Description du centre de santé Philippe Maguilen SENGHOR

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Deuxième phase du travail : descente et expulsion du fœtus

Adaptation fœto-pelvienne

C’est l’ensemble des phénomènes mécaniques, dynamiques et évolutifs qui commandent pendant le travail les changements d’attitude du fœtus qui adopte une position particulière aboutissant aux différents temps de l’accouchement. Trois éléments interviennent dans l’adaptation foeto-utéro-pelvienne : la filière pelvienne, le mobile fœtal et le moteur utérin.
La filière pelvienne est représentée d’une part par le bassin osseux avec le détroit supérieur (orifice supérieur du bassin, en forme de cœur de carte à jouer), le détroit inférieur et l’excavation pelvienne avec le détroit moyen et d’autre part par le bassin mou ou canal vulvo-périnéal développé aux dépens des muscles du périnée postérieur et sollicité au moment de l’expulsion.
Le mobile fœtal peut être décrit à travers la présentation et la variété de position. La présentation est la partie du fœtus qui, la première entre en contact avec le détroit supérieur, s’y engage, parcourt l’excavation et se dégage au niveau du détroit inferieur imprimant à l’accouchement les caractéristiques qui lui sont spécifiques [4]. Elle peut être longitudinale (céphalique [sommet, face, bregma, front] et podalique [siège complet ou siège décomplété]) ou transversale (épaule).
La variété de position permet de préciser pour chaque position droite ou gauche, 3 variétés déterminées par le rapport entre le point du repère fœtal et le bassin maternel.

Traversée de la filière pelvienne

La traversée de la filière pelvienne s’effectue en 3 temps : l’engagement, la descente et la rotation intra-pelvienne et le dégagement.
L’engagement est le franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation. Il comprend 3 phases : l’orientation, l’amoindrissement, l’engagement proprement dit.
La descente et la rotation intra-pelvienne correspondent au parcours de la tête fœtale dans l’excavation pelvienne. La rotation intra pelvienne est obligatoire parce que l’engagement se fait dans un diamètre oblique et le dégagement ne peut se faire que dans le diamètre antéro-postérieur du bassin.
Le dégagement est le franchissement du détroit inférieur. Il se fait en 3 temps : changement de direction dans la progression de la tête fœtale, changement d’attitude de la tête fœtale et ampliation du périnée.

Troisième partie du travail : la délivrance

La délivrance est l’ensemble des phénomènes physiologiques qui aboutissent à l’expulsion du placenta et des membranes hors des voies génitales maternelles [5].
Elle se fait en 3 temps dans un délai de 30 minutes après la naissance : décollement placentaire, migration du placenta et rétraction utérine.
Une complication obstétricale peut survenir à chacune des phases de l’accouchement. Elle peut être maternelle ou fœtale/néonatale.

Complications obstétricales et périnatales

Hémorragie du post-partum [7]

