Soutenance mémoire
Evaluation initiale de la plaie
L’anamnèse doit recueillir l’heure du traumatisme, l’agent vulnérant et le statut vaccinal antitétanique. La délivrance d’analgésiques dès l’infirmier d’orientation et d’accueil (IOA) par prescription anticipée ou après avis médical est recommandée. Puis, l’anesthésie permet un lavage et une exploration confortable de la plaie. Plusieurs techniques anesthésiques, locales (AL), locorégionales (ALR), inhalées ou par topiques peuvent être associées, ainsi que d’autres techniques non médicamenteuses. La lidocaïne non adrénalinée à 1 et 2 % est la solution de référence pour l’AL ou l’ALR dans une structure d’urgences. L’évaluation initiale de la plaie s’effectue après friction hydro alcoolique des mains propres et éléments de protection individuels non nécessairement stériles. Il est possible de couper les cheveux si nécessaire, mais le rasage n’est pas indiqué (6). Les poils peuvent être écartés avec un lubrifiant de type vaseline. Un lavage abondant permet de débarrasser la plaie des corps étrangers, du sang coagulé, des tissus nécrosés non adhérents afin de créer des conditions optimales à la cicatrisation de la plaie et limiter ainsi au maximum le risque infectieux (7). Il est réalisé à pression constante et contrôlée. Il n’y a pas de différence entre l’eau du robinet et le sérum salé isotonique. Entre chaque étape de la prise en charge, la plaie doit être maintenue en milieu humide avec une compresse imbibée d’eau. La plaie doit ensuite être explorée et faire l’objet d’un parage si nécessaire. Il consiste en l’excision économique et la plus complète possible des tissus contus, morts ou voués à la nécrose ainsi qu’à l’évacuation des corps étrangers. Il fait partie du processus de cicatrisation
La place des antiseptiques et des antibiotiques
Face à une plaie franche vue précocement, les antiseptiques n’ont pas montré de bénéfice. Néanmoins, l’usage des antiseptiques reste recommandé sur les plaies à risque infectieux élevé et sur accord médical au-delà des 24h. On différencie l’antisepsie de l’asepsie de la peau saine avant un geste invasif pour laquelle les antiseptiques restent recommandés. Il n’existe aucune indication à l’antibiothérapie locale dans les plaies. L’antibiothérapie est systématique pour les plaies résultantes d’une morsure. Ses modalités sont décrites dans l’annexe 1. Dans les autres cas, elle n’est pas systématique et est envisagée dans les situations suivantes :
– Signes cliniques d’infection régionale ou systémique.
– Prise en charge tardive (au-delà de 24h)
– Inoculum bactérien important ou profond
– Difficulté d’accès à un lavage efficace : orifice d’entrée de petite taille, mécanisme vulnérant profond, trajet projectilaire, injection avec ou sans pression
– Localisation particulière
– Terrain à risque
– Parage non satisfaisant
Particularités de prise en charge selon la localisation
Certaines plaies, du fait de leur localisation particulière doivent faire appel à un spécialiste. Les plaies de la main avec rupture du derme (visualisation des structures sous-jacentes) doivent être explorées avec attention et bénéficier d’un avis spécialisé dans les meilleurs délais. Les plaies des organes génitaux externes délabrantes, étendues, pénétrantes, ou avec une suspicion d’atteinte d’éléments nobles sous-jacents (corps caverneux, voies urinaires, éléments vasculaires ou nerveux) doivent être adressées à un urologue idéalement ou un chirurgien viscéral. Les plaies du pelvis et du périnée résultant d’une cinétique importante doivent être prises en charge dans une structure spécialisée. En pratique, toute plaie atteignant les structures sousjacentes fera l’objet d’un avis spécialisé.
Dysfonction de cicatrisation
La survenue d’un dysfonctionnement au cours du processus de cicatrisation aboutit, soit à un retard de cicatrisation pouvant être responsable d’une plaie chronique, soit à une cicatrisation pathologique (cicatrisation excessive, cicatrice rétractile) (5). Les étiologies des retards à la cicatrisation sont nombreuses liées à des facteurs locaux ou généraux. La cicatrisation excessive s’exprime par une cicatrice hypertrophique et parfois une chéloïde. Les chéloïdes sont des pseudotumeurs cutanées intradermiques fibreuses exubérantes avec des extensions en « pattes de crabe ». Elles présentent d’abord l’aspect de cicatrices hypertrophiques mais elles continuent d’évoluer après le 6e mois. Les chéloïdes sont plus fréquentes dans la population à peau noire (5). Les cicatrices hypertrophiques sont limitées à la zone traumatisée, ne présentent pas d’extension et ont tendance à la régression spontanée. Le traitement par compression mécanique des cicatrices hypertrophiques pourrait interagir avec la phase de maturation de la cicatrisation pendant laquelle les tissus se raréfient en fibroblastes par apoptose et que la structure collagénique se densifie. Les rétractions excessives sont souvent le résultat d’une plaie mal orientée par rapport aux lignes de tractions physiologique de la région.
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Table des matières
Introduction
A. Définitions
B. Prise en charge d’une plaie aiguë selon les recommandations
C. Les complications des plaies aiguës
1. L’infection
2. La toxi-infection par le tétanos
3. Dysfonction de cicatrisation
D. Prise en charge des plaies au CHU Nord
E. Objectif de l’étude
Matériels et méthode
A. Population étudiée
B. Méthode de recueil des données
C. Variables étudiées
D. Analyse statistique
Résultats
A. Diagramme de flux, nombre de patients inclus et analysés
B. Caractéristiques de la population
C. Caractéristiques des plaies
D. Prise en charge de la plaie au SAU
E. Consignes de sortie
F. Respect des consignes de sortie et évolution de la plaie
G. Facteurs associés avec une complication aiguë
Discussion
A. Forces et limites de l’étude
B. Analyse des résultats
1. Prise en charge de la plaie par les patients
2. Caractéristiques des plaies
3. Prise en charge de la plaie au SAU et prescriptions de sortie
4. Complications des plaies
5. Facteurs de risque de complication
C. Perspectives
Conclusion
Bibliographie
Annexes
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