DETECTION ET EVOLUTION DES MARQUEURS ANTIGENIQUES ET MOLECULAIRES

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

NOTIONS DE VIROLOGIE FONDAMENTALES

HISTORIQUE

Après sa première épidémie en 1885 observée par lurman, le VHB n’a été découvert qu’en 1965 lors des travaux du généticien américain Baruch Blum berg qui ont abouti à la découverte d’une lipoprotéine qu’il appela antigène [74]. Suite à la mise en évidence d’une réaction inhabituelle entre le sérum d’individus polytransfusés et celui d’un aborigène australien, en 1967 il montra la relation entre cet antigène et l’hépatite. Le nom d’antigène HBs fut, par la suite, imposé pour désigner cet antigène. Blumberg a reçu en 1976 le prix Nobel de médecine pour la découverte de cet antigène et pour la conception de la première génération de vaccins contre l’hépatite [95].

ASPECTS STRUCTURAUX

Le virus de l’hépatite B est un virus à ADN circulaire enveloppé [25]. L’observation du sérum d’un malade atteint d’une hépatite virale B par microscopie électronique révèle la présence de 3 types de particules virales morphologiquement différentes :
 des particules virales complètes, infectieuses, de 42 nanomètres (NM) de diamètre connues sous le nom de particules de DANE ;
 des particules dites subvirales, très excessivement représentées, de 20 NM de diamètre et de forme sphérique ou filamenteuse ;
 Les formes allongées, moins représentées, peuvent atteindre une longueur de plusieurs centaines de nanomètres (Figure 3).
Les formes sphériques, plus abondantes, peuvent atteindre le nombre de 1013 copies / ml dans le sang d’un malade, alors que les virus complets n’y sont présents qu’au nombre de 104 à 109 copies / ml [20].
Dans la structure du virion on distingue :
 une enveloppe non membranaire formée de lipides cellulaires et de protéine virale appelée antigène HBs (s pour surface) [29].Les polypeptides de l’antigène AgHBs sont de tailles différentes: grande, moyenne et petite (pré-S1 + pré-S2 + S, pré-S2 + S, ou S) [45] ;
 Une enveloppe ou nucléocapside de forme icosaédrique qui enveloppe le génome et une ADN polymérase à activité de transcriptase inverse [38] ;
 L’ADN est circulaire, bicaténaire sur les ¾ de sa circonférence [1].
La partie enroulée en sens négatif, (non codante), est complémentaire de l’ARNm viral. La partie d’ADN double brin est rendue totalement bicaténaire par l’appariement du brin (+) et du brin (-). Dans le génome, il existe quatre gènes codants connus : C, X, P et S. Le gène C code la protéine du core (AgHBc). Le codon de départ de la protéine du core est précédé du codon AUG qui initie la production de la protéine du pré-core. C’est le clivage protéolytique de la protéine du pré-core qui produit l’AgHBe [92].
Le Gène S est une longue suite de nucléotides codant l’antigène AgHBs. Le gène S contient trois séries de codons « start » (ATG) qui divisent le gène en trois sections, pré-S1, pré-S2, et S. Le gène X code pour une protéine dont la fonction est encore mal connue (Figure 4) [57].

