DESCRIPTION DE LA VOIE « LOMBAIRE POSTEROLATERALE »

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LA SITUATION ET PROJECTION DU REIN

Les reins sont situés de chaque côté de la colonne vertébrale à la hauteur des vertèbres thoraciques T11 et T12, et de vertèbres lombaires L1-L2. Le rein droit se situe plus bas que le rein gauche, il atteint le disque L2-L3. Chaque rein est orienté en oblique, en bas et latéralement. Son axe fait avec le plan sagittal un angle d’environ 18°. Dans le plan horizontal, son axe fait avec le plan sagittal un angle postérieur de 40° à 60°.

LES VOIES EXCRÉTRICES URINAIRES

Le rein possède une capsule qui se laisse cliver et se réfléchit au niveau du hile. Le hile se présente comme une cavité, profonde de 3 cm (mais il existe des variations importantes) : le sinus du rein contient des vaisseaux et des cavités excrétrices, c’est-à-dire des calices et une grande partie du bassinet.
– Calices mineurs, au nombre de 8 à 10 tubes qui coiffent les papilles.
– Calices majeurs (ou pyélons), formés par la réunion des calices mineurs. Le plus souvent au nombre de 3 : les calices ou pyélons supérieur, moyen, et inférieur se réunissent pour former le bassinet (ou pelvis rénal) qui peut être large et extra-sinusal. L’aspect des calices majeurs ou pyélons peut être modifié par des processus
pathologiques tels que l’hydronéphrose, la pyélonéphrite, les tumeurs rénales.
Le anomalies rencontrées sont groupées en trois catégories, à savoir :
– L’anomalie de situation : ectopie rénale, rein pelvien, rein iliaque, 2 reins du même côté.
– L’anomalie de nombre : agénésie rénale pouvant être unilatérale ou bilatérale (létale dans les premiers jours de naissance) ; rein en fer à cheval ; rein discoïde.
– Le rein polykystique qui résulterait d’une anomalie de développement des conduits collecteurs.

LES RAPPORTS DU REIN

Dans les rapports, on va voir successivement : la loge rénale, les rapports de la face dorso-médiale, ventro-latérale, les bords, les pôles, les vaisseaux et nerfs.

LA LOGE RÉNALE (Figure n°3)

Le rein est situé dans une loge cellulo-adipeuse appelée « la loge rénale », se localisant dans la fosse lombaire, dépression de la paroi lombaire latérale, en avant de la paroi abdominale dorsale, et en dehors de la saillie du rachis lombaire et du psoas. En hauteur, elle s’étend depuis la 11ème côte jusqu’à la crête iliaque et occupe toute la partie supérieure de l’espace rétro-péritonéal latéral. Elle est limitée par le fascia péri-rénal de Gérota qui comprend 2 feuillets :
– Un feuillet ventral ou pré-rénal qui est entièrement tapissé par le péritoine, renfermant la graisse péri-rénale.
– Un feuillet dorsal ou rétro-rénal, entouré par la graisse para-rénale.
Les 2 feuillets sont ouverts vers le bas, d’où la possibilité de ptose rénale. Elle est aussi limitée par la lame sur-réno-rénale qui contient le rein entouré d’un tissu cellulo-graisseux lâche, capsule adipeuse du rein. Des trabécules fibreuses unissent le fascia rénal à la capsule rénale et cloisonnent la capsule adipeuse du rein. Le rein, solidaire de sa capsule adipeuse, est maintenu dans sa loge par la pression abdominale, qui relève elle-même de la tonicité de la paroi abdominale. L’affaiblissement des moyens de fixité du rein peut entrainer la ptose rénale (rein mobile).

Le trajet de l’artère rénale

– A droite, l’artère rénale a une longueur de 7 cm et un diamètre de 7 mm, elle est oblique en latéral et en caudal, décrivant une courbe à concavité dorsale en se moulant sur la saillie du corps vertébral et du psoas et croise la face dorsale de la VCI.
– A gauche l’artère rénale possède le même diamètre mais plus courte (5 cm environ). Elle est masquée en avant par la veine rénale gauche.

