Soutenance mémoire
Description de la procédure de chirurgie sur patient éveillé (CPE)
Préopératoire
L’accueil du patient avait lieu en unité de chirurgie ambulatoire ou en service d’hospitalisation conventionnelle. L’équipe médicale s’assurait de l’absence de prise récente d’antiinflammatoire non stéroïdien. Aucun patient ne recevait de prémédication.
Peropératoire
La chirurgie avait lieu au bloc opératoire en salle d’anesthésie locale. Les patients étaient installés en position proclive afin de limiter le risque d’inhalation. L’anesthésie locale était réalisée par un tamponnement des fosses nasales avec des cotons imbibés de xylocaïne naphazolinée pendant 10 minutes. La chirurgie était effectuée à l’aide d’un microdébrideur (Straightshot M5 Medtronic® lame 2.9mm, angulation 0°, Dublin, Irlande), et consistait en une résection des polypes avec désobstruction du couloir inférieur des fosses nasales jusqu’à la région du méat moyen, sans ouverture des sinus paranasaux non précédemment ouverts par une chirurgie antérieure. Les patients ne bénéficiaient pas d’un tamponnement hémostatique systématique en fin de procédure. En cas de saignement per opératoire jugé important, un tamponnement résorbable ou non pouvait être mis en place, à l’appréciation du chirurgien.
Postopératoire
Le traitement post-opératoire comprenait pour tous les patients des lavages de nez à grand volume (réalisés à l’aide de seringue de sérum physiologique isotonique (20 ml), un lavage par narine deux à trois fois par jour pour une durée d’un mois), des rhinocorticoïdes (50 microgrammes de mometasone furoate, deux pulvérisations par narine deux fois par jour, une demi-heure après le lavage de nez) à reprendre dès le lendemain de la procédure, ainsi qu’une antibiothérapie de 7 jours (amoxicilline-acide clavulanique en l’absence d’allergie aux pénicillines, 3 grammes/jour). Aucune corticothérapie systémique n’était prescrite, pour aucun patient.
Critères d’évaluation principaux
Les objectifs principaux étaient de définir les indications de la CPE et d’en évaluer la durée d’efficacité. L’étude des caractéristiques de la population incluse dans notre étude permettait de préciser les indications retenues dans notre centre pour la CPE dans le cadre de la PNS. La durée d’efficacité correspondait à la durée de non-récidive (temps écoulé entre la chirurgie et le moment où le patient nécessitait de nouveau un traitement (corticothérapie systémique ou nouvelle intervention chirurgicale) ou jusqu’à une nouvelle consultation médicale avec plainte exprimée concernant son obstruction nasale associée à un stade III ou IV de PNS). Pour les patients n’ayant pas présenté de récidive de la symptomatologie nasale, la durée d’efficacité correspondait, à la période entre la CPE et au minimum, la date de dernière consultation. Nous avons également analysé les caractéristiques des patients pouvant influer sur cette durée d’efficacité.
Le score clinique endoscopique comporte 4 stades selon la classification modifiée de Lund et al.:
– stade 1 : polypes localisés au méat moyen,
– stade 2 : polypes atteignant le bord inférieur du cornet moyen,
– stade 3 : polypes dépassant le bord inférieur du cornet moyen,
– stade 4 : polypes atteignant le plancher des fosses nasales .
Le score clinique endoscopique le plus élevé des deux fosses nasales était utilisé pour les analyses statistiques.
Critères d’évaluation secondaires
Les objectifs secondaires étaient d’évaluer les PROMs, les PREMs et les complications de cette procédure. Nous avons également analysé les caractéristiques des patients pouvant influer sur ces données.
PROMs (Patient-Related Outcomes Measurements)
Les symptômes « obstruction nasale » et « troubles de l’odorat » étaient relevés en pré opératoire, lors de la première consultation à 1 mois post opératoire et lors des consultations de suivi. L’obstruction nasale et l’odorat étaient évalués à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA) allant de 0 à 10 correspondant respectivement à «0= absence d’obstruction nasale ou de trouble de l’odorat » à « 10= obstruction nasale totale ou anosmie ».
PREMs (Patient-Related Outcomes Measurements)
Les PREMs sont des mesures, réalisées le plus souvent à l’aide de questionnaires, permettant d’apprécier le ressenti ou l’expérience du patient relatifs à une prise en charge(9). Dans notre étude, les PREMs étaient évalués grâce à un questionnaire que nous avons créé : le questionnaire APSS (Awake Patient Surgery Score) (cf. Tableau 1). Ce questionnaire comportait 10 questions avec des réponses cotées de 1 à 5, en fonction du degré d’adhésion à l’affirmation énoncée. Ce questionnaire évaluait l’expérience-patient avant, pendant et après la CPE. Le score APSS pouvait varier de 10 à 50. Les réponses 1 ou 2 aux questions correspondaient à un résultat insatisfaisant, les réponses 4 ou 5 correspondaient à un résultat satisfaisant. Plus le score était élevé, meilleure était l’expérience-patient. Les réponses à ce questionnaire ont été analysées en deux temps :
– de façon graphique pour les scores directs au questionnaire,
– en regroupant comme résultats insatisfaisants les réponses 1 ou 2 à chaque question (« pas du tout d’accord » ou « pas d’accord » avec l’affirmation énoncée, respectivement), et comme résultats satisfaisants les réponses 4 ou 5 à chaque question (« plutôt d’accord » ou « tout à fait d’accord » avec l’affirmation énoncée, respectivement).
