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Caractéristiques virologiques de l’infection à VIH
classification
Le virus du sida ou virus de l’immunodéficience humaine appartient à la grande famille des rétrovirus subdivisée en trois sous familles : les lentivirus, les oncovirus et les spumavirus. Le VIH est un lentivirus, virus à ARN, équipé d’une enzyme structurale appelée la transcriptase inverse ou reverse transcriptase (RT). La reverse transcriptase est capable de synthétiser à partir de l’ARN virale un ADN bi caténaire qui va s’intégrer dans le génome de la cellule hôte .Les lentivirus sont des virus qui provoquent des maladies à évolution lente. Deux types de virus sont actuellement décrits comme agents étiologiques du sida chez l’homme sont : le VIH1 et le VIH2 [10 ; 11 ; 12 ; 13 ; 14]. La figure 2 nous schématise la structure virale.
la réplication virale
Les principales étapes du cycle réplicatif du VIH sont communes à tous les rétrovirus. (Figure 3). Leur connaissance est essentielle à la compréhension de la physiopathologie de l’infection à VIH car chacune de ces étapes constitue une cible potentielle pour le traitement [15 ; 16 ; 17].
Nous pouvons ainsi diviser ce cycle en 2 phases :
– une phase précoce qui va de l’attachement du virus sur la cellule cible à l’intégration de l’ADN virale dans le génome de ladite cellule,
– une phase tardive débutant avec l’expression des gènes viraux pour se terminer par la libération des virions par bourgeonnement à travers la membrane cellulaire.
Mode de transmission
IL existe trois modes de transmissions du VIH impliquant les fluides corporels que sont : le sang, les secrétions génitales, et le lait. Un facteur déterminant du risque infectieux est la charge virale du produit biologique contaminant [18 ; 19].
– La transmission par voie sexuelle
C’est le mode de transmission le plus fréquent. Elle se fait à l’occasion des rapports sexuels non protégés avec une personne contaminée. Il est important de préciser qu’un seul contact peut suffire à la contamination.
– La transmission par voie sanguine
Elle rend compte de l’épidémie qui a été constatée chez les CDI et lors de la transfusion sanguine, les professionnels de santé exposés mais beaucoup plus rarement.
– La transmission mère-enfant
En l’absence de prévention par les ARV, le risque de transmission mère-enfant varie entre 15-25% dans les pays industrialisés et entre 25-45% dans les pays en développement. Elle se fait de trois manières :
• in utero dans le tiers des cas au cours du troisième trimestre de la grossesse,
• lors de l’accouchement dans les deux tiers des cas par contact de l’enfant avec le sang ou les secrétions maternelles,
• après accouchement, au cours de l’allaitement ou des contacts rapprochés mère-enfant [10].
Diagnostic
Le diagnostic de l’infection à VIH repose sur la mise en évidence des anticorps spécifiques dirigés contre le virus (diagnostic sérologique ou indirect) et sur la détection du virus lui-même ou de ses composants (diagnostic virologique ou direct).
Le diagnostic sérologique ou indirect se fait par un test de dépistage appelé test-Elisa qui est une technique d’immuno marquage (Figure 4) et un test de confirmation qui utilise la technique du western-blot qui met en évidence des protéines du virus.
Le diagnostic virologique ou test direct permet la mise en évidence de l’Ag p24, un isolement viral en culture de cellules et une quantification des acides nucléiques, viraux, plasmatiques témoignant de la réplication virale [20 ; 21]
la prévention de l’infection à VIH
La prévention de l’infection à VIH est très importante pour le contrôle de la pandémie.
Elle vise à réduire la transmission, à éviter la survenue de complications et à améliorer la qualité de vie des PVVIH.
Les principaux acteurs de la prévention sont aussi bien «le grand public» que les medias, les PVVIH et leur entourage, les professionnels de la santé, les travailleurs sociaux, les éducateurs, les enseignants, et enfin les décideurs administratifs et politiques. La prévention repose sur la participation active du plus grand nombre.
On distingue trois types de préventions : les préventions primaire, secondaire et tertiaire.
La prévention primaire
Elle vise à prévenir la contamination par le VIH et constitue un volet très important pour le contrôle de la maladie. [22] Elle comprend :
– Le dépistage judicieusement proposé devant chaque situation épidémiologique à risque, ou réalisé dans un centre d’information et de dépistage volontaire anonyme,
– La prévention de la transmission sexuelle basée sur l’usage du préservatif dont l’indication individuelle doit être porté à la suite d’un entretien informatif . La principale recommandation serait de se limiter à un partenaire .L’utilisation des préservatifs chez les personnes à risque constitue une barrière efficace contre le VIH et les IST.
