Soutenance mémoire
Avec près de 200 millions de cas recensés annuellement dans le monde, le paludisme représente un des plus grands problèmes de santé actuels. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) le classe parmi les pathologies prioritaires en termes d’intervention, avec la tuberculose et le VIH/SIDA (Committee and Secretariat 2015).
Madagascar représente un lieu de métissage unique au monde, composé d’une mosaïque de sujets d’origine variée (Afrique, Indonésie, Europe, Inde et Chine). L’histoire du paludisme est ainsi étroitement liée à ces mouvements de population. D’après les écrits, en 1500, l’équipage de Diego Diaz fut les premières victimes de la fièvre (Mouchet 2004). Cinq faciès épidémiologiques sont décrits à Madagascar : Sud, plateau, tropicale, équatoriale, hautes montagnes sans paludisme. Le climat et le relief influencent considérablement le rythme et l’intensité de la transmission du paludisme (Carlton et al., 2008).
Les données des dernières enquêtes ont montré une prédominance à plus de 90% du Plasmodium falciparum (MIS, 2016). Cependant, la répartition des espèces plasmodiales est dépendante de l’outil de diagnostic utilisé. Ces 2 dernières décennies, le développement de la PCR (Polymerase Chain Reaction) pour le diagnostic du paludisme a permis la détection des infections infra-microscopiques, de faible parasitémie (< 50 parasites/µl). Alors que ces infections jouent un rôle important dans le contrôle et l’élimination du paludisme, elles servent de réservoir de la transmission. Dans le cas d’une infection mixte, l’autre espèce à plus faible parasitémie peut être masquée par l’espèce prédominante comme P. falciparum. Ainsi, sur le plan épidémiologique, le diagnostic basé sur la microscopie sous estimerait l’importance des infections mixtes et donc des espèces minoritaires comme P. vivax, P. malariae et P. ovale. Ainsi, notre objectif est d’évaluer l’importance épidémiologique des infections inframicroscopiques et des infections mixtes, dans une zone de forte transmission et modérée du paludisme, en utilisant la technique de PCR basée sur l’amplification du gène cytochrome b.
RAPPEL SUR LE PALUDISME
CYCLE DE PLASMODIUM
Le Plasmodium est un parasite intracellulaire ayant un cycle biologique complexe, caractérisé par une multiplication asexuée dans l’organisme humain et une reproduction sexuée chez l’anophèle femelle (Menard 2005). Chez l’homme, le cycle est lui-même divisé en 2 phases :
– la phase hépatique ou pré-érythrocytaire (= exo-érythrocytaire) correspondant à la phase d’incubation, cliniquement asymptomatique.
– la phase sanguine ou érythrocytaire correspondant à la phase clinique de la maladie.
❖ Cycle chez l’anophèle :
Lors d’un repas sanguin sur un individu infecté, l’anophèle femelle ingère des gamétocytes. Ceux-ci migrent vers l’estomac du moustique et se transforment en gamètes. Les gamètes femelles sont fécondés par un processus d’exflagellation du gamète mâle et il en résulte un zygote appelé ookinète.
Ce dernier s’implante sous la paroi stomacale en formant l’oocyste. Suite à une division méiotique suivie par plusieurs mitoses, les sporozoïtes sont générés. Ils se libèrent après éclatement de l’oocyste pour se concentrer au niveau des glandes salivaires en attendant la prochaine piqûre infectante. Ce cycle se déroule en 10 à 40 jours, suivant la température extérieure et les espèces en cause.
❖ Cycle chez l’homme :
– Schizogonie pré-érythrocytaire :
Lors de son repas sanguin, l’anophèle femelle inocule des sporozoites qui restent au maximum pendant une trentaine de minutes dans la peau, la lymphe et le sang. Plusieurs d’entre ces sporozoites seront détruits par les macrophages mais certains parviendront à gagner les hépatocytes. Ils se transforment en schizontes pré-érythrocytaires ou « corps bleus » (formes multinucléées) qui, après 7 à 15 jours de maturation, éclatent et libèrent des milliers de mérozoïtes dans le sang (10.000 à 30.000 mérozoïtes en fonction des espèces). La cellule hépatique ne pouvant être infectée que par des sporozoïtes, la schizogonie hépatique est unique dans le cycle.
Dans les infections à P. vivax et P. ovale, certains sporozoïtes intra-hépatiques restent quiescents (hypnozoïtes) et sont responsables d’une schizogonie hépatique retardée entraînant plusieurs mois après la piqûre du moustique la libération dans le sang de mérozoïtes. Ceci explique les reviviscences tardives observées avec ces deux espèces. Les hypnozoïtes n’existent pas dans l’infection à P. falciparum (pas de rechute) et ils n’ont pas été mis en évidence non plus dans l’infection à P. malariae, malgré l’existence de rechutes tardives, ni-semble-t-il pour P. knowlesi. Le cycle pré-érythrocytaire dure en moyenne 6 jours pour P. falciparum, 8 jours pour P. vivax, 8-9 jours pour P. knowlesi, 9 jours pour P.ovale et 13 jours pour P. malariae.
