dépistage optimale, ce qui augmentera en retour l’impact du programme. Il faut en effet éduquer les populations pour vaincre certains obstacles au dépistage du cancer du col.
La peur du statut est aussi un frein principal à l’adhésion au dépistage. Ceci s’explique par la perception de conséquence psychologique c’est-à-dire l’installation de sentiments d’anxiété et de peur de l’examen qui peut déceler un cancer. Aussi la prédisposition aux idées fausses : la conception des femmes sur le faite qu’un test positif signifie l’atteinte d’un cancer.
Le rôle professionnel de santé est très important. Il est recommandé que les services doivent faire partie d’un vaste programme destiné à améliorer la santé sexuelle et génésique. Parallèlement, il est indispensable de mener une action concertée et coordonnée pour sensibiliser la population à la prévention et au dépistage du cancer du col par tous les moyens notamment les moyens audio visuels.

Connaissances du papillomavirus humain et de la vaccination contre le Papillomavirus humain

Durant notre étude, 48,7% des femmes connaissaient l’HPV. Parmi lesquelles, 94,6% considèrent que l’HPV est une IST et 80,4% que celle-ci était responsable du cancer du col.
Ce taux est beaucoup faible par rapport à l’étude portant sur les freins à la vaccination contre les papillomavirus humains, chez les jeunes filles de 14 à 19 ans, en France, ou 74% des filles avaient déjà entendu parler du HPV et dont la majorité connaissait que l’infection par le Papillomavirus est une infection sexuellement transmissible [25]. Ceci peut s’expliquer par l’accès plus aisé des femmes en France à l’information notamment par les différents personnels médicaux qu’elles sont amenées à rencontrer au cours de leur suivi médical (médecin traitant, gynécologue, …) ; il s’y ajoute l’éducation sexuelle qui ne fait pas partie de nos croyances socioculturelles.
Notre taux est encore plus faible que dans l’étude menée en 2009 auprès de 508 élèves de seconde dans les Alpes Maritimes car 63% des adolescentes avaient déjà entendu parler des HPV. Ceci peut être expliqué par le fait que cette enquête s’était déroulée seulement deux ans après le début de la vaccination anti-HPV en France. Durant cette période, une communication importante avait lieu autour de cette vaccination avec d’importants spots publicitaires. [13,11]
Concernant la source d’informations la majorité des femmes questionnées en avaient entendu parler à travers des personnels de santé, et dans les médias (télévision, Radio), les même résultats ont été observés dans l’étude menée en 2009 auprès de 508 élèves en France [13,11] et lors d’une enquête sur la connaissance et sur les facteurs influençant la vaccination anti-HPV menée en 2015 auprès des jeunes filles à Nancy en France[3].
On remarqué que le taux de la connaissance sur le Papillomavirus humain en étant une IST et en étant responsable d’un cancer du col de l’utérus est très élevée ; ceci peut être expliquée par le fait que le virus est définit par le biais de ses conséquences et de son impact sur la santé.
Quant à la vaccination, seules 26 femmes (21,7%) connaissaient le vaccin Anti HPV, les medias (62,5%) et les personnels de santé (60,7%) étaient les principales sources d’informations. Avec dans l’ensemble, des faibles informations sur la vaccination anti-HPV Nos résultats sont beaucoup plus faibles par rapport aux études menées en France [10,25].
Ce profil semble globalement incohérent, car on suppose que les femmes ayant entendu parler des HPV ont aussi entendu parler de la vaccination qui s’y rapporte. L’information doit se faire simultanément.
Le fait que les médecins aient une place centrale dans l’information souligne l’importance de leur rôle dans la prévention du cancer du col de l’utérus et dans leur opinion vis-à-vis de la vaccination, en effet ils doivent proposer la vaccination anti‐HPV à leur patiente tout en leur expliquant des généralités concernant les HPV (transmission, fréquence, lésions possibles,…) afin qu’elles puissent comprendre l’enjeu de cette vaccination face à un virus qui peut potentiellement être cancérogène.