– La prévention de la transmission sanguine se réalise par le dépistage systématique des dons de sang, d’organes et par l’inactivation des dérivés sanguins.
– La prévention des CDI sur une réduction des risques.
– La promotion du matériel à usage unique et une stérilisation adaptée doivent être faite dans les circonstances favorables.
– La mise en place des mesures de précautions universelles vis-à-vis du risque d’exposition au sang vise à réduire le risque (<0,5%) de contamination professionnelle, limiter le contact des liquides biologiques des patients avec les PS par le port de gants.
– La prévention des pratiques traditionnelles telles que les tatouages, scarifications doivent être découragées, à défaut doivent être effectuées dans l’asepsie totale.
– La prévention mère-enfant doit aussi être renforcée.
Il existe également de nouvelles stratégies de prévention de la transmission par voie sexuelle que sont :
– Prophylaxie pré-exposition (prep)
Elle consiste à la prise d’ARV avant l’acte sexuel à risque. Elle constitue à la base une combinaison de tenofovir et d’emtricibine qui a montré son efficacité.
– Traitement comme outil de prévention ou treatement as prévention (tasp) Prévention basée sur le fait que la transmission est presque nulle chez les PVVIH sous trithérapie. La mise sous traitement des populations à risque et des partenaires infectés vivant en couple sérodiscordant dès le diagnostic constitue l’application de cette stratégie.
La prévention secondaire
La prévention secondaire consiste à poser le diagnostic et à traiter les personnes infectées afin qu’elles n’en contaminent pas d’autres. [20 ; 21]
Une fois le diagnostic posé, une prise en charge systématique est préconisée. Cette prise en charge comporte :
– une prise en charge psychosociale
Une PVVIH a besoin d’être soutenue pour faire face aux multiples défis de la maladie et cette prise en charge débute depuis le counseling pré-test et se poursuit toute la vie.
– une prise en charge nutritionnelle
C’est une composante obligatoire dans le programme de la prise en charge des PVVIH car la malnutrition est considérée comme un cofacteur de la progression rapide de l’infection vers le stade de sida.
– une prise en charge médicale concernant les activités en rapport avec le diagnostic par le traitement avec les ARV.
Les buts du traitement sont de :
• supprimer durablement la réplique virale (charge virale indétectable <50 copies/ml),
• restaurer la fonction immunitaire (CD4>500/mm3),
• stopper l’évolution et la survenue des infections opportunistes.
Les moyens disponibles sont les ARV qui agissent au niveau de trois enzymes nécessaires à la réplique du VIH et à l’entrée du virus dans la cellule (la transcriptase inverse, la protéase et l’intégrase)
Les ARV sont regroupés en quatre classes selon leurs modes d’actions :
– les inhibiteurs de la transcriptase inverse (INTI, INNTI)
– les inhibiteurs de la protéase,
– les inhibiteurs de l’intégrase,
– les inhibiteurs de fusion et d’entrée.
L’initiation du traitement ARV nécessite un bilan pré-thérapeutique qui permet d’apprécier le retentissement de l’infection à VIH sur l’état général, d’obtenir les paramètres biologiques de références susceptibles d’être modifiés par le traitement et de détecter éventuellement une co-infection (VIH/hépatite, VIH/tuberculose) [23 ; 24 ; 25].
La prévention tertiaire
Elle consiste à améliorer la qualité de vie des personnes atteintes et nécessite :
– une prise en charge psychosociale du malade et de son entourage pour lutter contre l’exclusion et la discrimination sociale,
– une prise en charge des infections opportunistes pour éviter d’éventuelles complications et l’évolution rapide au stade de sida,
– de veiller à l’état nutritionnel du patient pour éviter une malnutrition.
Rappel sur la malnutrition
Le diagnostic de la malnutrition
Le diagnostic de la malnutrition est possible grâce à l’évaluation de la situation nutritionnelle qui se fait par diverses méthodes.
l’anthropométrie
C’est la technique de mensuration du corps humain et de ses diverses parties. Au sens strict du terme, l’anthropométrie est l’étude des proportions du corps humain. Elle se fait par différentes techniques de mesures [24].
