Soutenance mémoire
Intérêt et objectifs de la vaccination
La vaccination constitue une intervention vitale pour la survie des enfants.
De toutes les stratégies de santé publique, elle est considérée comme l’une des plus efficaces et des plus économiques ayant un impact indéniable sur le recul de la morbidité et mortalité infantiles.
Ainsi, les vaccinations de routine contre lacoqueluche, la diphtérie et le tétanos ont largement contribué à la survie de l’enfant, en évitant plus de 2 millions de décès par an et un nombre incalculable d’épisodes de maladies et d’incapacités.
Chaque année depuis 1990, cette vaccination de routine a permis de protéger plus de 70 % des enfants sur les 130 millions de naissances annuelles.
En outre, la vaccination à la différence dela plupart des autres interventions de santé et de développement, ne se limite pas à améliorer les chances des enfants à pouvoir résister aux maladies, elle garantit pratiquementqu’ils pourront le faire.
En plus de son rôle irrémédiablement salutaire pour la survie des enfants, la vaccination contribue également à l’amélioration de la santé maternelle, en créant l’opportunité pour d’autres interventions ciblées telles que la lutte contre le paludisme et la malnutrition.
Les objectifs de la vaccination peuvent se résumer en deux points essentiels et complémentaires :
• Assurer une protection individuelle, en s’opposant aux effets pathogènes d’un agent infectieux.
• Assurer une protection collective, en limitant la propagation et la transmission de ces agents infectieux.
L’éradication d’une maladie tout aussidangereuse que contagieuse comme la variole, atteste indéniablement de l’efficacité et du succès de la politique de prévention vaccinale, d’autres maladies pourront prochainement être éradiquées comme la poliomyélite.
La recherche et le développement, constituent la pierre angulaire de la politique de vaccination. Ainsi les nouveaux vaccins qui ont été mis au point (comme le vaccin contre le rotavirus) ou toujours en cours d’élaboration (vaccin contre le paludisme) entretiennent l’espoir de l’amélioration dans un avenir proche de la survie des enfants, permettant ainsi une épargne supplémentaire de millions de vies.
Le Programme Elargi de Vaccination
Historique
Au début des années 1970, cinq millions d’enfants mourraient chaque année dans le monde à la suite d’une maladie évitable par lavaccination. Ceci était dû au fait que le taux de couverture vaccinaledes enfants était alors inférieur à 5%.
Partant de ce constat, et afin de pouvoirmettre à la disposition des enfants des vaccins pour les protéger contre ces maladies évitables, l’OMS a lancé en 1974 le Programme Elargi de Vaccination (PEV) contre six maladies : diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, rougeole et tuberculose. Les populations cibles étant les nouveaux-nés et les nourrissonsdans leur premièreannée de vie.
Ce programme a été effectif en 1977.
Deux autres maladies ont été incluses dansle PEV : la fièvre jaune en 1988, en zone d’endémie amarile, et l’hépatite à virus B (VHB) en 1991.
Les vaccins du PEV
Le vaccin contre la tuberculose : BCG
Il s’agit du bacille de Calmette et Guérin, une souche vivante de Mycobacterium bovis dont la virulence a été atténuée par passages successifs en culture.
L’intérêt du BCG est d’éviter les formes graves de tuberculose chez l’enfant, étant donné que cette vaccination n’empêche pas la transmission de l’agent pathogène. Son efficacité est de l’ordre de80% pour les formes disséminées et les formes méningées et de 50 % pour les formes pulmonaires.
C’est pourquoi, l’OMS continue à recommander d’administrer une dose unique de BCG aux nouveau-nés dès que possible après la naissance dans les pays où la prévalence de la tuberculose est élevée, l’injection est administrée par voie intradermique stricte à la dose de 0.05 mlpour les enfants de moins d’un an, etde 0.1 ml pour les enfants de plus d’un an et les adultes.
Le vaccin contre la diphtérie
Il s’agit de l’anatoxine diphtérique, ce vaccin est une préparation de toxine diphtérique inactivée par le formol etadsorbée sur hydroxyde d’aluminium pour en augmenter l’antigénicité.