La terminaison de l’artère rénale

L’artère rénale donne des 2 cotés, avant d’atteindre le bord médial du bassinet (ou pelvis rénal), 2 branches terminales qui sont :
La branche pré-pyéliques, ventrale, volumineuse, qui se divise en 3 ou 4 branches.
Ces dernières vascularisent la partie ventrale du rein et donnent une artère polaire inférieure (qui peut naître directement de l’aorte).
La branche rétro-pyéliques qui donne 3 à 5 branches, vascularisant la partie dorsale du rein. Elle donne aussi une artère polaire supérieure.
Distribution intra-parenchymateuse : les artères rénales sont de type terminal. A l’intérieur du parenchyme rénal, les artères pré et rétro-pyéliques donnent des artères inter-papillaires (puis, des artères inter-pyramidales, des artères radiées ou arquées et des artères glomérulaires).

Les collatérales de l’artère rénale

L’artère rénale donne de multiples collatérales telles : l’artère surrénalienne inférieure, l’artère urétérique supérieure pour le bassinet et la portion initiale de l’uretère.

LES VOIES D’ABORD DU REIN

Le rein peut être abordé par deux techniques chirurgicales : la chirurgie conventionnelle ou classique et la chirurgie sous laparoscopique [10,11]. Le choix de la voie d’abord dépend de la configuration anatomique du malade (bréviligne ou longiligne), son sexe, son âge, son embonpoint, son passé pathologique, la topographie du rein, la nature de l’intervention réalisée sur le rein.
Les différentes voies d’abord sont :
• La voie lombaire postéro-latérale.
• La lombotomie par voie antéro-latérale : abord abdominal sous-péritonéal, abord abdominal transpéritonéal, abord thoraco-abdominal.
• La voie postérieure

DESCRIPTION DE LA VOIE « LOMBAIRE POSTERO-LATERALE » 

Le malade se place suivant la position illustrée dans la figure n°8, il tient ainsi sous sa dépendance l’aisance des gestes opératoires. La clef de la lombotomie réside dans la cambrure de l’opéré, qui tend à ouvrir l’espace séparant le rebord thoracique de la crête iliaque. Tous les artifices sont utilisés, et ils sont nombreux. Les artifices tendent à exercer sur l’opéré anesthésié un appui sur les membres supérieur et inférieur fléchis, et couché sur le flanc sain. Un mouvement de charnière propre expose le flanc opposé, destiné à être ouvert. Sac de sable, drap roulé, coussin pneumatique (Figure n°8).
Un appoint non négligeable est fourni par l’élévation du membre supérieur par un support et l’abaissement des membres inférieurs par une cassure de la table d’opération. Une position proclive accentuée de la table opératoire (R COUVELAIRE) expose au maximum la fosse lombaire. Placé dans cette position, le sujet doit y être rigoureusement fixé par des cales placées de manière à ne pas gêner l’ampliation thoracique.

OUVERTURE DE LA FOSSE LOMBAIRE

Elle suivra les temps opératoires ci-après :
Incision cutanée : Le chirurgien, placé du côté dorsal de l’opéré, reconnaît par la palpation les repères régionaux : en haut, l’extrémité antérieure de la 12ème côte ; en bas, la crête iliaque et l’épine iliaque antérieure et supérieure, en arrière la saillie du bord externe de la masse sacro-lombaire. L’incision part de l’angle costo-vertébral, suit un tracé oblique en bas et en dehors et se termine en avant à l’aplomb d’une ligne verticale, passant par l’épine iliaque antérieure et supérieure.
Ouverture de la paroi : L’incision cutanée, ouvre successivement : Le tissu cellulaire sous-cutané. La première couche musculaire, représentée : en haut par les derniers faisceaux du grand dorsal sectionnés perpendiculairement à leur direction ; en bas, par le grand oblique à direction parallèle aux lèvres de l’incision.
La deuxième couche musculaire est formée par le corps charnu et épais du petit oblique, dont les fibres musculaires sont sectionnées perpendiculairement à leur direction. La troisième couche est par l’aponévrose du transverse, toile résistante et blanchâtre. Elle doit être ouverte par une moucheture de la pointe du bistouri pratiquée dans la partie supérieure de l’incision.
Immédiatement la graisse para-rénale jaune devient visible et fait souvent hernie à travers les lèvres aponévrotiques. L’incision aponévrotique est poursuivie vers le bas de la pointe des ciseaux en prenant garde de décoller préalablement à la compresse le péritoine, souvent uni au transverse par des tractus conjonctifs. Au niveau de l’extrémité supérieure de l’incision, la saillie ferme du ligament de Henle est perçue par le doigt ; l’incision du ligament doit être faite avec prudence si la 12ème côte est courte.

