Soutenance mémoire
Définition de l’IDM de type 2 (2013)
En 2013, Saaby(4) a proposé de préciser la définition de l’IDM de type 2 en appliquant des seuils précis numériques aux causes possibles, afin de normaliser la définition ou lever certains critères subjectifs. Exemples de ces critères numériques : pour l’anémie, le taux d’hémoglobine doit être inférieur à 8,9 g/dl chez les hommes et 8,1 g/dl chez les femmes, pour la fréquence respiratoire seuil de tachypnée à 20/mn, durée d’une TV > 20 mn, fréquence ventriculaire d’une TSV > 150/mn avec durée > 20 mn, bradycardie nécessitant un pacemaker, choc avec oligurie < 30 cc/h, etc. A ce jour, ces critères n’ont pas été communément admis : difficulté d’application en pratique et rationnel physiopathologique sous-jacent arbitraire.
Description des données démographiques des IDM de type 2
Seize études, publiées entre 2007 et 2014 (tableaux 4 et 5), ont analysé les caractéristiques de base des patients admis pour un IDM de type 1 et de type 2, permettant d’isoler, pour chacune de ces deux entités, certaines données constantes d’une étude à l’autre. L’interprétation de ces études reste cependant difficile tant la méthodologie (étude rétrospective versus prospective), la définition retenue pour identifier les patients admis pour un IDM de type 2 peut varier de manière importante d’une étude à l’autre. Dans sept études rétrospectives, identifiant la population d’IDM de type 2 à partir d’un dosage positif de la troponine I ou T et d’une adjudication du type d’IDM a posteriori, la fréquence des IDM de type 2 au sein des patients admis pour un IDM varie de 2 à 30 % (Saaby(6) 2014, Sandoval(7) 2014, Javed(8) 2009, Baron(9) 2015, Morrow(10) 2009, Melberg(11) 2010 et Stein(12) 2014). A l’opposé, dans les deux seules études prospectives, l’incidence des IDM de type 2 varie de 3,5 % dans l’étude TRITON TIMI 38 (Morrow(10) 2009) et 12,2 % dans l’étude CASABLANCA (Gaggin(13) 2017). L’incidence des IDM de type 2 comparativement aux IDM de type 1 est plus faible au sein des patients âgés de moins de 75 ans (60 vs 124 pour 100 000 patients) et est plus élevée au sein des patients âgés de 75 ans et plus (1008 vs 750 pour 100 000 patients) (Shah(14) 2015). La méta-analyse de Gupta(15) publiée en 2017 montre que les patients admis pour un IDM de type 2 (comparativement aux patients admis pour un IDM de type 1) sont plus âgés (74 ans vs 69,8 ans), présentent un score GRACE à l’admission plus élevé, sont plus fréquemment de sexe féminin (46 % vs 32,7 %), présentent plus de facteurs de risque cardio-vasculaire, dont le diabète (29,2 % vs 25,6 %) et l’HTA (60,4 % vs 52 %). Les comorbidités sont aussi plus fréquemment observées au sein des patients admis pour un IDM de type 2 comparativement aux patients admis pour un IDM de type 1, notamment l’insuffisance rénale (35 % vs 13,2 %) et les antécédents d’insuffisance cardiaque (21 % vs 10 %). Au plan biologique, les patients admis pour un IDM de type 2 ont des taux de troponine plus faibles, d’hémoglobine plus bas, mais des taux de CRP plus élevés (Gupta(15) 2017), que les patients admis pour un IDM de type 1. En conclusion, la fréquence des IDM de type 2 est difficile à évaluer car dépend fortement de la méthodologie de l’étude. Les IDM de type 2 sont plus âgés, plutôt des femmes, avec un risque cardiovasculaire similaire aux types 1. Les IDM de type 2 se présentent aux urgences plutôt pour un symptôme autre qu’une douleur thoracique (surtout dyspnée), plus en arythmie (ECG), avec une biologie globalement plus sévère (anémie, insuffisance rénale, taux de BNP plus élevés). Seule la troponine semble moins élevée.