5.4. Acceptabilité de la vaccination

L’acceptabilité de la prise du vaccin anti HPV était noté chez plus de la moitié des femmes (55,7%) ; avec comme raison principale la prévention contre le cancer du col de l’utérus et l’inquiétude par rapport au virus et ses conséquences sur la santé. En effet il existe une corrélation entre le fait d’être sensibilisée au Papillomavirus humain, au vaccin et l’acceptabilité ; Ces raisons avaient également été mises en avant dans l’étude qualitative de N.Regnier en 2010. [11]
Contrairement à une étude récente en France en 2018 dont la connaissance de la maladie qui reste relativement faible ne constitue pas un frein à l’acceptation de la vaccination [24] ; ceci peut s’expliquer par le fait que la vaccination suscite récemment des réticences accrues, en France. L’un des principaux motifs du non acceptabilité de la vaccination évoqué par les femmes est la non connaissance des vaccins anti-HPV et le manque d’information. Ces raisons nous prouvent qu’un manque ou une mauvaise information peut faire obstacle à la vaccination.
Nous pouvons ainsi considérer que le fait d’avoir déjà reçu des informations sur le cancer du col de l’utérus et sur ses modes de prévention favorise la vaccination. Cela doit donc nous inciter à informer le maximum de jeunes filles sur la vaccination anti-HPV. [13,4]
Bien entendu la source d’information la plus crédible et l’avis le plus pris en compte dans la décision finale sur la vaccination sont ceux qui proviennent du corps médical et des professionnels de la santé. La recherche prouve que les médecins généralistes sont de plus en plus reconnus comme la pierre angulaire des programmes de prévention. De nombreuses études ont montré que les femmes conseillées par leurs médecins pour la vaccination sont plus susceptibles de suivre leurs recommandations que ceux qui ne reçoivent pas de tels conseils. [24]
Par ailleurs, le deuxième frein à la vaccination anti HPV était lié au vaccin lui-même, la peur des effets indésirables, et cela est concordant avec la littérature.
La peur des effets secondaires est en tête de liste de la plupart des enquêtes d’acceptabilité. Dans une étude américaine publiée en 2013 on constate même une progression de cette préoccupation puisqu’en 2008 4,5% des parents s’inquiétaient des effets secondaires possibles contre 16,4% en 2010 [19].
De même lors d’une étude réalisée auprès des parents en France, la peur des effets secondaires du vaccin était un facteur frénateur. [24].
Pourtant les vaccins anti HPV font l’objet d’une surveillance rigoureuse qui n’a jusque-là révélé aucune manifestation grave. Comment alors expliquer l’inquiétude grandissante malgré la constatation d’effets secondaires mineurs et des conditions strictes de sécurité ? « La défiance envers les vaccins est aussi vieille que la vaccination » assure le Pr P. Zylberman, professeur d’Histoire de la santé [21]. On peut comprendre que l’introduction volontaire d’un agent infectieux dans le corps d’une personne saine afin de la protéger puisse être source d’inquiétude. Néanmoins cette inquiétude a pris, à la lumière de nombreuses controverses dues aux effets secondaires (maladies auto-immunes, syndrome douloureux régional complexe: tachycardie orthostatique posturale ) , des proportions inégalées, notamment en France.
Le rôle des médias pour la diffusion des informations était clairement perçu ; il paraît judicieux de s’en servir d’avantage pour la sensibilisation et pour contrebalancer les messages remettant en cause la vaccination.

Table des matières

INTRODUCTION
1. PAPILLOMAVIRUS HUMAINS
1.1. Rappels [1]
1.2. Structure [1]
1.3. Classification
1.4. Transmission
1.5. Cycle de réplication virale [12]
1.6. Mécanisme d’oncogenèse virale
1.7. Immunité et Papillomavirus
2. VACCINATION
2.1. Principes [20]
2.2. Recommandations
2.3. Efficacité
2.4. Effets secondaires
3. ACCEPTABILITÉ DE LA VACCINATION
3.1. Déterminants de l’acceptabilité vaccinale
3.2. Hésitation à l’égard des vaccins
1. OBJECTIFS
1.1. Objectif général
1.2. Objectifs spécifiques
2. CADRE D’ETUDE
2.1. Service de gynécologie obstétrique
2.2. Infrastructures et ressources humaines
2.3. Activités
3. PATIENTES ET MÉTHODES
3.1. Type et période d’étude
3.2. Critères d’inclusion
3.3. Critères d’exclusion
3.4. Paramètres étudiés
3.5. Collecte et analyse des données
4. RESULTATS
4.1. Résultats descriptifs
4.1.1 .Caractéristiques sociodémographiques et antécédents
4.1.2. Connaissances des Papillomavirus
4.1.3. Connaissances de la vaccination contre les Papillomavirus humains
4.1.3.1. Sources d’information sur le vaccin anti HPV
4.1.3.2. Connaissances des types de vaccin
4.1.3.3. Connaissances effets secondaires
4.1.3.4. Connaissances voie d’administration
4.1.3.5. Connaissances personnes cibles
4.1.3.6. Connaissances de personnes déjà vaccinées
4.1.4. Acceptabilité du vaccin
4.1.4.1. Raisons de l’acceptabilité du vaccin anti HPV
4.1.4.2. Raisons du refus/Hésitation de la prise du vaccin anti HPV
4.2. Résultats analytiques
4.2.1. Acceptabilité du vaccin anti HPV suivant les caractéristiques sociodémographiques
4.2.2. Acceptabilité du vaccin anti HPV selon les antécédents personnels
4.2.3. Acceptabilité de l’administration du vaccin anti HPV suivant les antécédents familiaux
4.2.4. Acceptabilité du vaccin anti HPV selon les connaissances sur le HPV
4.2.5. Acceptabilité de l’administration du vaccin anti HPV selon les connaissances sur le vaccin anti l’HPV
5.1. Caractères sociodémographiques
5.2. Taux de dépistage
5.3. Connaissances du papillomavirus humain et de la vaccination contre le Papillomavirus humain
5.4. Acceptabilité de la vaccination
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
ANNEXES

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