Le poids
Le premier signe de dénutrition est l’amaigrissement, c’est-à-dire que le malade devra être pesé. Le poids sera évalué : malade nu ou en sous-vêtements, sans chaussures, vessie vide si possible le matin à jeun, chez le nourrisson, les couches seront enlevées [25]. (Figure 5)
La taille
Avant deux ans, la taille est mesurée en position couchée, après deux ans, elle est prise en position debout. Dans le cas où l’enfant de moins de deux ans refuserait de s’allonger, pour que sa taille couchée soit mesurée, il faudrait alors mesurer sa taille debout et ajouter 0,7 centimètre pour convertir en taille couchée. Dans l’hypothèse où l’enfant de plus de deux ans serait dans l’impossibilité de se tenir debout, il faudrait la mesurer en position couchée et soustraire 0,7 centimètre pour convertir en taille debout. La mesure se fait à l’aide d’une toise [27] (Figure 6). On utilise un infantomètre pour la position couchée et un stadiométre pour la station debout.
EPIDEMIOLOGIE DE LA MALNUTRITION
Epidémiologie descriptive
D’après le dernier rapport de l’UNICEF sur la situation des enfants dans le monde, le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans est estimé à 40 naissances pour mille.
En Afrique subsaharienne, ce taux est de 98 naissances pour mille. Le nombre de décès dans le monde de ces enfants est estimé à 6,6 millions pour 3,2 millions en Afrique subsaharienne, la sous nutrition en est la cause sous-jacente. On estime à 15% la proportion d’enfants présentant une insuffisance pondérale grave dans le monde, 25% pour le retard de croissance et 8% pour l’émaciation modérée et grave [32 ; 33]. En Afrique, la pauvreté et l’absence de disponibilité alimentaire suffisante entrainent des conséquences désastreuses sur l’état nutritionnel des populations, en particulier chez les enfants. Néanmoins, force est de constater que la prévalence des enfants de moins de 5 ans présentant une insuffisance pondérale due à un manque de nourriture décente depuis 1990 n’a cessé de diminuer. De 33% en 1990, elle a été ramenée à 28% en 2004, 25% en 2006 et 21% de 2008 à 2012 mais la plus grande partie des progrès revient à l’Asie [34]. Le pourcentage d’enfants présentant un déficit pondéral dans les pays en développement a régressé de 28% à 17% entre 1990 et 2011 et de 23% de 2008 à 2012[32]. Bien que ce rythme de progression soit proche de celui nécessaire pour atteindre la cible, la situation demeure préoccupante et des écarts importants persistent à l’intérieur des régions.
Au Sénégal, selon l’EDSV, 25% des enfants souffrent d’une malnutrition chronique sévère. Le niveau du retard de croissance augmente rapidement avec l’âge : de 14% à moins de 6 mois, il se situe autour de 30% entre 12 et 56 mois. Légèrement plus élevé chez les enfants de sexe masculin (28%) que ceux de sexe féminin (25%), il est nettement plus élevé en milieu rural (31%) qu’en milieu urbain (19%). Par ailleurs, diminue fortement avec le niveau d’instruction : 30% chez les mères non scolarisées, 22% celles du niveau primaire et seulement 12% celles de niveau moyen ou plus. Les résultats ont montré que 10% des enfants sont émaciés et 2% le sont sévèrement. Invariablement selon le sexe, l’émaciation est plus fréquente en milieu rural et chez les enfants nés de mères non instruites et celles qui ont atteint le niveau secondaire, 18% des enfants sénégalais présentent une insuffisance pondérale et 5% sous sa forme sévère. Quatre régions semblent particulièrement touchées : Sédhiou (27%) ; Kolda (26%) ; Matam (25%) et Saint-Louis (25%) [9].
Les enquêtes SMART de ces dernières années permettent de voir l’évolution des proportions de la malnutrition dans les différentes régions du Sénégal, chez les enfants de 0 à 5 ans comparées à celle de l’EDSV. Les couleurs représentées dans les tableaux ci-dessous permettent d’apprécier la situation nutritionnelle selon les normes de l’OMS [35]. (Tableau V)
Données démographiques et ethniques
A partir des résultats du recensement de 2014, la population totale du Sénégal est estimée à 13 985 373 habitants dont 49,9% d’hommes.
Cette population se caractérise par sa jeunesse : l’âge moyen de la population est de 22,4 ans et la moitié de la population à 18,7 ans. La population rurale y apparait plus jeune avec un âge médian se situant à 15 ans contre 21 ans en milieu urbain [51].
La population est en majorité rurale 54,8%. Il existe une disparité dans le peuplement des circonscriptions administratives. La région de Dakar, avec 3 137 196 habitants est de loin la plus peuplée.