L’anatoxine diphtérique est presque toujours associée à d’autres vaccins : l’anatoxine tétanique (DT), le vaccin anticoquelucheux (DTC), le vaccin contre l’hépatite B et le vaccincontre l’haemophilus influenzae (pentavalent).
A noter que le vaccin associé Diphtérie – Tétanos existe sous deux formes : le DT, destiné aux enfants de moins de sept ans et le dT destiné aux enfants plus âgés et aux adultes, il contient moins d’anatoxine diphtérique pour éviter une hyperréactivité des sujets déjà sensibilisés à l’antigène.
L’administration dans le cadre du PEV sefait par voie intramusculaire en trois injections successives dont l’intervalle ne doit pas être inférieure à quatre semaines, ce vaccin est habituellement en combinaison avec les vaccins contre la coqueluche et le tétanos (DTC).
Le vaccin contre le tétanos
Le vaccin antitétanique est une anatoxine produite en traitant une préparation de toxine par le formol, la transformantainsi en une toxine immunogène mais dépourvue de toxicité, cette immunogénicité est renforcée par l’adjonction d’hydroxyde d’aluminium.
L’anatoxine tétanique est souvent en association avec les vaccins contre la coqueluche (qui agit également comme adjuvant), la diphtérie, la poliomyélite et l’haemophilus infuenzae.
Le schéma vaccinal chez le nourrisson comporte trois doses administrées par voie intramusculaire (IM) ou sous cutanée (SC), à un mois d’intervalle à partir de deux mois, un rappel à un an, des rappelsultérieurs se font à cinq ans puis tous les dix ans. La vaccination antitétanique dans le cadre du PEV est associéeà la vaccination contre la diphtérieet la coqueluche (DTC).
Le vaccin contre la coqueluche
Il existe deux types de vaccins anticoquelucheux :
• Le vaccin classique à germes entiers qui contient la bactérie de la coqueluche (Bordetella pertussis) inactivée par une substance chimique ou par la chaleur (VAXICOQ ®). Son efficacité est de l’ordre de 95% mais limitée dans le temps en l’absence de rappels. A noter également la fréquence des effets secondaires rapportée pour ce type de vaccin.
• Les vaccins acellulaires réduits aux antigènes immunisants, dont l’efficacité est de l’ordre de 85% mais dont l’avantage est la meilleure tolérance, car donnant moins de réactions indésirables locales et générales. Cependant, en raison du prix plus élevé de ce type de vaccin, de nombreux pays n’incluent pas encore les vaccins anticoquelucheux acellulaires dans le PEV.
Le schéma vaccinal dans le cadre du PEV est de trois injections en IM ou souscutané profonde à quatre semaines d’intervalle à partir de deux mois. Il est associé habituellement à la vaccination contre la diphtérie et le tétanos (DTC).
Le vaccin contre la poliomyélite
Deux types de vaccins sont disponibles :
• Le vaccin antipoliomyélitique trivalent oral ou VPO :
Ce vaccin est fabriqué à partir de virus vivants atténués, il confère une immunité intestinale et sérique, il est recommandé dans les campagnes de vaccination de masse pour interrompre la propagation du poliovirus sauvage dans la communauté.
Le schéma vaccinal du VPO est de trois prises successives à quatre semaines d’intervalle.
Le VPO est un vaccin très bien toléré mais peut exceptionnellement provoquer une paralysie encore appelée poliomyélite post vaccinale.
• Le vaccin antipoliomyélitique inactivé ou VP injectable ou VPI :
Le VPI protége de la forme paralytique, en suscitant la production d’anticorps sériques en quantité suffisante pour empêcher le poliovirus d’atteindre le système nerveux.
L’administration se fait par voie sous-cutanée en trois injections à un mois d’intervalle, puis un rappel six mois plus tard.
Le VPI ne présente pas derisque de poliomyélite post vaccinale, cependant il donne de plus faibles niveaux d’immunité intestinale par rapport au VPO.
Le vaccin contre la fièvre jaune
Il s’agit du vaccin amaril 17 D, ce vaccin est fabriqué à partir d’un virus amaril de type sauvage (souche Asibi) isolé au Ghana en 1927 et atténué par passages successifs, essentiellement sur culture de tissus d’embryon de poulet. En 1988, l’OMS a recommandé d’intégrer levaccin 17 D contre la fièvre jauneau PEV dans les pays à risque, et ce à partir de 9 mois.