L’hémorragie du post-partum correspond à des pertes sanguines provenant des voies génitales survenant dans les 24 premières heures suivant l’accouchement. Ces pertes estimées dépassent 500 ml pour un accouchement par voie basse et 1000 ml lors d’une césarienne. Elle est dite retardée ou secondaire si elle survient entre 24 heures et 6 semaines après l’accouchement. Comme étiologie, il peut s’agir d’une pathologie de la délivrance (inertie utérine, déformation ou malformation utérine, …), d’une rétention placentaire (par hypertonie ou inertie utérine, anomalies d’insertion ou d’adhérence du placenta [placenta prævia, placenta accreta, increta, percreta], anomalies morphologiques [cotylédons accessoires séparés du placenta],…), d’une inversion utérine spontanée ou provoquée, de lésions traumatiques (rupture utérine, lésions de la filière génitale) et de pathologies de l’hémostase.
Les complications de l’hémorragie du post-partum peuvent être immédiates (choc hémorragique, coagulation intravasculaire disséminée, décès maternel), secondaires (anémie, accidents thrombo-emboliques, insuffisance rénale) ou tardives (syndrome de Sheehan, séquelles neurologiques suite à l’anoxie cérébrale prolongée, séquelles des manœuvres endo-utérines, infertilité en cas d’hystérectomie d’hémostase).
L’hémorragie du post-partum reste une complication majeure de l’accouchement. Si les progrès de la réanimation ont permis d’en réduire la gravité, elle demeure encore à l’heure actuelle, responsable d’un certain nombre de décès ou de complications graves compromettant la possibilité de grossesses ultérieures, en particulier lorsqu’il existe un trouble de la coagulation.
Les hémorragies du post-partum concernent environ 5 % des grossesses dans le monde [8].
Quelques études comparatives portant sur la fréquence de survenue des complications obstétricales pendant les jours ouvrables et pendant le week-end ont été réalisées. L’étude britannique sur le travail du week-end dirigée Aiken [1] ne montre pas de différence significative sur la fréquence de l’hémorragie du post-partum ; 1,7% (326/19,298) pendant les jours ouvrables contre 1,6% (123/7678) les week-ends, p = 0,70.
L’étude de Snowden [2] rapporte un taux de d’hémorragie du post-partum plus élevé pendant les week-ends que pendant les jours ouvrables (3,9 % vs 3,7 % ; p < 0,001).

Infections du post-partum

Elles sont favorisées par la césarienne (20 à 25 % des césariennes sont suivies d’infections de la plaie opératoire, d’endométrites aiguës ou d’infections des voies urinaires), la vaginose bactérienne, l’hyperthermie pendant le travail, la rupture prématurée des membranes, les touchers vaginaux répétés après la rupture des membranes, le travail prolongé et les manœuvres endo-utérines (monitoring au scalp, tocométrie interne, version interne, révision utérine, délivrance artificielle) [9]. Une atteinte infectieuse des voies génitales dans le post-partum peut se présenter sous différents tableaux. L’infection puerpérale ou l’endométrite du post-partum est définie par une infection bactérienne des voies génitales après un accouchement [10]. L’incidence de l’endométrite après accouchement par voie basse est inférieure à 3 % et elle est évaluée entre 15 et 20 % chez la femme sans autre facteur de risque en cas de césarienne programmée [10].
L’endométrite aiguë peut rester confinée à l’utérus ou évoluer vers des formes compliquées : salpingite, pelvi-péritonite, péritonite généralisée, thrombo-phlébite pelvienne, septicémie.
Il peut également s’agir, dans le post-partum, d’infections urinaires, d’infection périnéale ou de la paroi abdominale.
L’infection du post-partum est la plus fréquente des complications avec la prééclampsie et l’hémorragie du post-partum, et fait partie des principales causes de décès maternels.
Le sepsis puerpéral représente 15 % des décès maternels dans le monde [11].
Palmer et al. [3] rapportent une augmentation du risque d’infections puerpérales durant les week-ends par rapport aux jours ouvrables (0,87 % vs 0,82 % ; p = 0,010 ; Odds ratio 1,06 (1,01-1,11 ; IC 95%). Snowden et al. [2] arborent dans le même sens avec un taux d’infections puerpérales durant week-end de 3,4 % contre 3,0 pendant les jours ouvrables ; p < 0,001.

Lésions périnéales (Episiotomie/Déchirure)

Episiotomie

L’épisiotomie correspond à une section chirurgicale du périnée qui est pratiquée lors de l’accouchement et dont le but est d’agrandir l’orifice vulvaire afin de faciliter l’expulsion du fœtus mais aussi de diminuer le risque de lésions obstétricales du sphincter de l’anus (LOSA).