MODES DE TRANSMISSION

Les modes de transmission sont les mêmes que ceux du VIH mais le virus de l’hépatite B est 50 à 100 fois plus infectieux que le VIH. C’est donc une maladie très contagieuse [38].
Les groupes de personnes à risque d’infection VHB sont :
 Nouveau-nés de mères infectées VHB
 Personnels de santé ;
 Toxicomanes;
 Patients traités par hémodialyse (deviennent toujours porteurs) ;
 Prisonniers ;
 Personnes ayant des partenaires sexuels multiples
 Personnes qui utilisent des injections non stériles [97].
Le virus de l’hépatite B peut survivre à 25°C en dehors du corps pendant au moins 7 jours. Au cours de cette période, le virus est encore susceptible de provoquer une infection s’il pénètre dans l’organisme d’une personne non protégée par la vaccination [72, 85].
La transmission du virus se fait par contact avec le sang ou les liquides biologiques contenant du sang d’une personne infectée. On retrouve l’AgHBs dans toutes les sécrétions de l’organisme : le sperme, les sécrétions vaginales, le lait maternel, le liquide d’ascite, les larmes, la salive. Cependant, la salive s’est montrée infectant qu’en cas de morsure. Le VHB ne se transmet pas en embrassant, éternuant, toussant ou en buvant dans le même verre. Le virus ne se transmet pas non plus par l’eau et les aliments contaminés [68].
Il existe différents modes de transmission pour le VHB :
 La transmission verticale ou périnatale de la mère à l’enfant à la naissance se faisant via les secrétions cervicales et vaginales. La transmission in utéro est possible de même que post natale par allaitement et contact étroit ;
 La transmission horizontale, d’enfant à enfant entre 1 à 5 ans dans la famille ou entre camarade ;
 Transmission sanguine
• La transmission parentérale à partir d’injections ou de perfusions contaminées. Ce mode survient surtout avec des instruments non stériles, des aiguilles de tatouage, les équipements dentaires et les autres instruments aigus utilisés par exemple pour les scarifications ou clitoridectomies ;
• La transmission iatrogène par l’utilisation de matériels non ou mal stérilisés, par les accidents d’exposition au sang ou via les personnes soignantes ou soignées [68].
 La transmission sexuelle lors des relations non protégées surtout chez les homosexuels ou hétérosexuels [97] ;

CARACTERISTIQUES DU VHB

CLASSIFICATION

Le virus de l’hépatite B ou Hepatitis B virus (HBV) est classé dans la famille des Hepadnaviridae qui regroupe des virus à ADN bicaténaire présentant une étroite spécificité d’hôte et possédant une reverse transcriptase. Cette famille se scinde en deux genres différents selon l’espèce hôte du virus : les avihepadnavirus (DHBV) et les orthohepadnavirus (VHB). Le genre orthohepadnavirus est l’hôte de l’homme [57].
Le VHB est divisé en quatre grands sérotypes (adr, adw, Ayr, ayw) sur la base des épitopes antigéniques présents sur les protéines de son enveloppe, et en huit génotypes nommés de A à H, conformément à l’ensemble des variations de la séquence de nucléotides du génome. Les génotypes ont une répartition géographique et sont utilisés pour retrouver la trace de l’évolution et de la transmission du virus. Le génotype A est retrouvé en Europe de l’Ouest, les génotypes B et C en Asie, D et E au niveau du bassin méditerranéen et H en Amérique central.
Les différences entre les génotypes affectent la gravité de la maladie, son cours évolutif, les risques de complications, la réponse au traitement et peut-être à la vaccination [96].

REPLICATION VIRALE

Le VHB est un virus strictement humain. Il se multiplie dans les hépatocytes. Il ne se réplique pas in vitro dans les cultures cellulaires [86].
Le cycle de réplication virale du VHB est très complexe. Ainsi le VHB est l’un des rares virus à ADN qui utilise une reverse transcriptase lors de sa réplication [61]. En effet, l’ADN polymérase viral est doué d’une activité double : une activité ADN dépendante classique et une activité ARN dépendante (rétrotranscriptase) [68]. Les particules virales en circulation sont capables de se lier à certains récepteurs cellulaires afin d’être internalisées dans les hépatocytes. La nucléocapside se retrouve alors dans le cytoplasme et est transportée vers le noyau où elle libère l’ADN viral qui prend alors une forme d’ADN super enroulé (ADNccc), ce qui représente l’une des particularités du cycle du VHB. L’ADN viral est alors transcrit en ARN et transporté dans le cytoplasme où il est traduit pour former les différentes protéines virales. Au cours de la formation du virion, l’ARN est incorporé dans la nucléocapside puis retro-transcrit en ADN viral. Un certain nombre de ces particules sont capables de retourner dans le noyau pour maintenir un pool conséquent d’ADNccc. Néanmoins, la majorité de ces 15 particules de core vont acquérir une enveloppe et sont relarguées dans la circulation afin de pouvoir infecter d’autres cellules (Figure 5) [61].