Avec une densité moyenne nationale de 69 habitants par km², Dakar est aussi la région où la concentration démographique est plus accentuée avec 5 735 habitants au km² contre 9 habitants au km² à Kédougou. Le Sénégal compte plus de 20 ethnies [50].
Chômage
Le taux de chômage au Sénégal est évalué à plus de 25,7%. Il est de 17,7% (12,0% chez les hommes contre 28,1% chez les femmes) en milieu urbain et de 33,4% en milieu rural [50].
Elevage
Au niveau national, 28,2% des ménages pratiquent l’élevage, ceci dans toutes les régions. L’analyse de la répartition des ménages pratiquant l’élevage par région selon le milieu de résidence montre que 73,9% du total des ménages pratiquant l’élevage résident en milieu rural.
En milieu rural, les régions de Louga, Fatick, Thiès, Diourbel et Saint-Louis concentrent 53,4% des ménages qui pratiquent l’élevage.
Au niveau national, la proportion de ménages agricoles possédant des animaux de traite par espèce est ainsi établie : 45,3% des ménages agricoles possèdent des ânes, 37,9% des chevaux, 16,7% des bœufs, 0,1% des buffles. Les régions de Ziguinchor (75,2%), Kédougou (64,8%), Sédhiou (42,9%) et Kolda (33,3%) regroupent le plus de ménages agricoles utilisant les bœufs comme animaux de traite. La région de Saint-Louis arrive en tête des possessions d’âne avec 53,8% des ménages agricoles. Les chevaux sont possédés par 46,5% des ménages agricoles de la région de Diourbel. Les régions de Thiès, Kaffrine et Louga suivent avec plus de 4 ménages sur 10 qui possèdent des chevaux [50].
Organisation du système de santé
Le système de santé au Sénégal se présente sous forme d’une pyramide à trois niveaux : la base de cette pyramide correspond à l’échelon périphérique : c’est le District sanitaire qui constitue la zone opérationnelle du système de santé. Il comprend un ou plusieurs centres de santé et des postes de santé installés dans les communes et les villages peuplés.
Chaque centre de santé supervise des postes de santé, qui à leur tour supervisent des cases de santé. Il existe actuellement 76 districts sanitaires dont 10 sont érigés en EPS 1 qui couvrent 1 240 postes de santé et dirigés en majorité par des médecins spécialistes de santé publique.
Le niveau intermédiaire est représenté par la Région médicale, c’est le niveau tactique. Elle assure la coordination, la supervision, l’inspection et le contrôle des structures sanitaires publiques et privées de la région. Elle organise la collaboration technique entre toutes les structures régionales de santé et les assiste dans leurs tâches. Les soins de ce niveau sont assurés par les établissements publics de santé (EPS) de niveau 2, encore appelés hôpitaux régionaux. Il existe 14 régions médicales dirigées chacune par un médecin de santé publique, avec 13 EPS 2.
Le sommet de la pyramide sanitaire est constitué par le niveau central. Il comprend le cabinet du ministre, les directions et les services rattachés. C’est le niveau normatif et stratégique. À ce niveau sont associés les établissements publics de santé (EPS) de niveau 3 encore appelés centres hospitaliers nationaux. Ces structures sanitaires représentent le niveau de référence le plus élevé du système du fait de leur haute spécialisation.
Système de référence
La référence pose quelques problèmes à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Les facteurs évoqués sont surtout liés à la prise de décision, au transport, et à la disponibilité d’un plateau technique performant. Elle suit une orientation indiquée selon la pyramide sanitaire.
Le système de référence contre référence s’active pour :
– une maîtrise du mouvement des malades, à des fins de gestion des programmes,
– une bonne circulation des malades entre les niveaux de la pyramide sanitaire,
– une prise en charge globale et intégrée des cas référés,
– une harmonisation des indicateurs de santé.
L’inaccessibilité des soins peut aussi s’expliquer par le faible pouvoir d’achat des populations, la faiblesse et la mauvaise qualité des infrastructures routières qui rendent difficile la fréquentation de certaines formations sanitaires pendant l’hivernage. Ces facteurs entraînent en effet, une accessibilité inégale aux soins des populations, particulièrement les plus démunies [51].
Secteur privé
Focalisé sur Dakar, le secteur privé moderne regroupe le privé lucratif (hôpital, cliniques, cabinets médicaux, laboratoires, services médicaux d’entreprises…) et le privé non lucratif (caritatif, confessionnel, associatif ou communautaire), l’ensemble occupant une place importante dans la couverture sanitaire.