QUESTIONNAIRE APSS
Avant l’intervention :
1/ J’étais rassuré d’être opéré sous anesthésie locale
1. Pas du tout d’accord
2. Pas d’accord
3. Ni en désaccord, ni d’accord
4. D’accord
5. Tout à fait d’accord .
Pendant l’intervention :
2/Je n’ai pas eu de douleur
1. Pas du tout d’accord
2. Pas d’accord
3. Ni en désaccord, ni d’accord
4. D’accord
5. Tout à fait d’accord
3/ Je n’ai pas ressenti de stress ni d’anxiété
1. Pas du tout d’accord
2. Pas d’accord
3. Ni en désaccord, ni d’accord
4. D’accord
5. Tout à fait d’accord
4/J’ai bien toléré cette intervention
1. Pas du tout d’accord
2. Pas d’accord
3. Ni en désaccord, ni d’accord
4. D’accord
5. Tout à fait d’accord
5/J’ai supporté l’intervention jusqu’au bout
1. Pas du tout d’accord
2. Pas d’accord
3. Ni en désaccord, ni d’accord
4. D’accord
5. Tout à fait d’accord .
Après l’intervention :
6/ Je n’ai pas eu de douleur
1. Pas du tout d’accord
2. Pas d’accord
3. Ni en désaccord, ni d’accord
4. D’accord
5. Tout à fait d’accord
7 / J’ai ressenti une amélioration de mon obstruction nasale
1. Pas du tout d’accord
2. Pas d’accord
3. Ni en désaccord, ni d’accord
4. D’accord
5. Tout à fait d’accord
8/ Je recommanderais ce geste à une personne de mon entourage plutôt qu’une opération sous anesthésie générale
1. Pas du tout d’accord
2. Pas d’accord
3. Ni en désaccord, ni d’accord
4. D’accord
5. Tout à fait d’accord
9/ Si je devais me refaire opérer des polypes, je choisirai l’intervention sous anesthésie locale
1. Pas du tout d’accord
2. Pas d’accord
3. Ni en désaccord, ni d’accord
4. D’accord
5. Tout à fait d’accord
10/Globalement, je suis satisfait de cette expérience de chirurgie éveillée
1. Pas du tout d’accord
2. Pas d’accord
3. Ni en désaccord, ni d’accord
4. D’accord
5. Tout à fait d’accord .
Complications
Etaient considérées comme complications majeures les saignements nécessitant une ré hospitalisation ou une reprise chirurgicale, l’inhalation de sang per opératoire, les hématomes orbitaires et les brèches orbitaires ou méningées. Les complications mineures comprenaient les saignements taris spontanément, les douleurs post-opératoires, les infections nécessitant une prolongation de l’antibiothérapie(16,17).
Analyses statistiques
Les analyses statistiques étaient réalisées à l’aide du logiciel SPSS. Le test de comparaison des moyennes des séries appariées a été utilisé pour tester la durée d’efficacité, les différences pré et post opératoire de l’EVA de l’obstruction nasale, de l’EVA de l’anosmie et de la différence pré et post opératoire du score endoscopique de polypose. Pour toutes les analyses, le seuil de significativité était fixé à 0,05.
Le test de comparaison de moyenne de Student était utilisé pour tester l’influence des facteurs pouvant affecter ces résultats. Etaient testés ainsi le sexe, la présence d’un asthme ou d’un syndrome de Widal, un antécédent de chirurgie des sinus, et si oui le type (polypectomie seule ou antécédent d’ethmoïdectomie) et le nombre de chirurgies, le score endoscopique de polypose pré opératoire, la présence d’une hyperéosinophilie, des antécédents cardiovasculaires ou de diabète. L’analyse de survie était effectuée selon la méthode de Kaplan-Meier afin de déterminer la durée sans récidive (la récidive correspondant à une reprise de corticothérapie systémique ou la nécessité d’une nouvelle chirurgie naso-sinusienne). Le test de log-rank était utilisé pour tester l’influence des facteurs pouvant affecter cette durée sans récidive.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. MATERIELS ET METHODES
II.1. Ethique
II.2. Critères d’inclusion et d’exclusion
II.3. Données recueillies
II.4. Description de la procédure de chirurgie sur patient éveillé (CPE)
II.4.1. Préopératoire
II.4.2. Peropératoire
II.4.3. Postopératoire
II.5. Critères d’évaluation principaux
II.6. Critères d’évaluation secondaires
II.6.1. PROMs (Patient-Related Outcomes Measurements)
II.6.2. PREMs (Patient-Related Outcomes Measurements)
II.6.3. Complications
II.7. Analyses statistiques
III. RESULTATS
III.1. Critères d’évaluation principaux
III.1.1. Indications de la CPE : caractéristiques de la population
III.1.2. Durée d’efficacité
III.1.3. Scores cliniques endoscopiques
III.2. Critères d’évaluation secondaires
III.2.1. PROM (Patient-Reported Outcome Measures)
III.2.1.a. Évaluation de l’obstruction nasale par EVA (Echelle Visuelle Analogique)
III.2.1.b. Évaluation de l’odorat par EVA
III.2.2. PREM (Patient-Reported Experience Measures)
III.2.3. Complications
IV. DISCUSSION
IV.1. Résumé des nouveautés
IV.2. Comparaison avec les données de la littérature
IV.2.1. Indications de CPE
IV.2.2. Efficacité de la CPE
IV.2.3. Expérience-patient
IV.2.4. Complications
IV.2.5. Coût
IV.3. Limites de l’étude
V. CONCLUSION
VI. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Abréviations