HISTOIRE NATURELLE ET DIAGNOSTIQUE BIOLOGIQUE DE L’INFECTION

HISTOIRE NATURELLE

INCUBATION

L’incubation ou contage dure 6 semaines à 6 mois. Cette phase est souvent accompagnée par une grippe et une urticaire : c’est la phase de séroconversion (figure 6).

PHASE AIGUE

Plus de 90 % des adultes en bonne santé infectés par le virus de l’hépatite B se remettront naturellement de l’infection dans l’année qui suit et les 10 % vont faire une infection chronique.
La probabilité qu’une infection par le virus de l’hépatite B devienne chronique dépend de l’âge auquel est contractée cette infection : 70 % sont asymptomatiques, 30 % sont symptomatiques et 1 % fulminante [99].

PHASE CHRONIQUE

Ce sont les enfants de moins de 6 ans infectés par le VHB qui ont la plus forte probabilité de devenir porteurs chroniques. 80 à 90 % des nourrissons infectés au cours de la première année de vie seront atteints d’une infection chronique. Le portage chronique se défini classiquement par la persistance de l’antigène HBs 6 mois après l’hépatite aigue. Le risque de passage à la chronicité pour les adolescents ou les adultes se situe entre 5 et 10 % [11].
En l’absence de sérovaccination néonatale, plus de 70 % des enfants nés de mères infectées développeront une infection chronique.
La cirrhose est un événement crucial dans l’histoire naturelle de l’hépatite chronique B car ses complications propres d’hypertension portale et d’insuffisance hépatocellulaire sont en grande partie responsables de la morbidité et de la mortalité liées à cette infection. Sa prévalence est d’environ 20 % et elle survient entre 20 et 30 ans après le comptage. La survenue d’une cirrhose B ou de lésions sévères est un événement rare chez l’enfant, en particulier du fait de phénomènes de tolérance pour les infections acquises en période néo et périnatale. Mais il existe un risque d’aggravation après l’adolescence avec survenue possible d’un carcinome hépatocellulaire dans les zones de fortes endémies (20 %) (Figure 6). [51].

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

DETECTION ET EVOLUTION DES MARQUEURS ANTIGENIQUES ET MOLECULAIRES AU COURS D’UNE INFECTION AIGUE OU CHRONIQUE

Parmi les marqueurs sériques permettant le diagnostic d’une hépatite virale certains témoignent de la présence du virus, d’autres d’un contact avec celui-ci :
 la détection d’un antigène viral ou la mise en évidence du génome viral signent la présence du virus ;
 la détection d’anticorps dirigés contre le virus signe un contact sans que puisse être affirmée la présence du virus [4].
Les marqueurs sériques détectables suite à une hépatite virale sont les suivants :
 Les anticorps : IgM et IgG anti-HBs, IgM et IgG AntiHBe, IgM et IgG anti-HBc ;
 Les antigènes HBs et HBe ;
 L’ADN du VHB [48].
La détection de ses marqueurs se fait sur du sang et plus précisément sur du plasma par des tests radio-immunologiques. La recherche d’ADN du VHB sérique se fait par des techniques d’hybridation moléculaire ou PCR [9].

HEPATITE AIGUE

Le diagnostic de l’hépatite B aiguë repose uniquement sur les tests sérologiques. Le premier marqueur sérologique usuel détectable dans le sang suivant l’exposition au virus de l’hépatite B est l’AgHBs. L’antigène HBs associé aux enveloppes virales est aisément mis en évidence dans le sérum des patients par des techniques immuno-enzymatiques de type ELISA [21].
Il est détecté 30 jours après contact avec le VHB. En cas de guérison, celui-ci n’est plus détectable dans le plasma 9 semaines après le début de la maladie [48].
Les tests disponibles pour la détection et quantification de l’ADN virale du VHB reposent sur les techniques d’amplification de la cible (PCR). Dans cette phase aigüe les taux élevés ADN viral (7 × 105 à 9 × 109 copies / ml) vont de pair avec la présence de l’AgHBe sauf dans certains cas ou du fait d’une mutation pré-C l’AgHBe peut être absent (tableau 1) [14].