– Schizogonie érythrocytaire
Au cours de cette phase, les mérozoïtes envahissent les érythrocytes et se transforment en trophozoїtes puis en schizontes érythrocytaires. Ceux-ci sont détruits afin de libérer plusieurs mérozoïtes qui vont aller parasiter de nouvelles hématies et perpétuer ainsi le cycle érythrocytaire.
Tous les schizontes érythrocytaires arrivent à maturation au même moment, entraînant la destruction d’un grand nombre de globules rouges de manière périodique, soit toutes les 24 heures (pour P. knowlesi), 48 heures (fièvre tierce de P. falciparum, P. vivax ou P. ovale) ou toutes les 72 heures (fièvre quarte de P. malariae). En pratique, on observe que la fièvre tierce due à P. falciparum est rarement synchrone. Après plusieurs cycles schizogoniques, certains trophozoїtes formeront les gamétocytes, première étape d’une phase sexuée chez l’hématozoaire. Les gamétocytes continueront leur développement s’ils sont absorbés par un anophèle femelle lors de son repas sanguin pour continuer le cycle (Good and Doolan 2010).
PALUDISME A MADAGASCAR
A Madagascar, le paludisme figure parmi les maladies infectieuses endémiques. Quatre des cinq espèces plasmodiales responsables de l’infection humaine sont présentes à Madagascar : Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale (Lepers et al., 1988). En 2016, selon les données de la Direction de la Lutte contre le Paludisme (DLP), le paludisme représentait la cinquième cause de mortalité hospitalière et la quatrième cause de morbidité pour les enfants de moins de cinq ans et il demeure l’endémie majeure dans les groupes les plus vulnérables : les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes. Les données des formations sanitaires révèlent que la part de la morbidité due au paludisme confirmé était de 6,5 % en 2016.
DISTRIBUTION GEOGRAPHIQUE
Plasmodium falciparum est l’espèce la plus répandue à Madagascar et représente plus de 90% des cas de paludisme (NMCP 2016). Puis il s’en suit P. vivax, qui est présent surtout dans la partie Nord-Ouest et le faciès marge Ouest des Hauts Plateaux .
LUTTE CONTRE LE PALUDISME A MADAGASCAR
Le paludisme est une maladie parasitaire qui affecte l’homme et sévit à Madagascar depuis 1800 (Madagascar 2015). En 1998, Madagascar a réintroduit le programme national de lutte contre le paludisme et a élaboré une politique nationale de lutte contre cette affection (Howes et al., 2016).
– Prévention
Des mesures préventives ont été réalisées à Madagascar telle la distribution des Moustiquaires Impregnées de Longue Durée d’Action (MILDA) réalisée depuis 2007, les Campagnes d’Aspersion Intra-Domiciliaire (CAID) réalisées dans les Hautes Terres en 2009. A partir de 2014, des CAID ont été aussi effectuées dans les zones endémiques prédisposées des districts de la Côte Est.
– Prise en charge
Avant l’année 2005, tous les cas présumés et confirmés ont bénéficié d’un traitement par la chloroquine mais à partir de cette année un nouveau médicament antipaludique a été introduit à Madagascar. Il s’agit d’une combinaison thérapeutique à base d’artémisinine (ACT).
– Le plan stratégique national
A partir de 2008, après une révision du Plan stratégique national (PSN) précédent, deux PSN ont été élaborés : le PSN 2008-2012 et le PSN 2013-2017.
❖ Etude des indicateurs du paludisme
En 2011, pour la première fois, une étude des indicateurs du paludisme (MIS : Malaria Indicator Survey) a été réalisée.
❖ Les partenaires financiers
En 2002, Madagascar adhère au mouvement du Roll Back Malaria. Madagascar a été exclu de la communauté internationale jusqu’en Mai 2014. Des bailleurs de fonds interviennent dans le financement de la lutte contre le paludisme à Madagascar mais les plus importants sont le Fonds mondial de lutte contre le sida la tuberculose et le paludisme (FMSTP), et l’Initiative Présidentielle Américaine contre le Paludisme (PMI).
Depuis 2003, le FMSTP contribue dans le financement de la lutte tandis que le PMI en 2004 . (Howes et al., 2016) .
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. RAPPEL SUR LE PALUDISME
II.1. CYCLE DE PLASMODIUM
II.2. PALUDISME A MADAGASCAR
III. MATERIELS ET METHODES
III.1. SITES D’ETUDE ET COLLECTE DE DONNEES
III.2. REACTIFS ET MATERIELS
III.3. TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE (TDR) DU PALUDISME
III.4. MICROSCOPIE
III.5. POLYMERASE CHAIN REACTION EN TEMPS REEL OU RT-PCR
III.6. ASSEMBLAGES DES ESPECES PARASITAIRES
IV. RESULTATS ET INTERPRETATION
IV.1 DESCRIPTIF DES ECHANTILLONS ANALYSES
IV.2 DETECTION DE PLASMODIUM SP PAR TDR, MICROSCOPIE ET PCR en temps réel
IV.3 REPARTITION DES ESPECES PLASMODIALES
IV.4 ASSEMBLAGE DES ESPECES PLASMODIALES PAR PCR
V. DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIES
ANNEXES