Le vaccin 17 D, qui assure une protection de 30 ans et plus, est administré en même temps que le vaccin antirougeoleux.
Dans le cadre de la réglementation internationale qui a été établie par l’OMS, qui a pour but d’éviter la diffusion du virus amaril de pays en pays, le vaccinamaril est proposé aux voyageurs se rendant en zone d’endémie, c’est une vaccination obligatoire à l’entrée dans laplupart des pays d’Afrique tropicale.
Le vaccin contre l’hépatite B
De 1976 à 1984, le vaccin contre l’hépatite B était fabriqué à partir du sérum desujets porteurs chroniques, ce vaccin était d’une innocuitéparfaite et d’une excellente efficacité (90 à 95 %). Cependant, ce vaccin était assez onéreux.
Depuis 1984, la mise au point de vaccin recombinant obtenu par génie génétique a permis de diminuer sensiblement le coût de ce vaccin, en étant tout aussi efficace. La séroconversion est de 98 % chez les enfants sains et ce dans les 9 mois suivant la primo-vaccination.
Deux types de vaccins recombinants sont à distinguer :
• Vaccin produit par une levure, contenant seulement la protéine de surface Hbs (ENGERIX B ® ; RECOMBIVAX ®).
• Vaccin contenant l’antigène Hbs et l’Ag Prés2 (GENHEVAC B Pasteur ®).
Plusieurs schémas sont proposés, classiquement la vaccination se fait en trois doses successives avec un délai d’un moisentre la première injection et la seconde, puis de cinq mois entre la seconde injection et la troisième.
Ce schéma allégé de 0-1-6 mois, présente l’avantage d’être efficace avec un coût peu élevé.
La vaccination systématique de tous les nourrissons contre l’VHB a été intégrée au PEV en 1991.
Le vaccin contre l’haemophilus influenzae b :
C’est un vaccin conjugué poly-osidique, bien toléré, ce vaccin confère une bonne immunité, son efficacité est supérieure à 85% chez les nourrissons de moins de 18 mois, et elle est même supérieure à 95% chez les nourrissons de plus de 18 mois.
Le vaccin contre l’haemophilus infuenzae existe sous forme combinée à d’autres vaccins (pentavalent) et le schéma vaccinal est de trois injections à un mois d’intervalle, la première injection pouvant être effectuée dès l’âge de 2 mois.
Le calendrier du PEV
Lors du lancement du PEV en 1974, l’OMS proposa un calendrier qui prend en charge six maladies prioritaires : La diphtérie, tétanos (maternel et néonatal), coqueluche, poliomyélite, rougeole et tuberculose. La fièvre jaune a été incluse dans ce programme en 1988, en zone d’endémie. Puis l’hépatite B en 1991.
Le calendrier vaccinal est sujet à des variations en fonction du profil épidémiologique, du taux de couverture vaccinale pour chaque maladie, des ressources humaines et matérielles, et du paysage socio-économique et politique de chaque pays ou de chaque région. Ladéfinition du calendrier vaccinal revient aux autorités sanitaires de chaque pays, elles y reflètent les besoins spécifiques en immunisation de leurs populations.
Néanmoins, il existe des calendriers dePEV typiques, communs à des régions qui partagent le même profil épidémiologique. C’est le cas des pays africains en zone d’endémie amarile, qui adoptent globalement un calendrier type devaccination.
Les campagnes massives (journées nationales de vaccinations)
C’est une stratégie de mobilisation massive de la population, se déroulant généralement à l’échelle nationale etvisant à effectuer le maximum de vaccinations possible. Ces campagnes massives s’avèrent particulièrement utiles pour entamer des programmes de vaccination dans des zones reculées où la couverture vaccinale est faible. Elles permettent également de compléter les programmes de vaccination de routine, ou en cas d’urgence, de stopper une épidémie.