Déchirure périnéale

Les déchirures périnéales sont une solution de continuité des voies génitales survenant au cours de l’accouchement et intéressant le périnée, la vulve, le vagin, le sphincter anal et/ou le rectum.
Elles sont classées selon leur degré de gravité [12] :
Ø Classification française
• 1er degré : Déchirure cutanée ou vaginale atteignant ou non les muscles superficiels du périnée sans atteinte des fibres du sphincter anal,
• 2ème degré : Déchirure périnéale avec atteinte du sphincter anal,
• 3ème degré : Déchirure périnéale avec déchirure complète du sphincter et de la muqueuse rectale.
Ø Classification anglaise
• 1er degré : Déchirure cutanée et ou vaginale isolée,
• 2ème degré : Déchirure périnéale des muscles superficiels du périnée sans atteinte du sphincter anal,
• 3ème degré : Déchirure périnéale avec atteinte du sphincter anal
3a : Avec atteinte de moins de 50 % des fibres du sphincter anal,
3b : Atteinte de plus de 50 % des fibres du sphincter anal,
3c : Déchirure complète du sphincter anal,
• 4ème degré : Déchirure périnéale avec déchirure complète du sphincter anal et de la muqueuse rectale.
Aiken [1] rapporte une fréquence des déchirures durant les week-ends de 4% (286/7122) contre 3,9% (689/17842) pendant les jours ouvrables ; p = 0,29, alors que dans l’étude de Einerson [13], la fréquence des déchirures du 3ème ou 4ème degrés était de 2,3% les week-end contre 2,5 % les jours ouvrables , p = 0,032.
Dans l’étude de Palmer [3], les taux de déchirures périnéales du 3ème ou 4ème degré étaient sensiblement pareils les weekends et jours fériés : 3,05 % les week-ends et 3,04 % les jours ouvrables ; p = 0,812 .

Césarienne

La césarienne est une intervention chirurgicale visant à extraire le fœtus de l’utérus maternel après incision des parois abdominale et utérine.
Le taux de césarienne n’a fait qu’augmenter ces dernières années. Il s’agit, aujourd’hui, de l’intervention chirurgicale la plus pratiquée dans le monde. En France par exemple, le taux de césarienne a triplé en 20 ans passant de 6 % en 1972 à 11 % en 1981, 14,23 % en 1991, 15,9 % en 1995, 17,6 % en 2001, 21 % en 2008 [14].
Au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Dakar, le taux de césarienne est passé de 12 % en 1992 à 17,5 % en 1996 et à 25,2 % en 2001 [15]. En 2018, le taux de césarienne au CHU oscille entre 18 et 54% malgré un taux national de 4,9% [16].
La césarienne initialement utilisée pour contourner un obstacle mécanique insurmontable, puis pour limiter le traumatisme fœtal, est devenu une modalité de mise au monde choisie. Or, ce n’est pas le mode d’accouchement le plus sûr, ni pour l’enfant ni pour la mère, puisque la mortalité maternelle est de 1 à 3 ‰, soit un risque quatre à dix fois supérieur à celui de l’accouchement par voie basse [17].
En 2007, Bendavid [18], à travers une étude sur les complications rencontrées dans les hôpitaux américains les week-ends et pendant les jours ouvrables rapporte un taux de césarienne plus élevé les week-ends (852/100000 admissions) par rapport aux jours ouvrables (626/100000 admissions) avec un odds ratio de 1,36 (1,29-1,44 , IC 95%). Ces résultats sont corroborés par Palmer qui note que les césariennes réalisées en urgence sont plus nombreuses en week-end que lors des jours ouvrables (14,9% vs 14,6%, p < 0,001) [3].
Cependant, l’étude de Aiken ne retrouve pas de différence entre le taux de césarienne pendant les week-ends et le taux de césarienne pendant les jours ouvrables (17% vs 17% , p = 0,37) [1].