Atteinte coronaire chez les patients admis pour un IDM de type 2
L’atteinte coronaire documentée par la coronarographie reste, elle aussi, difficile à quantifier au sein des patients admis pour un IDM de type 2, et difficilement comparable à celle des patients admis pour un IDM de type 1, tant le recours à la coronarographie n’est pas systématique dans la population admise pour un IDM de type 2 (Baron(9) 2016 et Stein(12) PLOS 2014). Plusieurs études décrivent les atteintes coronaires au sein des patients présentant un IDM de type 2 (Stein(12), Shah(14) 2015, Saaby(16) 2013, Javed(8) 2009 et Baron(9) 2016). La proportion de patients bénéficiant d’une coronarographie au décours d’un IDM de type 2 varie dans ces études de 8 % (Shah(14) 2015) à 50 % (Javed(8) 2009). La proportion de patients admis pour un IDM de type 2 présentant une lésion coronaire jugée significative définie par une sténose coronaire > 50 % variait dans ces études de 29 % (Spatz(18) 2015) à 78 % (Javed(8) 2009). L’étude de Saaby(6) en 2014 a montré que les patients admis pour un IDM de type 2 ne présentaient pas de lésion coronaire significative dans 45 % des cas, contre seulement 12 % des patients admis pour un IDM de type 1 (p < 0,001). Pour les patients admis pour un IDM de type 2, l’atteinte coronaire était considérée comme monotronculaire dans 19 % des cas et dans 45 % des cas pour les patients présentant un IDM de type 1 (p = 0,008). L’atteinte était jugée bi ou tritronculaire dans 35,5 % des cas pour les IDM de type 2 contre 44 % pour les IDM de type 1 (p = 0,38). Les lésions isolées du tronc commun étaient notées chez 10 % des patients admis pour un IDM de type 2 et 6 % des IDM de type 1 (p = 0,43). Gaggin(13) a aussi documenté le statut coronaire des IDM de type 2, en incluant tous les patients de son centre (ville de Boston) ayant bénéficié, soit d’une coronarographie (avec ou sans angioplastie), soit d’une artériographie périphérique (1251 patients au total). Douze pourcents de cette population ont présenté un IDM de type 2 dans l’année, soit 152 patients, parmi lesquels 25 % présentaient des lésions tritronculaires sévères (sténose > 70 %) et 47 % bitronculaires sévères.
Détermination du diagnostic final
Chaque compte-rendu médical était analysé de manière indépendante par deux cardiologues afin de déterminer le type d’IDM (1 ou 2), en fonction des données cliniques, électrocardiographiques, biologiques et angiographiques. Etaient considérées comme significatives les lésions coronaires entrainant une réduction du diamètre luminal de plus de 50 % lors de la réalisation de la coronarographie(6) (16) (19). L’adjudication du facteur déclenchant était réalisée à partir des données disponibles dans le compte-rendu médical. En l’absence de facteur déclenchant identifié, le patient était classé comme IDM de type 2 s’il ne présentait pas de critères permettant de retenir le diagnostic d’IDM de type 1, 3, 4, ni d’un NIMI.
CONCLUSION
Dans cette étude monocentrique, 37 % des patients admis pour un IDM de type 2 présentaient des lésions coronaires significatives. L’âge > 75 ans, un IMC ≥ 25 kg/m², la présence d’un diabète, d’une HTA, un antécédent d’angioplastie, une élévation significative du BNP et une anomalie de la cinétique segmentaire identifiée en échocardiographie étaient les principaux déterminants d’une atteinte coronaire dans cette population. Ces résultats ainsi que l’impact d’une atteinte coronaire chez les patients admis pour un IDM de type 2 méritent d’être confirmés dans une étude plus large.
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Table des matières
INTRODUCTION
METHODES
1. Population de l’étude
2. Classification des patients
3. Détermination du diagnostic final
4. Dosage de la troponine Ic
5. Analyse statistique
RESULTATS
1. Population de l’étude
2. Caractéristiques cliniques et paracliniques des IDM de types 1 et 2
3. Facteurs déclenchants des IDM de type 2
4. Caractéristiques cliniques et paracliniques des IDM de 2 en fonction de la présence ou de l’absence de coronaropathie sous-jacente
5. Facteurs prédictifs de la présence ou de l’absence de lésions coronaires d’un IDM de type 2
6. Facteurs déclenchants des IDM de type 2 en fonction de la présence ou de l’absence de coronaropathie sous-jacente
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
SERMENT D’HIPPOCRATE
LETTRE MANUSCRITE D’AUTORISATION DE SOUTENANCE
AUTORISATION DE SOUTENANCE HORS SUBDIVISION
IMPRIMATUR
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