TRAITEMENT DE L’INFECTION PAR LE VIRUS DE L’HEPATITE B

L’objectif du traitement antiviral est d’éliminer ou de réduire significativement la réplication virale afin de prévenir la progression de la maladie hépatique vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire [58].

CRITERES D’ELIGIBILITE AU TRAITEMENT

Reposent sur les recommandations récemment formulées par l’OMS. Traitement immédiatement recommandé :
 Patients âgés plus de 30 ans avec charge virale supérieur à 20 000 UI / ml +ALAT élevé,
 Cirrhose
Chez les malades ayant une hépatite B, la décision thérapeutique est fondée sur l’évaluation de certains paramètres biologiques [58].
Après un dépistage positif à AgHBs persistant après 6 mois, la nécessité d’un traitement antiviral est appréciée selon l’évolution de l’infection après :
 Une analyse des paramètres antigéniques (AgHBe, AntiHBe, Anti-HBc) ;
 Une quantification de l’ADN viral pour évaluer le taux de réplication virale ;
 Un diagnostic de la sévérité de la fibrose hépatique par le dosage des marqueurs hépatiques (ALAT/ASAT, αFT, GGT, bilirubine) et par une échographie abdominale et une biopsie éventuellement [68].
Au Sénégal sont éligibles au traitement tous patients ayant au moins un des trois critères suivants :
 Patients à charge virale supérieure à 20 000 UI / ml,
 Patients à début de fibrose,
 Patients à cirrhose quel que soit le taux de la charge virale [56].

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

LES CLASSES THERAPEUTIQUES

Deux classes thérapeutiques sont utilisées dans le traitement de l’hépatite virale à virus B : les analogues nucléosi (ti) diques et les interférons.

LES ANALOGUES NUCLEOSI(TI) DIQUES

Ce sont des molécules utilisées pour le traitement de l’hépatite B chronique. Ils ont des structures similaires à celles des nucléosides utilisés par l’ADN polymérase viral dans l’élongation des chaines d’ADN et ARN virales .Les recherches menées sur le VIH ont été mises à profit pour le traitement anti-VHB. En effet, plusieurs molécules inhibant la transcriptase inverse du VIH sont également actives sur la polymérase du VHB. La première de ces molécules nucléossidiques autorisée en France en 1998, pour traiter une infection chronique au VHB, était la lamiduvine (3TC) [89].
D’autres nucléosides sont également utilisés comme L’Emtricitabine et la telbivudine [58].
L’Adéfovir (ADV), le Ténofovir (TDF), L’Entécavir (2006), sont des analogues nucléotidiques indiqués dans le traitement de l’infection par le VHB. L’entécavir et le Ténofovir sont recommandés en monothérapie de première intention. L’association Ténofovir et lamivudine indiquée en seconde intention est utilisée pour inhiber la multiplication des souches résistantes à la lamiduvine [6].

LES INTERFERONS

Les interférons sont des glycoprotéines de la famille des cytokines endogènes sécrétées par les lymphocytes et les macrophages activés, en réponse à de nombreux stimuli en particulier les infections virales. Ils jouent un rôle important dans la réponse immunitaire antivirale du fait de ses propriétés antiprolifératives et immunostimulantes sur les cellules NK et dendritiques [70]. Premières molécules indiquées dans le traitement de l’hépatite B chronique (1992), Elles ont été introduites dans les protocoles thérapeutiques de premières lignes à l’issue de la conférence européenne de consensus sur le VHB tenue à Genève en septembre 2002. Les interférons utilisés dans le traitement du VHB sont :
 L’interféron α2a et sa forme retard couplé au polyéthylène glycol,
 L’interféron α2a pégylé.
Ils sont administrés par voie sous cutanée ou intramusculaire. Et, contrairement aux analogues la durée du traitement par les interférons est limitée sans risque de résistance [77].