Cependant, cette stratégie nécessite unemobilisation importante des ressources humaines et matérielles couplée à une vigoureuse campagne de sensibilisation médiatique utilisant des supports à large diffusion tels que la télévision, les radios et la presse écrite.
Ces journées nationales de vaccinations (JNV) peuvent être relayées par des journées de vaccination périodiques à l’échelle locale, dont l’objectif est de maintenir et de mettre à jourle processus de vaccination entamé lors des JNV.
La vaccination en milieu scolaire
Les crèches, maternelles et écoles primaires constituent un milieu idéal pour contrôler d’une part le statut vaccinal des enfants, de rattraper les éventuels écarts ou absences de vaccination dans lecadre du PEV afin demettre à jour le calendrier vaccinal. D’une autre part, cettestratégie permet de poursuivre le processus vaccinal hors cadre du PEV.
Epidémiologie des maladies cibles du PEV
La tuberculose
La tuberculose est une affection due à Mycobacterium Tuberculosis (Bacille de Koch), elle représente une cause majeure de morbidité etde mortalité et constitue un véritable problème de santé publique surtout dans les pays en développement.
Dans les pays industrialisés, et pendant plusieurs décennies il y eu une nette tendance à la baisse de la mortalité et morbidité liées à la tuberculose, cette tendance s’est arrêtée vers les années80 avec la stabilisation des nouveaux cas notifiés chaque année, puis il y a eu une augmentation dela prévalence de cettemaladie notamment avec l’avènement du VIH/SIDA.
En 1997, l’OMS a évalué à 1.86 milliard depersonnes dans lemonde infectés par le Mycobacterium Tuberculosis,et plus de 24 millions atteints de tuberculose évolutive.
Chaque année, la tuberculose touche plus de 8 millions de personnes dans le monde et est responsable de 2 millionsde décès, ce qui la situe en terme statistique, au 4 e rang mondial parmi toutes les autres affections.
La tuberculose est présente dans tous les pays du monde, la figure 1 indique le taux d’incidence estimé en 2000 et sa répartition géographique mondiale. Ce sont les pays les plus pauvres qui sont les plus touchés avec un taux d’incidence moyen dépassant les 300 pour 100 000 habitants.
Les taux de morbidité et mortalité augmentent avec l’age, et ces taux sont plus élevés chez l’homme que chez la femme concernant les personnes âgées. Notons aussi, une plus forte fréquence de la tuberculose dans les milieux sociaux défavorisés et dans les zones urbaines comparées aux zones rurales.
Le tétanos
Le tétanos est une infection aigue dueaux exotoxines produites par le Clostridium tetani. Cette bactérie ubiquitaire persiste dans le sol sous forme sporulée très résistante, ces spores peuvent pénétrer dans l’organisme à travers une plaie à l’occasion d’une blessure, piqûre ou brûlure.
Le tétanos n’est pas contagieux, plusieurs formes sontpossibles : généralisée, localisée ou céphalique. Deux formes épidémiologiques sont à différencier : le tétanos néonatal qui frappe entre le 3 ème et le 28 ème jour après la naissance et letétanos de l’enfant etde l’adulte.
Rare dans les pays développés grâce à lavaccination, l’incidence du tétanos en France est passée de 0.88 par million d’habitants en 1993 à 0.44 en 2001, les cas concernant principalement les personnes âgées (87% du total des cas, ont 70 ans ou plus).
Dans les pays en développement, c’est le tétanos néonatal et maternel (qui touche les femmes pendant la grossesse ou dans les 6 semaines après l’accouchement) qui continuent à sévir, avec le décès annuel de 180 000 nourrissons et 30 000 mères, il est considéré comme un signe de pauvreté et d’inégalité d’accès aux soins, car 2/3 des cas survenant dans le monde sont retrouvés dans les régions les plus démunies des pays pauvres. Le tétanos néonatal était responsable de 36% des décès néonatals à Lucknow (Inde) en 1996 et de 32% des décès néonatals enGuinée en 1999. L’OMS estime que letétanos néonatal est responsable de 14% de tous les décès néonataux.
La coqueluche
La coqueluche est une maladie infectieuse aigue des voies respiratoires due à une bactérie appelée Bordetella pertussis.