Asphyxie néonatale

L’asphyxie fœtale correspond à une altération sévère des échanges gazeux utéro-placentaires conduisant à une hypoxie sévère et à une acidose gazeuse (hypercapnie) immédiates, puis à une acidose métabolique et à une hyperlactacidémie témoignant d’une altération du métabolisme cellulaire [19].
Cliniquement, le diagnostic est établi devant un liquide amniotique teinté et une altération des bruits du cœur fœtal.
L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal est l’examen de première ligne pour le diagnostic d’une hypoxie ou d’une asphyxie fœtale [20]. L’analyse porte sur quatre paramètres : le rythme de base, la variabilité, la présence ou l’absence d’accélérations et de ralentissements.
Comme autres examens complémentaires, nous citerons le pH sur le sang du cordon, les lactates au scalp, l’oxymétrie du pouls et l’analyse de l’électrocardiogramme fœtal.
A la naissance, le bien-être est évalué par le score d’Apgar. Le score d’Apgar a été mis au point par un médecin américain du nom de Virginia Apgar en 1953 [21]. Son but est d’évaluer la fonction circulatoire et respiratoire ainsi que l’état neurologique du nouveau-né. C’est une score global attribué à un nouveau-né suite à l’observation puis l’évaluation de cinq éléments spécifiques que sont le rythme cardiaque, la respiration, le tonus, la couleur de la peau et la réactivité [21]. Chaque élément est coté de 0 à 2, le score varie de 0 à 10.
L’asphyxie est responsable d’une mauvaise adaptation à la naissance avec un score d’Apgar bas (<7) prolongé (au moins cinq minutes) mais ce signe n’est pas spécifique. Un score d’Apgar bas à une minute mais normalisé à cinq minutes n’est pas corrélé à un retard de développement psycho-moteur [22].
L’asphyxie néonatale peut être secondaire à toute situation responsable d’une diminution des apports sanguins et en oxygène du placenta vers le nouveau-né, pendant la grossesse comme au cours du travail.
Les complications post-natales de l’asphyxie fœtale peuvent être aiguës (décès néonatal) ou chroniques (encéphalopathie post-asphyxique, séquelles neurologiques).
Environ 0,5 % des accouchements à terme sont compliqués d’une asphyxie fœtale en France. Dans les pays en développement, 3% des nouveau-nés développent une asphyxie modérée voire sévère à la naissance. En l’absence d’encéphalopathie, le pronostic est excellent et les explorations complémentaires ne sont pas nécessaires [23].
Snowden [24], dans son étude concernant l’influence du jour d’accouchement sur la survenue de complications obstétricales, rapporte que pendant les week-ends où la charge de travail est élevée, il est remarqué une augmentation du risque d’asphyxie néonatale (27 sur 10 000 naissances , contre 17 sur 10 000 naissances les jours ouvrables ; p = 0,013). Dans une autre de ses études, Snowden conclut à une augmentation des naissances avec un score Apgar < 7 pendant le week-end par rapport aux jours ouvrables (OR, 1,14; IC à 95% 1,06-1,23) [2].