LES MECANISMES D’ACTIONS

LES ANALOGUES NUCLEOSI(TI) DIQUES

Les analogues nucleosi (ti) diques sont des inhibiteurs de l’ADN polymérase viral. Leur mécanisme d’action passe par une inhibition de la réplication virale en empêchant l’incorporation des nucléosides lors de l’élongation de l’ADN viral par l’ADN polymérase. Ne possédant pas la fonction OH en 3’ du ribose ou du désoxyribose, ils ne peuvent pas réaliser la liaison phosphodiester reliant 2 nucléotides successifs [80].
Ainsi, leur incorporation dans la chaine nucléotidique de l’ADN ou de l’ARN viral inhibe la synthèse. Ils sont administrés dans l’organisme sous forme de prodrogues dont la phosphorylation par les kinases active les molécules [8].
Après pénétration dans la cellule virale, La lamivudine ([-]-β-L-2’, 3’-dideoxy-3’-thiacytidine ou 3TC) est tri phosphorylée et son incorporation compétitive avec la didesoxycytidine inhibe la réplication virale par inactivation de la polymérase virale ARN dépendante. Contrairement aux autres molécules qui agissent sur l’ADN polymérase, seules les cellules infectées devraient être touchées et surtout, la lamivudine ne devrait pas interférer avec les autres fonctions de synthèse ou de divisions cellulaires [56].
La résistance au traitement par la lamivudine nécessite l’introduction des nouvelles molécules antivirales. L’AdéfovirouPMEA(9-(2-phosphonylméthoxyéthyl) adénine) est un analogue nucléotidique phosphorylé ayant le même mécanisme d’action que la lamivudine. La forme active di-phosphorylée de l’Adéfovir (PMEApp) est un inhibiteur compétitif du désoxy-Adénosine Triphosphate, substrat naturel de la polymérase du VHB. La PMEApp inhibe également les polymérases du VHB mutants résistant à la lamivudine ou au famciclovir [67]. Comme pour la lamivudine, la charge virale augmente à l’arrêt du traitement, ce qui rend nécessaire une prise en charge de longue durée [17].
L’entécavir, analogue nucléosidique de la guanosine ayant une activité sur la polymérase du VHB. Phosphorylé en forme triphosphate active, il possède une demi-vie intracellulaire de 15 heures. Par compétition avec le substrat naturel, l’entécavir triphosphate inhibe les 3 fonctions de la polymérase virale. Cette molécule a une action inhibitrice à la fois sur l’activité transcriptase inverse et sur l’activité ADN polymérase ADN-dépendante. Son effet sur les polymérases cellulaires est faible. Il s’agit d’un L-nucléoside analogue de la thymidine, qui inhibe spécifiquement l’activité de la polymérase du VHB [64].
Le Ténofovir est un analogue de la didésoxy-adénosine. Il inhibe la polymérase du VHB et du VIH, même dans les formes résistantes à la lamivudine. L’efficacité du Ténofovir a été démontrée chez des sujets Co-infectés par le VIH et le VHB [33].

LES INTERFERONS

Ils se fixent sur des récepteurs spécifiques à la surface des cellules infectées. Ils agissent par deux mécanismes :
 Blocage de la synthèse protéique,
 Fragmentation des ARNm [35].
Les interférons bloquent la synthèse protéique en activant la protéine kinase qui va phosphoryler le facteur d’initiation eIF-2 (eucaryote initiation factor). C’est ce facteur eIF-2 qui fixé à ARNt-MET forme le complexe d’initiation de la traduction des ARNm en protéines. Le complexe d’initiation est ainsi bloqué par la phosphorylation irréversible du facteur eIF-2 de même que le ribosome sur l’extrémité de l’ARNm à traduire. Cette activité est non spécifique des ARNm virales elle s’applique également au ARNm cellulaire entrainant la mort de la cellule infectée par apoptose.