Apres une période d’incubation généralement de 6 à 12 jours, la maladie débute par un catarrhe qui dure 1 à 2 semaines et qui se caractérise par un coryza, des éternuements et une toux persistante puis, survient la phase paroxystique avec des quintes de toux suivies d’une reprise inspiratoire prolongée et subite « le chant du coq ». Cependant, le typique chant du coq peut être absent chez les nourrissons. La coqueluche est une maladie strictement humaine, la transmission se fait par des gouttelettes émises lors de la toux.
Dans les pays ayant introduit depuis longtemps la vaccination systématique des enfants sans rappel, les adolescents et les adultes constituent un réservoir importantpour Bordetella pertussiset sont souvent à l’origine de l’infection des nourrissons.
Le taux d’atteinte secondaire peut atteindre 90% chez les sujets non protégés d’unmême foyer.
La coqueluche représentait un problème majeur de santé publique dans les pays développés et en développement avant l’introduction de la vaccination coquelucheuse systématique des enfants.
Dans les pays ayant introduit une vaccination généralisée depuis plus de trente ans, tels que la France (qui avait arrêté la déclaration obligatoire de la coqueluche dans les années 90), les Etats-Unis ou le Canada, on observe actuellement une résurgence de la maladie due principalement à l’absence de rappel vaccinal après l’âge de 7 ans.
Ce rappel n’était pas recommandé en raison d’une éventuelle augmentation des effets secondaires entraînés par des vaccinations répétées avec le vaccin à germes entiers
Cependant, 20 à 40 millions de cas de coqueluche sont signalés dans le monde dont 90% dans les pays en développement, et parmi les populations nonvaccinées, la coqueluche cause plus de 200 000 décès par an
La poliomyélite
La poliomyélite est une maladie infectieuse aiguë, essentiellement neurotrope, immunisante, endémo-épidémique, due aux poliovirus sauvages (3 sérotypes différents 1, 2 et 3), et dont la gravité, en termes de santé publique, est surtout liée aux séquelles motrices définitives qu’elle entraîne (forme paralytique).
Le réservoir de virus est humain etla transmission se fait par voie oropharyngée dans les pays développés, par voie féco-orale dans les pays en développement (mains sales,eaux). L’infection est inapparente dans l’immensemajorité des cas (forme abortive), une forme cliniquepatente pour 200 formesinapparentes.
La poliomyélite est liée aux mauvaises conditions d’hygiène, avec une recrudescence saisonnière estivo-automnale, elle atteint surtout les jeunes enfants entre 3 mois et 5 ans.
Avant la mise en place PEV en 1974, il y avait 500 000 nouveaux cas de poliomyélite par an dans le monde. En 1988, l’assemblée mondiale de la Santé a décidé d’éradiquer la poliomyélite dansle monde avant 2000. Cependant, et malgré les progrès importants réalisés pouratteindre cet objectif, la transmission du poliovirus sauvage était encore considérée comme endémique dans 20 pays fin 2000.
L’OMS a alors élaboré un plan d’action mondial qui prévoyait la certification de l’éradication de la poliomyélite pour 2005.
Vers la fin 1999, 30 pays étaient considérés comme des pays d’endémie. Et pendant toute l’année 2000, le poliovirus sauvage n’a été observé que dans 24pays (13 en Afrique, 7 dans la Méditerranée orientale et4 au Sud-Est asiatique).
Les cas de poliomyélite déclarés ont enregistré une baisse conséquente de 60%, (De 7 141 en 1999 à 2 849 au 19 avril 2001) ce qui atteste des progrès importants accomplis pour l’éradication de cette maladie.
L’absence de poliomyélite a été certifiée par des commissions régionales de certification dans la région des Amériques en 1994 et dans la région du Pacifique occidental en octobre 2000.
Aucun poliovirus sauvage n’a été observé dans la région de l’Europe depuis le dernier cas déclaré dans le Sud-Est de la Turquie en novembre 1998.
Cependant, d’autres régions sont encore considérées commeendémiques telles que L’Angola, la République démocratique du Congo et le Nigeria (qui avait boycotté les vaccinations mais a néanmoins levé ce refus en novembre 2004).
