Soutenance mémoire
Les premières études du fœtus humain ont été basées sur l’analyse des mouvements corporels et cardiaques fœtaux enregistrés par des capteurs placés sur la paroi abdominale maternelle (Hoppenbrouwers et al. 1978). Ces études ont prouvé l’existence d’un cycle « reposactivité » foetal de 40 à 60 minutes, apparaissant vers le 5ème mois de vie intra-utérine, indépendant des états de vigilance maternels (Hoppenbrouwers et al. 1978); (Sterijan and Hoppensrouwers 1968); (Manning et al. 1979) .
L’ingénierie biomédicale suscite un intérêt grandissant depuis plusieurs années. Pluridisciplinaire, elle progresse grâce aux avancées dans des domaines aussi divers que la génétique et le traitement du signal. C’est dans ce dernier domaine que notre recherche s’inscrit : le but est d’obtenir un monitorage ambulatoire de l’activité fœtale (rythme cardiaque fœtal (RCF), rythme pseudo-respiratoire , mouvements des membres et du tronc, réponse à des stimuli …etc.) pour apprécier l’état de développement du système nerveux fœtal aux différents stades de la grossesse, et pour compléter les données concernant la biométrie fœtale et l’évaluation de la qualité de la circulation dans les vaisseaux du fœtus du cordon ombilical, du placenta et de l’utérus. Ce travail fait suite à des travaux déjà réalisés au sein de l’unité Inserm U619 (ex U316) et qui ont donné lieu à plusieurs publications dans le cadre de coopérations internationales (Foulquière 2000).
Le monitorage de l’EEG foetal pendant le travail, associé à l’enregistrement de la variabilité cardiaque, était une technique assez précise puisque les patterns EEG corrèlent bien avec les états de sommeil (Challamel et al. 1975; Rosen et al. 1979). Ces enregistrements ont montré des modulations de l’EEG et du rythme cardiaque identiques à celles des deux états de sommeil recueillis ex utero juste après la naissance chez le nouveau-né à terme ou prématuré. Ils ont permis aussi de montrer que ces états de vigilance alternaient de façon régulière si le travail était normal et le foetus en bonne santé. Ces EEG foetaux ont pourtant été rapidement abandonnés car ils étaient trop invasifs et réalisables seulement pendant le travail.
Apparition des mouvements fœtaux
Les premiers mouvements foetaux sont ressentis par la mère (sous la forme d’accélération) habituellement entre 18ème et 22ème semaines de grossesse. L’apparition des mouvements fœtaux et leur évolution au cours de la grossesse ont été étudiées par Van Dongen et De Vries. Ce dernier et ses collaborateurs ont observé par échographie, non seulement quelles sont les parties du corps impliquées dans le mouvement considéré, mais aussi la manière dont ce mouvement s’exécute en terme d’amplitude, force et vitesse.
D’après De Vries, les premiers mouvements peuvent être observés entre 7 et 8 semaines de gestation. Il s’agit de fins de mouvements vibratoires.
• A la 8ème semaine, on observe des mouvements ondulatoires, interrompus par de longues périodes d’inactivité.
• A la 9ème semaine, on observe des mouvements convulsifs de tout le corps.
• A partir de 10 a 12 semaines, le fœtus commence à s’étirer, bougeant la tête puis le tronc et les bras.
• Entre 13 et 14 semaines, il existe une coordination car on a observé des fœtus qui sucent leur pouce. On observe aussi les premiers mouvements pseudo – respiratoires.
• A 18 – 19 semaines, on observe une déglutition et une pseudo – respiration simultanées.
• A 20 – 21 semaines, la bouche, les doigts, et les paupières commencent à bouger.
• A 26 – 28 semaines, on observe des réponses aux stimuli sonores concrétisées par des mouvements du thorax et des extrémités.
D’après cette classification, on peut alors constater que tous les types de mouvements apparaissent pour la première fois entre la 7ème et la 16ème semaine de gestation. Le comportement fœtal devient de plus en plus complexe au fur et à mesure que le fœtus grandit et que son système nerveux se développe. La plupart des auteurs ont montré une augmentation progressive des mouvements de la 20ème à la 32ème semaine d’aménorrhée pour atteindre un maximum entre la 29ème et la 38ème semaine (Ehrstrom 1979; Nirhy-Lanto et al. 1986; Sadovsky et al. 1977). Des études ont montré qu’il n’y avait pas de diminution significative des mouvements au cours de la semaine précédant l’accouchement (Devoe et al. 1988; Schaal et al. 1989).
Classification des mouvements fœtaux
Au cours des études menées par Timor–Tritsh, des mouvements du fœtus ont été observés en utilisant une technique tocodynamométrique (Timor-Tritsch et al. 1976). L’appareil est basé sur la mesure de la rigidité de la paroi abdominale maternelle à l’aide d’une jauge de contrainte. Quatre types de mouvements ont été décrits qui se distinguent surtout par leurs durée et leur répétitivité :
Des mouvements d’ensemble (rotation des fœtus)
Ce sont des mouvements soutenus et d’enroulement de l’ensemble du corps fœtal sur lui même. Leur durée est en moyenne 14 ± 7.9 s.
Les mouvements simples
Ce sont des mouvements brefs qui donnent fréquemment lieu à des déplacements visibles de la paroi abdominale maternelle. Ils correspondent à des coups de tête, de pied, ou de poing. Leur durée moyenne est de 3 ± 1.7 s.
