Détection précoce du cancer de la prostate

EPIDEMIOLOGIE DU CANCER DE LA PROSTATE

STRUCTURE ET FONCTION DE LA PROSTATE :

La prostate est composée d’environ 50 % d’un tissu glandulaire, et 50 % d’un tissu non glandulaire.

Le tissu glandulaire :

Le tissu glandulaire produit un liquide alcalin d’une consistance laiteuse. Pendant l’orgasme masculin, la prostate et le tissu musculaire qui l’entoure se contracte et propulse ce liquide prostatique dans le canal urétral où il se mélange avec les spermatozoïdes issus des testicules et le liquide de sécrétion des glandes séminales.
Le fluide prostatique a un rôle nourricier et protège les spermatozoïdes pendant la relation sexuelle ainsi que lors de leur migration dans les voies génitales de la femme. C’est le liquide prostatique qui constitue la partie la plus volumineuse en quantité de l’éjaculat.

Le tissu non glandulaire :

Le tissu non glandulaire de la prostate est un stroma fibro-musculaire qui contient notamment le collagène et surtout les vaisseaux et les nerfs de la glande.
La prostate contribue plus indirectement au cycle miction-continence par sa composante musculaire lisse, ses rapports étroits avec l’urètre qui la traverse, le col vésical, le sphincter urétral intrinsèque et les structures de maintien de la vessie (ligaments pubo-vésicaux et aponévrose pelvienne).
Enfin, la prostate est entourée par des pédicules vasculo-nerveux participant à la réponse sexuelle masculine (nerfs caverneux et spongieux, artères pudendales accessoires et plexus veineux de Santorini) [33].

ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

Dans 90 % des cas, l’histologie du cancer de prostate est un adénocarcinome. Celui-ci se développe préférentiellement dans la partie périphérique de la prostate par opposition à la zone de transition où se développe l’hyperplasie bénigne.
Le carcinome neuroendocrine est très rare, et la forme de sarcome prostatique est exceptionnelle.
Le score de GLEASON est un score histopronostique caractérisant le degré de différenciation de la tumeur, et un facteur pronostique essentiel dans la prise en charge du cancer de prostate. Il coexiste en fait au sein de la glande prostatique plusieurs foyers tumoraux d’évolution différente et à des stades de différenciations pouvant être différents .
Le score de Gleason est obtenu en additionnant les 2 grades histologiques allant de 1 à 5, des cancers les plus représentés. · Score de 6 : cancer de la prostate bien différencié et de bon pronostic. · Score de 7 : cancer de la prostate moyennement différencié pouvant se reclasser en 2 formes, les 3 + 4 et les 4 + 3 ayant une agressivité différente. · Score de 8 à 10 : cancer de la prostate peu différencié, de mauvais pronostic. Plusieurs défauts persistaient dans cette classification.
Tout d’abord, la presque totalité des cancers de prostate diagnostiqués actuellement ont un score minimal de 6, correspondant à des cancers très bien différenciés. Il est de ce fait difficile pour les patients de comprendre qu’ils ont un cancer indolent, alors que leur score se situe dans la médiane de l’échelle de Gleason. De plus, le score de Gleason stricto sensu ne fait pas de différence entre les scores 7 (3 majoritaire) et 7 (4 majoritaire). Enfin, beaucoup d’études définissent comme « haut grade » les scores de Gleason 8 à 10, sans différencier les scores 8 par rapport aux 9-10, dont le pronostic n’est pas le même.
Pour pallier à ces insuffisances, une nouvelle classification a été proposée par 16 l’ISUP (International Society of Urological Pathology), avec les groupes pronostiques suivants [35] :

Extension tumorale :

Après pénétration capsulaire, la tumeur s’étend dans la graisse périprostatique, dans la majorité des cas à la partie postérolatérale de la glande via les espaces péri nerveux, puis vers les vésicules séminales par contiguïté (extension directe le long des canaux éjaculateurs ou à partir de la graisse de voisinage), ou exceptionnellement par métastase [36].
L’atteinte rectale est très rare, elle est observée dans les tumeurs volumineuses. L’atteinte du col vésical, du trigone et de la terminaison des uretères, voire de la paroi pelvienne, apparaît dans les tumeurs localement évoluées. Les métastases les plus fréquentes sont ganglionnaires et osseuses.
L’extension ganglionnaire est d’abord pelvienne (drainage obturateur, iliaque interne puis iliaque primitif) puis rétropéritonéale lombo-aortique, voire susdiaphragmatique. Les atteintes osseuses d’origine hématogène prédominent sur le squelette axial, touchant préférentiellement le bassin, le rachis, les côtes et le sternum.
L’atteinte pulmonaire, bien que fréquente sur les études autopsiques, est rarement détectée en clinique courante et les autres localisations (hépatiques, surrénaliennes, rénales, cutanées…) sont exceptionnelles [37].