Les structures relevant de 1’Armée comprennent aussi des hôpitaux et des services médicaux de garnison qui contribuent à l’offre des services de santé pour les populations.
Il faut également considérer la pharmacopée et la médecine traditionnelle en pleine expansion avec 1’ouverture de multiples centres de traitement qui fonctionnent sous la tutelle et le contrôle du Ministère de la santé et de l’action sociale [51].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. GENERALITES
1.1. Définitions
1.1.1. Définition de l’infection à VIH
1.1.2. Définition de la malnutrition
1.1.3. Définition de l’insécurité alimentaire
1.2. Rappels
1.2.1. Rappel sur l’infection à VIH
1.2.1.1. Epidémiologie descriptive sur l’infection à VIH
1.2.1.2. Caractéristiques virologiques de l’infection à VIH
1.2.1.3. Mode de transmission
1.2.1.4. Diagnostic
1.2.1.5. La prévention de l’infection à VIH
1.2.2. Rappel sur la malnutrition
1.2.2.1. Le diagnostic de la malnutrition
1.2.2.2. La prise en charge
1.2.2.3. La prévention de la malnutrition
2. EPIDEMIOLOGIE DE LA MALNUTRITION
2.1. Epidémiologie descriptive
2.2. Epidémiologie analytique
3. RELATION ENTRE INFECTION A VIH, L’INSECURITE ALIMENTAIRE ET LA MALNUTRITION
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. CADRE DE L’ETUDE
1.1. Présentation du Sénégal
1.1.1. Milieu physique et divisions administratives
1.1.2. Données démographiques et ethniques
1.1.4. Elevage
1.2. Organisation du système de santé
1.2.1. Système de référence
1.2.2. Moyens
1.2.2a. Les infrastructures
1.2.2b. Les ressources humaines
2. OBJECTIFS DE L’ETUDE
2.1. Objectif général
2.2. Objectifs spécifiques
3. METHODES
3.1. Type d’étude
3.2. Population
3.3. Échantillonnage
3.3.1. Critères d’inclusion
3.3.2. Critères de non inclusion
3.3.3. Chez les adultes
3.3.3.1. Technique de sondage
3.3.3.2. Taille de l’échantillon
3.3.4. Chez les enfants
3.4. Collecte des données
3.4.1. La malnutrition
3.4.1.1. Age < 5 ans
3.4.1.2. Age compris entre 5 et 15 ans
3.4.1.3. Age > 15 ans
3.4.2. L’insécurité alimentaire
3.5. Saisie des données
3.6. Analyse des données
3.6.1. Partie descriptive
3.6.2. Partie analytique
3.7. Considérations éthiques de l’étude
3.7.1. Confidentialité et consentement
3.7.2. Information des PVVIH et des prestataires
3.7.3. Mesures préventives et prise en charge des problèmes nutritionnels
4. RESULTATS
4.1. Étude descriptive
4.1.1. Caractéristiques des ménages
4.1.2. Caractéristiques des adultes enquêtées
4.1.3. Caractéristiques des enfants enquêtés
4.1.4. Description de l’insécurité alimentaire dans les ménages des PVVIH
4.2. Étude analytique
4.2.1. Chez les adultes
4.2.1.1. Malnutrition et caractéristiques des personnes adultes
4.2.1.2. Malnutrition et caractéristiques du ménage
4.2.1.3. Sécurité alimentaire et caractéristiques des adultes
4.2.1.4. Association entre sécurité alimentaire chez les adultes et caractéristiques du ménage
4.2.2. Chez les enfants
4.2.2.1. Sécurité alimentaire et caractéristiques des enfants enquêtés
4.2.2.2. Association entre insécurité alimentaire et caractéristiques du ménage
4.2.2.3. Association entre malnutrition et caractéristiques de l’enfant
4.2.2.4. Association entre malnutrition et caractéristiques du ménage
4.2.3. Facteurs d’insécurité alimentaire des ménages des PVVIH
4.2.3.1. Chez les adultes
4.2.3.2. Chez les enfants
4.2.4. Estimation du nombre de PVVIH à prendre en charge
5. DISCUSSION
5.1. La prévalence de l’insécurité alimentaire
5.2. Les sources de revenus
5.3. La part des dépenses
5.4. Les chocs rencontrés
5.5. La consommation alimentaire
5.6. La malnutrition
CONCLUSION
REFERENCES
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