DECOUVERTE DU REIN

Le fascia péri-rénal masque le rein sous un manteau adipeux. En avant, il adhère au péritoine ; il doit donc être incisé en arrière, dans l’angle postérieur de la plaie.
En raison de sa consistance, on l’ouvre sur le parenchyme rénal repéré au doigt et servant de billot, soit le faire tendre par l’aide de deux pinces en cœur.
Ce fascia cellulo-adipeux incisé livre passage à la graisse péri-rénale mince et presque fluide et permet d’apercevoir le cortex rénal. Le rein est progressivement dégagé de la graisse qui l’entoure. La face externe, la face antérieure, le pôle inférieur sont successivement dégagés du plat des ciseaux mousses, au tampon monté. La surrénale n’est habituellement pas vue et reste à distance, sauf adhérence pathologique.
Identification de l’uretère, puis ligature et section de l’uretère (le plus bas possible). Ligature des pédicules vasculaires rénaux en commencent par l’artère et puis la veine. Libération et extériorisation du rein ; réfection de la paroi lombaire : fermeture plan par plan sur un drain aspiratif.

DIFFICULTES

Les difficultés de l’intervention chirurgicale tiennent essentiellement aux modifications pathologiques locales, qui peuvent changer radicalement les conditions de dégagement et d’extériorisation du rein malade.
Les incidents qui peuvent être rencontrés sont : la blessure de la plèvre, la possibilité d’une brèche péritonéale, plaie vasculaire, blessure de l’uretère.

LES TYPES ET INDICATION DE LA NEPHRECTOMIE

Concernant les types, la néphrectomie peut être partielle ou élargie. La néphrectomie partielle (NP) était une intervention réservée aux patients pour lesquels la néphrectomie radicale aurait eu pour conséquence une insuffisance rénale chronique terminale (rein unique fonctionnel, tumeurs rénales bilatérales ou unilatérale avec un rein controlatéral compromis) et aussi pour les lésions bénignes [12,13].
Devant l’utilisation grandissante des moyens modernes d’imagerie en routine clinique, de nombreuses tumeurs de petite taille sont désormais découvertes de manière fortuite, plaçant la NP comme le traitement de choix pour ce type de tumeurs [14,15].
Il a été largement démontré que pour les tumeurs de moins de 4 cm, la NP offrait une survie comparable à la néphrectomie radicale [16]. La néphrectomie élargie est réservée, dans la plupart des cas, à la chirurgie des tumeurs malignes rénales ainsi qu’aux pyonéphroses.
Concernant les indications de la néphrectomie, la littérature a montré qu’elles peuvent être :
– Tumorales telles carcinomes à petites cellules, nephroblastome, leiomyofibroblastome, fibrolipome, adénocarcinome tubulo-papillaire, liposarcome, carcinome trabéculo-papillaire, carcinome urothéliale, cystadénocarcinome.
– Lithiasique ; traumatiques : traumatismes rénaux graves, soit après échec du traitement radio-interventionnel, soit lors de laparotomie exploratrice pour les polytraumatisés en instabilité hémodynamique sans possibilité préalable de passage par la radio-embolisation, appelé aussi « néphrectomie d’hémostase » [14].
– Pour les reins muets : absence de sécrétion, donc de visualisation du rein au cours d’une urographie intraveineuse ou d’une scintigraphie rénale. Elle peut être le signe d’une destruction fonctionnelle totale et définitive du rein.
– Malformative : la polykystose rénale autosomique dominante (PKAD) dans le cadre du bilan pré-transplantation, la taille importante des reins imposent parfois de pratiquer une néphrectomie en prévision de la transplantation [17-19]. L’espace ainsi libéré dans le rétro-péritoine permettra la mise en place du greffon sans phénomène de compression. Sténose urétérale compliquée de pyélonephrite.
– Infectieuse : la pyélonéphrite emphysémateuse (PNE) qui est une infection nécrotique du rein, caractérisée par la présence de gaz dans le parenchyme rénal, la voie excrétrice et parfois même le tissu. Le traitement conservateur doit être privilégié, et le recours à une néphrectomie secondaire devient légitime devant l’échec du traitement conservateur ; la néphrectomie première de sauvetage peut être réservée aux formes extensives avec plusieurs dysfonctions d’organes [20]. La PNE sur rein greffé représente une infection nécrosante aiguë et potentiellement mortelle qui doit être diagnostiquée et traitée rapidement. Seuls 14 cas ont été rapportés dans la littérature jusqu’à présent [21].
Autres indications de la néphrectomie : tuberculose uro-génitale, reins détruits par le syndrome de la jonction pyélo-calicielle, les lithiases sur un œuf de Schistosoma haematobium calcifié [22].