Ces pays constituent donc les principaux réservoirs de poliovirus de la région Afrique.
Dans la région de la Méditerranée orientale, 261 cas confirmés par isolement du virus sauvage en 2000 ont été déclarés (175 au Pakistan). La transmission du poliovirus sauvage demeure répandue enAfghanistan et au Pakistan.
D’importants progrès ont été réalisés dansla région du Sud-Est asiatique, surtout en Inde où une baisse sensible du nombre des cas confirmés par isolement du virus a été notée, (264 cas confirmés par isolement du virus en 2000, contre 1 126 en 1999).
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Table des matières
Introduction
Première partie : Généralités
I Rappels
I.1 Définition
I.2 Historique
I.3. intérêt et objectifs de la vaccination
II Le Programme Elargi de Vaccination (PEV)
II.1 Historique
II.2 Les vaccins duPEV
II.2.1 Le BCG
II.2.2 Le vaccin contre la diphtérie
II.2.3 Le vaccin contre le tétanos
II.2.4 Le vaccin contre lacoqueluche
II.2.5 Le vaccin contre la poliomyélite
II.2.6 Le vaccin contre la rougeole
II.2.7 Le vaccin contre lafièvre jaune
II.2.8 Le vaccin contre l’hépatite B
II.2.9 le vaccin contrel’Hib
II.3 Le calendrier du PEV
II.4 Stratégies de la vaccination dans le cadre du PEV
II.4.1 La stratégie fixe de vaccination
II.4.2 La stratégie mobile de vaccination
I.4.3 Les campagnes devaccination massive
II.4.4 La vaccination en milieu scolaire
III Epidémiologie des maladies cibles du PEV
III.1 La tuberculose
III.2 La diphtérie
III.3 Le tétanos
III.4 La coqueluche
III.5 La poliomyélite
III.6 La rougeole
III.7 La fièvre jaune
III.8 L’hépatite B
III.9 Les infections à Hib
IV Situation vaccinale dans le monde
V Organisation du PEV au Sénégal
Deuxième partie : travail personnel
I Objectifs de l’étude
II Cadre de l’étude
II.1. Description de l’intervention l’ONG Terre Des Hommes
II.2 Cadre de l’étude
II.3. Population de l’étude
III Méthodologie
III.1 Type d’étude
III.2 Echantillonnage et sondage
III.3 Recueil des données et variables étudiées
III.4 Traitement et analyse des données
IV Résultats
IV.1 Description des sujets étudiés
IV.1.1 Caractéristiques des mères enquêtées
a. L’âge
b. Niveau d’instruction des mères enquêtées
c. Situation matrimoniale des mères enquêtées
d. Lieu d’accouchement des mères
IV.1.2 Caractéristiques des enfants enquêtés
a. L’âge
b. Le sexe
IV.2. La vaccination chezla mère
IV.2.1 Possession du carnet de vaccination
IV.2.2 Couverture VAT chez lafemme enceinte
IV.3 La vaccination chez l’enfant
IV.3.1 Possession d’un carnet de vaccination pour l’enfant
IV.3.2 La couverture par le BCG
IV.3.3 La couverture par leDTCP3
IV.3.4 La couverture rougeole
IV.3.5 Les enfants complètement vaccinés
IV.3.6 La vaccination complète en fonction de l’existence d’un relais dans le village
IV.3.7 La Vaccination complète en fonction du temps mis pour atteindre un poste de santé
IV.3.8 Les enfants ne possédant pas de carnet de vaccination
a. Existence d’au moins un contact vaccinal
b. Couverture BCG chez les enfants ne possédant pas de carnet vaccinal
V Discussion
V.1 La possession du carnetde santé
V.2 La couverture VAT chez la femme enceinte
V.3 Le lieu d’accouchement
V.4 Couverture aux différents antigènes
V.4.1 Couverture BCG
V.4.2 Couverture DTCP3 ou polio 3 + 3éme pentavalent
V.4.3 Couverture antimorbilleuse
V.5 Enfants complètementvaccinés
Conclusions et recommandations
Bibliographie
Annexes
Questionnaire
Procédure de recrutement des unités statistiques
Liste des villages/ taille échantillon par village