Les mouvements rapides
Ces mouvements sont brefs (de 0.12 à 0.4 s). Ils ressemblent à des coups de pieds ressentis dans tout l’abdomen par la mère. Ils peuvent être isolés ou répétitifs (de 15 à 25 mouvements/minute). Il est probable que ce type de mouvement correspond à des mouvements brusques du thorax ou à des hoquets fœtaux qui sont des mouvements spasmodiques, réguliers, sur une période de plusieurs minutes.
Les mouvements pseudo – respiratoires
Selon les études menées par (Timor-Tritsch et al. 1976) , les mouvements respiratoires sont des mouvements rapides (0.4 à 1.2 s) et assez réguliers auxquels participent la cage thoracique et l’abdomen actionnés par le diaphragme à une fréquence de 30 à 90 mouvements respiratoires par minute soit 0.5 à 1.5 Hz.
Compte des mouvements actifs (Boog)
Le compte des mouvements fœtaux fait partie de la surveillance des grossesses. Dans cette éventualité, la femme a reçu les explications nécessaires pour pouvoir interpréter la mobilité de son fœtus. La plus répandue est le comptage deux ou trois fois par jour pendant une demi-heure aux mêmes heures du nycthémère, avec réalisation d’une courbe de mobilité fœtale. Au cours d’une grossesse normale, il suffit de demander à la femme de contrôler que son fœtus bouge tous les jours de façon habituelle. Ce n’est qu’en cas de diminution brutale ou de disparition des mouvements depuis plus de 6 à 12 heures (moins de 10 mouvements sur 5 heures par exemple) que les consignes de consulter d’urgence le service où elle doit accoucher lui sont données. Lorsqu’il s’agit d’une grossesse pathologique, en cas de RCIU, d’antécédent de mort fœtale, de diabète, le compte des mouvements actifs est recommandé. Une diminution des mouvements actifs impose une consultation, voire une hospitalisation où seront réalisés un examen clinique, une échographie et, surtout, un ERCF.
De nombreux protocoles pour l’évaluation foetale de mouvement par la mère (« compte de coups de pied ») ont été rapportés et semblent être acceptables. La perception de 10 mouvements distincts sur une période de 2 heures est considérée comme rassurante. Une fois que 10 mouvements ont été perçus, le compte peut être arrêté.
D’après Boog (Boog 1987), les méthodes subjectives de comptage des mouvements fœtaux ont montré l’apparition d’un pic à 32 SA puis une diminution jusqu’au terme :
• 200 mouvements fœtaux à 20 SA
• 575 mouvements fœtaux à 32 SA
• 282 mouvements fœtaux à terme.
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Table des matières
Introduction générale
Chapitre I Généralités sur les mouvements et le comportement du fœtaux
1.1 Introduction
1.2 Les mouvements fœtaux
1.2.1 Apparition des mouvements fœtaux
1.2.2 Classification des mouvements fœtaux
1.2.2.1 Des mouvements d’ensemble (rotation des fœtus)
1.2.2.2 Les mouvements simples
1.2.2.3 Les mouvements rapides
1.2.3 Compte des mouvements actifs
1.3 Les mesures d’évaluation du foetus
1.3.1 Mouvements respiratoires fœtaux
1.3.2 Mouvements globaux actifs
1.3.3 Comportement fœtal
1.4 Conclusion
Chapitre II Les Ultrasons, les transducteurs ultrasonores et effet Doppler
2.1 Introduction
2.2 Les Ultrasons
2.2.1 Introduction
2.2.2 Principe
2.2.3 Champ ultrasonores
2.2.4 Applications diagnostiques des ultrasons
2.3 Technologies des transducteurs
2.4 Propagation des ultrasons dans le tissu humain
2.4.1 Absorption
2.4.2 Mode de propagation
2.4.3 Réflexion et réfraction
2.4.4 Diffusion
2.5 Echographie Doppler (effet Doppler)
2.5.1 Effet Doppler
2.5.2 Principe de Doppler
2.5.3 Contenu spectral de l’écho Doppler
2.5.4 Dispositifs Doppler ultrasonores
2.5.4.1 Le système Doppler continu
2.5.4.2 Le système Doppler pulsé
i) Système Duplex
ii) Doppler bidimensionnel ou Doppler couleur
2.6 Conclusion
Chapitre III Méthodes d’évaluation des mouvements fœtaux
3.1 Introduction
3.2 Techniques d’évaluation de bien-être fœtal
3.2.1 Techniques anciennes de l’évaluation du bien être fœtal
3.2.2 Nouvelles techniques de l’évaluation du bien être fœtal
3.2.2.1 Évaluation de l’activité fœtale par la mère (Décompte des mouvements fœtaux)
i) Techniques de CARDIFF
ii) Techniques SADOVSKY
iii) Mobilogramme fœtal d’EHRSTÖM
iv) Méthodes de WOOD
3.2.2.2 Evaluation cardiotocographique, avec ou sans contractions provoquées
i) Examen de réactivité fœtale
ii) Epreuve à l’OCYTOCINE
3.2.2.3 Evaluation échographique du comportement fœtal
3.2.2.4 Techniques Doppler
3.2.2.5 L’imagerie médicale
3.3 Conclusion
Conclusion générale
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