Décès néonatal

La mortalité néonatale concerne les décès des enfants nés vivants et décédés entre 0 et 27 jours révolus. Elle se décompose en deux sous-catégories : la mortalité néonatale précoce entre 0 et 6 jours révolus et la mortalité néonatale tardive entre 7 et 27 jours révolus.
Les principales causes de décès néonatal sont la prématurité, l’asphyxie néonatale, l’infection néonatale, le retard de croissance intra-utérin et l’anémie aiguë [25].
Nous pouvons également citer les malformations fœtales et la maladie hémorragique du nouveau-né.
Le décès néonatal représente le premier indicateur de l’état de santé d’un pays. Il touche principalement les pays en voie de développement. En effet, dans les pays développés, la mortalité néonatale est passée ces 10 dernières années de 3,26 à 2,6 ‰ ; tandis que, dans les pays en développement, elle varie actuellement entre 11 et 70 ‰ [26].
Coghaln [27] rapporte que les enfants nés dans les hôpitaux anglais le week-end avaient plus de risque de mourir que ceux nés un jour ouvrable, après analyse de 1,35 million de naissances. En semaine, il y avait 6,5 décès pour 1 000 accouchements, contre 7,1 le week-end.
Dans l’étude de Einerson [13], la mortalité périnatale était moins fréquente pendant les jours ouvrables que pendant la nuit ou le week-end (0,77% vs 1,03%, p <0,001) tous modes d’accouchement confondus. Cependant, dans le sous-groupe des patientes ayant fait un travail spontané, il n’y avait aucune différence dans la mortalité périnatale (0,65 % vs 0,69 %, p = 0,41). Dans l’étude de Hamilton [28] sur la naissance pendant le week-end et l’augmentation de la mortalité néonatale, la mortalité néonatale était plus élevée chez les nouveau-nés du week-end comparés à ceux nés pendant les jours ouvrables. Le taux de mortalité néonatale en semaine pendant les deux années de l’étude était de 3,91 pour 1 000 naissances vivantes, alors que le taux pendant le week-end était de 5,60 pour 1 000.

Paramètres étudiés

Les paramètres étudiés étaient les suivants :
Ø La fréquence des accouchements,
Ø Les caractéristiques socio-démographiques et les antécédents des patientes,
Ø Les données de la grossesse et de l’accouchement (terme de la grossesse à l’admission, mode d’admission, type de grossesse, mode d’accouchement),
Ø Les données néonatales (état fœtal à la naissance, score d’Apgar, issue néonatale),
Ø Le jour de l’accouchement (jours ouvrables ou weekends et jours fériés),
Ø Les complications traumatiques liées à l’accouchement (épisiotomies, déchirures périnéales),
Ø Les complications obstétricales directes.

Collecte et analyse des données

Les données étaient saisies dans notre base de données informatique E-Perinatal.
Elles y étaient ensuite extraites et analysées d’abord dans Microsoft Excel 2016 puis à l’aide du logiciel Statistical Package for Social Science (SPSS 24, version Mac).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Déroulement de l’accouchement
I.1. Définition
I.2. Première phase du travail : effacement et dilation du col
I.3. Deuxième phase du travail : descente et expulsion du fœtus
I.3.1. Adaptation fœto-pelvienne
I.3.2. Traversée de la filière pelvienne
I.4. Troisième partie du travail : la délivrance
II. Complications obstétricales et périnatales
II.1. Hémorragie du post-partum
II.2. Infections du post-partum
II.3. Lésions périnéales (Episiotomie/Déchirure)
II.3.1. Episiotomie
II.3.2. Déchirure périnéale
II.4. Césarienne
II.5. Asphyxie néonatale
II.6. Décès néonatal
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Objectifs
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. Cadre d’étude
II.1. Description du site d’étude
II.2. Description du centre de santé Philippe Maguilen SENGHOR
II.2.1. Locaux
II.2.2. Ressources humaines
II.2.3. Activités
III. Méthodologie
III.1. Type d’étude
III.2. Période d’étude
III.3. Critères d’inclusion
III.4. Définitions opérationnelles
III.5. Paramètres étudiés
III.6. Collecte et analyse des données
IV. Résultats
IV.1. Résultats descriptifs
IV.1.1. Fréquence
IV.1.2. Caractéristiques sociodémographiques et antécédents
IV.1.3. Données cliniques
IV.2. Résultats analytiques
IV.2.1. Relation entre mode d’accouchement et du jour de l’accouchement
IV.2.2. Relation entre lésions périnéales et jour de l’accouchement
IV.2.3. Relation entre complications obstétricales directes et jour de l’accouchement
IV.2.4. Relation entre issue néonatale et jour de l’accouchement
V. Discussion
V.1. Limites
V.2. Pronostic obstétrical
V.3. Pronostic fœtal et néonatal
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
RESUME
RÉFÉRENCES

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