DETECTION PRECOCE DU CANCER DE LA PROSTATE :

Le dépistage du cancer de la prostate a fait l’objet d’une nouvelle discussion en 2012, à la suite des résultats réactualisés et contradictoires des 2 grandes études randomisées PLCO et ERSPC [38,39] Prostate Lung Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial [PLCO] ) (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer [ERSPC]) et à la recommandation de l’U.S.
Preventive Services Task Force (USPSTF) qui préconisait de ne plus recourir au dosage du PSA, en raison du risque de surdiagnostic et surtout de surtraitement [40].
Il sort de l’étude européenne par exemple qu’il faut dépister 1410 hommes pour en traiter finalement 48 (3,4 %) pour éviter …un seul décès. En 2012, la Haute Autorité de Santé HAS a souligné l’absence d’intérêt démontré de la mise en œuvre d’un dépistage systématique organisé par dosage du PSA dans une population d’hommes considérés à haut risque, comme elle l’avait déjà signifiée pour la population générale [41]. Mais la Haute Autorité de Santé HAS insiste sur l’importance de l’information à apporter aux hommes envisageant la réalisation d’un dépistage individuel du cancer de la prostate.
Pour l’Association Française d’Urologie AFU, la détection précoce reste recommandée à partir de 45 ans chez les hommes à haut risque de cancer de la prostate : origine afro-antillaise ou antécédent familial de cancer de la prostate (au moins 2 cas collatéraux ou de survenue avant 55 ans). La détection n’est pas recommandée chez les hommes d’un âge avancé ou de polypathologies sévères [42].
L’Association européenne d’urologie (EAU) propose dans ses dernières recommandations: De faire un premier dosage à 40-45 ans. Une valeur de PSA 1 ng/ml à 45 ans et une valeur de PSA 2 ng/ml à 60 ans sont associées à une augmentation significative du risque de mortalité spécifique et du risque de diagnostic de 19 cancer de la prostate avancé ou métastatique même 25 ans après ce premier dosage. Il a été démontré que les hommes avec une valeur de PSA 2 ng/ml à 60 ans avaient 26 fois plus de risque de mourir d’un cancer de la prostate. D’adapter la fréquence de ce dosage en fonction de cette valeur initiale, avec un intervalle de 2 à 4 ans pour les hommes avec un PSA 1 ng/ml à 45-59 ans et de 8 ans pour ceux avec un PSA < 1 ng/ml.
En utilisant cette approche, il serait possible de réduire les inconvénients du dépistage en ciblant une population plus restreinte d’hommes à haut risque d’avoir un cancer de la prostate. Si des intervalles de dosage plus courts sont préférables pour éviter de passer à côté d’un cancer agressif, des intervalles plus longs pourraient être préférables pour réduire le risque de sur-diagnostic et les coûts du dépistage [https://www.chatpfe.com/].

Table des matières

INTRODUCTION 
REVUE DE LA LITTERATURE 
I. EPIDEMIOLOGIE DU CANCER DE LA PROSTATE
1. Epidémiologie descriptive
1.1 Incidence :
1.2 Mortalité:
2. Epidémiologie analytique
2.1 Facteurs de risque :
2.2 Prévention
II. RAPPEL ANATOMIQUE 
1. Développement embryonnaire et fœtal
2. Configuration interne
3. Anatomie zonale de la prostate selon MAC NEAL
4. Vascularisation
5. Innervation
III. STRUCTURE ET FONCTION DE LA PROSTATE 
1. Le tissu glandulaire
2. Le tissu non glandulaire
IV. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
V. DETECTION PRECOCE DU CANCER DE LA PROSTATE
VI. DIAGNOSTIC
1. Circonstances de découverte
2. Diagnostic clinique
3. Examens para-cliniques
3.1 Marqueurs biologiques
3.2 Biopsies de prostate
3.3 Imagerie du cancer de la prostate
VII. BILAN D’EXTENSION 
1. Extension locale
2. Extension régionale et à distance
VIII. FACTEURS PRONOSTIQUES
1. Critères cliniques
2. Critères biologiques
3. Critères anatomopathologiques
4. Facteurs per-ou post-thérapeutiques
IX. LES MODALITES THERAPEUTIQUES (A VISEE CURATRICE) 
1. La chirurgie
2. Radiothérapie externe
3. La Curiethérapie de prostate
4. Les traitements focaux
5. Surveillance active – Traitement différé
6. Suppression androgénique   48 X. INDICATIONS THERAPEUTIQUES DANS LE CANCER DE LA PROSTATE LOCALISE OU LOCALEMENT AVANCE
1. Cancer de la prostate localisé à faible risque
2. Cancer de la prostate localisé à risque intermédiaire
3. Cancer de la prostate localisé haut risque
XI. SUIVI APRES TRAITEMENT
1. Après prostatectomie totale
2. Après radiothérapie et curiethérapie
XII. TECHNIQUE DE LA RADIOTHERAPIE CONFORMATIONNELLE
1. Introduction
2. Rappel de la technique de radiothérapie 2D
3. La radiothérapie conformationnelle 3D
XIII. RADIOTHERAPIE CONFORMATIONNELLE AVEC MODULATION D’INTENSITE (RCMI) 
XIV. RADIOTHERAPIE GUIDEE PAR L’IMAGE (IGRT) 
XV. RESULTATS DE LA RADIOTHERAPIE CONFORMATIONNELLE 
XVI. PLACE DE LA RADIOTHERAPIE CONFORMATIONNELLE DANS LES CANCERS NON METASTATIQUES DE LA PROSTATE 
XVII. LA CONCLUSION  
PRESENTATION DE L’ETUDE
RESULTATS
I. CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES
II. CARACTERISTIQUES CLINIQUES
III.CARACTERISTIQUES BIOLOGIQUES (Taux du PSA initial)
IV- RESULTATS MORPHOLOGIQUS ET ANATOMOPATHOLOGIQUES
V. RESULTATS DU BILAN D’EXTENSION
VI. RESULTATS DE LA CLASSIFICATION
VII. RESULTATSDE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
VIII. RESULTATS DU SUIVI CARCINOLOGIQUE
DISCUSSION
CONCLUSION  
CONTRAINTES ET LIMITES
RECOMANDATIONS ET PERSPECTIVES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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