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I –L’ANATOMIE DESCRIPTIVE DES REINS
I-1- LA MORPHOLOGIE DU REIN
I-1-1- LA FORME DU REIN
I-1-2- LA DIMENSION DU REIN
I-1-3- LA DIRECTON DU REIN
I-1-4- LA SITUATION ET PROJECTION DU REIN
I-1-5- LES VOIES EXCRETRICES URINAIRES
I-1-6- LES ANOMALIES DE SITUATION ET DE NOMBRE
I-2- LES RAPPORTS DU REIN
I-2-1- LA LOGE RENALE
I-2-2- LES RAPPORTS DE LA FACE DORSO – MEDIALE
I-2-3- LES RAPPORTS DE LA FACE VENTRO LATERALE
I-2-4- LES BORD DES REINS
I-2 -5- LES POLES DES REINS
I-2-6- VAISCEAUX ET NERFS
II- HISTORIQUE DE LA NEPHRECTOMIE
III- LES VOIES D’ABORD DU REIN
III-1- DESCRIPTION DE LA VOIE « LOMBAIRE POSTEROLATERALE »
III-1-1- OUVERTURE DE LA FOSSE LOMBAIRE
III-1-2- DECOUVERTE DU REIN
III-2- DIFFICULTES
IV- LES TYPES ET INDICATIONS DE LA NEPHRECTOMIE
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS ETUDE PROPREMENT DITE
I-CADRE DE L’ETUDE
I-1- PRESENTATION DE L’UNITE DE SOINS, DE FORMATION ET DE RECHERCHE (USFR) DE CHIRURGIE UROLOGIQUE
II- PATIENTS ET MÉTHODES
II-1- CRITERE D’INCLUSION
II-2- CRITERE D’EXCLUSION
II-3- CRITERE DE NON INCLUSION
II-4- PARAMETRES ETUDIES
II-5- MODE DE COLLECTE DE DONNEES
II-6- MODE D’ ANALYSE DES DONNEES
II-7- LIMITE DE L’ETUDE
II-8- QUESTION ETHIQUE
III-RÉSULTATS
III-1- REPARTITION SELON L’AGE
III-2- REPARTITION SELON LE GENRE
III-3- REPARTITION SELON LES MOTIFS D’ADMISSION
III-4- REPARTITION SELON LES ACTIVITES CHIRURGICALES
III-5- REPARTITION SELON LES TYPES DE NEPHRECTOMIE
III-6- REPARTITION SELON LES INDCATIONS DE NEPHRECTOMIE
III-7- REPARTITION SELON LES VOIES D’ABORD
III-8- REPARTITION SELON LE COTE OPERE
III-9- REPARTITION SELON LA DUREE D’HOSPITALISATION
III-10- REPARTITION SELON LES COMPLICATIONS PER ET POSTOPERATOIRES
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I-EPIDEMOLOGIE
I-1- SELON L’AGE
I-2- SELON LE SEX-RATIO
I-3- SELON LES MOTIFS D’ADMISSION
I-4- SELON LES INDICATIONS DE LA NEPHRECTOMIE ….
I-5- SELON LE TYPE DE LA NEPHRECTOMIE
I-6- SELON LES VOIES D’ABORDS
I-7- SELON LE CÔTÉ OPERER
I-8- SELON LA FREQUENCE
I-9- SELON LA DUREE D’HOSPITALISATION
I-10-SELON LES COMPLICATIONS
CONCLUSION
REFERENCES

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