Table des matières

DEDICACES
A NOS MAITRES ET JUGES
INTRODUCTION
I-GENERALITES SUR L’INFECTION VHB
I.1- SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DE L’INFECTION
I.1.1-AU NIVEAU MONDIAL
I.1.2-EN AFRIQUE
I.1.3-AU SENEGAL
I.2. NOTIONS DE VIROLOGIE FONDAMENTALES
I.2.1-HISTORIQUE
I.2.2-ASPECTS STRUCTURAUX
II. MODES DE TRANSMISSION
III-CARACTERISTIQUES DU VHB
III.1-CLASSIFICATION
III.2-REPLICATION VIRALE
IV- HISTOIRE NATURELLE ET DIAGNOSTIQUE BIOLOGIQUE DE L’INFECTION
IV.1-HISTOIRE NATURELLE
IV.1.1- INCUBATION
IV.1.2-PHASE AIGUE
IV.1.3- PHASE CHRONIQUE
IV.2-DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
IV.2.1-DETECTION ET EVOLUTION DES MARQUEURS ANTIGENIQUES ET MOLECULAIRES AU COURS D’UNE INFECTION AIGUE OU CHRONIQUE.
IV.2.2-HEPATITE AIGUE
IV.2.3-HEPATITE CHRONIQUE
IV.3- TABLEAU RECAPUTILATIF DES PRINCIPAUX PROFILS SEROLOGIQUE ET
VIROLOGIQUE DE L’HEPATITE B
V- TRAITEMENT DE L’INFECTION PAR LE VIRUS DE L’HEPATITE B
V.1-CRITERES D’ELIGIBILITE AU TRAITEMENT
V.2-TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
V.2.1-LES CLASSES THERAPEUTIQUES
V.2.1.1-LES ANALOGUES NUCLEOSI(TI) DIQUES
V.2.1.2-LES INTERFERONS
V.2.2-LES MECANISMES D’ACTIONS
V.2.2.1-LES ANALOGUES NUCLEOSI(TI) DIQUES
V.2.2.2-LES INTERFERONS
V.2.3-LES EFFETS INDESIRABLES
V.2.3.1-LES ANALOGUES NUCLEOSI(TI) DIQUES
V.2.3.2-LES INTERFERONS
V.2.4-LES RESISTANCES AUX ANTIVIRAUX
V.2.5-LES PROTOCOLES THERAPEUTIQUES
V.3-LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE
VI-EVALUATION DE L’OBSERVANCE
VII-ELEMENTS DE PREVENTION
VII.1-LES VACCINS DISPONIBLES
VII.2-LE SCHEMA VACCINAL
VII.3-IMMUNOGENICITE
VII.4-LES PERSPECTIVES DE NOUVEAUX VACCINS
VIII-PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION PAR LE VIRUS DE L’HEPATITE B AU SENEGAL
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I-CADRE D’ETUDE : LE CENTRE DE TRAITEMENT AMBULATOIRE
II-PRESENTATION DU CTA
III- OBJECTIF DE L’ETUDE
IV-MATERIEL D’ETUDE
IV.1-SOURCES DE RECUEIL : OUTILS DE LA PRISE EN CHARGE PHARMACEUTIQUE
IV.1.1. LE DOSSIER DES PATIENTS
IV.1.2-LE REGISTRE DE DISPENSATION
IV.1.3 LES FICHES DE SUIVI DE STOCK
IV.1.4-DOSSIERS MEDICAUX DES PATIENTS
V-METHODES
V.1-TYPE D’ETUDE
V.2-PERIODE D’ETUDE
V.3-POPULATION D’ETUDE
V.3.1-CRITERES D’INCLUSION
V.3.2-CRITERES DE NON INCLUSION
V.4-SAISIE DES DONNEES
V.5-CONTRAINTES ET LIMITES
VI-RESULTATS
VI.1-CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES DES PATIENTS
VI.2-REPARTITION SELON LE SCHEMA THERAPEUTIQUE A L’INCLUSION
VI.3-L’ISSUE DU TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
VI.3.1-ARRET OU SUIVI EN COURS
VI.3.2-LE CHANGEMENT DE TRAITEMENT
VI.3.3-LES SWITCHS
VI.4-EVALUATION QUANTITATIVE DE L’OBSERVANCE
VI.5-EFFICACITE VIROLOGIQUE DU TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
VI.5.1-CHARGE VIRALE A L’INCLUSION
VI.5.2-CHARGES VIRALES APRES SIX MOIS DE TRAITEMENT
VI.6- FACTEURS INFLUENCANT L’EFFICACITE
VI.6.1- EFFICACITE ET OBSERVANCE
VI.6.2-EFFICACITE DES ANALOGUES NUCLEOSI (TI) DIQUES
VI.6.2.1-TDF
DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES
BIBLIOGRAPHIQUES

Télécharger le rapport complet