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DESCRIPTION DE LA POPULATION
L’étude a été réalisée au sein des départements de cardiologie et de réanimation de l’hôpital de la Timone à Marseille, centre de référence européen dans la prise en charge des EI. Une base de données spécifique a été créé il y a de nombreuses années afin d’y inclure prospectivement et consécutivement tous les patients suspects d’EI. Entre janvier 2014 et décembre 2017, tous les patients hospitalisés pour une EI certaine selon les critères de Duke modifiés ont été inclus [17]. Le consentement éclairé a été obtenu pour l’ensemble des patients à leur admission.
DONNEES DE BASE
Les données suivantes ont été systématiquement recueillies au moment de l’inclusion, le jour de l’admission à l’hôpital :
– Caractéristiques cliniques : Âge, sexe, antécédents, prothèse valvulaire, stimulateur cardiaque (PM/DAI), présence d’embole et leur localisation.
– Caractéristiques échographiques (ETT et ETO) : végétation, complication péri annulaire, fuite sévère, dysfonction de prothèse, et FEVG.
– Caractéristiques microbiologiques et biologiques : CRP, leucocytes, BNP, plaquettes, hémoglobine, et créatininémie.
SUIVI ET CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL
Les patients ont été suivis pendant la période hospitalière allant de leur admission à leur sortie d’hospitalisation. Le critère de jugement principal était un critère composite regroupant la survenue d’un décès et ou d’une complication grave après l’admission (choc cardiogénique ou septique, OAP, trouble du rythme ou de la conduction grave, tamponnade, choc septique, AVC ischémique ou hémorragie intra crânienne, chirurgie en extrême urgence).
ETUDES STATISTIQUES
Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel R version 3.0.3. Tous les tests statistiques ont été réalisés en situation bilatérale. Le seuil de 5% a été retenu pour définir la significativité.
Une analyse descriptive de l’ensemble de la population d’étude a tout d’abord été réalisée. Les variables qualitatives sont présentées sous forme d’effectifs et de pourcentages, les données quantitatives sont présentées sous forme de moyennes et d’écarts-types.
L’analyse univariée des facteurs pronostiques de l’évènement « mortalité ou complication grave intra-hospitalières » a été réalisée en comparant les deux groupes (absence d’évènement versus évènement) en fonction de facteurs pronostiques potentiels. Le test t de Student (ou le test de Mann-Whitney en fonction des conditions d’application) a été utilisé pour les variables quantitatives. Le test du chi-2 (ou le test de Fisher en fonction des conditions d’application) a été utilisé pour les variables qualitatives. Une analyse univariée basée sur un modèle de régression logistique univariée a permis de compléter l’analyse en estimant des odds ratio avec leur intervalle de confiance à 95%, permettant ainsi de quantifier le sur-risque d’évènement en fonction de l’exposition aux facteurs retenus. La correction de Firth a été utilisée via un modèle de régression logistique avec vraisemblance pénalisée. Le package R logistf a été utilisé à cet effet. Une analyse multivariée a complété l’analyse en proposant comme variables candidates pour ce modèle les variables identifiées d’une part comme facteurs pronostiques potentiels d’après les données de la littérature, et d’autre part comme statistiquement pertinentes d’après les résultats de l’analyse univariée. Des odds ratio ajustés ont été estimés, avec leur intervalle de confiance à 95%.
RESULTATS
CARACTERISTIQUES DE BASE
Entre janvier 2014 et décembre 2017, 433 patients ont été inclus consécutivement, la durée moyenne d’hospitalisation était de 25 ± 15 jours.
Concernant les données cliniques : l’âge moyen était de 65 ans (IC95% [55 ; 75]) avec une majorité d’hommes (70%). Au niveau des antécédents : 12% de récidive d’endocardite (n=53), 7% de toxicomanes IV (n=32), 21% de diabétiques (n=93), 6% d’insuffisants respiratoires chroniques (n=27), 8% d’insuffisants rénaux chroniques (n=36), 13% d’immunodéprimés/cancers actif (n=57), 31% de tachycardie supra ventriculaire (n=134), et 21% d’insuffisants cardiaques (n=91). Par ailleurs, 35% des patients étaient porteurs d’une prothèse valvulaire et 13 % des patients (n=56) étaient porteurs d’un stimulateur cardiaque. 184 patients avaient déjà embolisé à l’admission dans notre centre (42%), avec en majorité des emboles cérébraux (n=130, 30%), puis spléniques (n=81, soit 19%), pulmonaires (n=37, soit 9%), rénaux (n=36, soit 8%), coronaires (n=9, soit 2%), et artériels (n=24, soit 6%). Au niveau des localisations secondaires : 15 patients ont présenté un anévrisme mycotique intracrânien (3%), 6 des abcès cérébraux (<1%) et 43 des spondilodiscites (soit 10%).
Concernant les données échographiques, nous avions une majorité d’EI du cœur gauche (n=349, soit 81%) et 58 EI sur matériel intra cardiaque (13%). 300 patients présentaient une végétation (69%) avec une taille moyenne de 15 mm (IC95% [3 mm ; 9 mm]). Pour 109 patients l’atteinte aortique s’est compliquée d’une insuffisance aortique (IAo) sévère (25%). Pour 94 patients, l’atteinte mitrale s’est compliquée d’une insuffisance mitrale (IM) sévère (22%). 79 EI aortiques ont présenté des complications péri-annulaires (abcès, faux anévrisme, fistule) (18%) dont 31 sur prothèse valvulaire (39%). La FEVG moyenne était de 57 % (IC95% [54% ; 65%]).
Concernant les germes impliqués : 146 Staphylococcus dont 106 Staphylococcus aureus (24%) ; 91 Streptococcus (20%) ; 68 Enterocoques faecalis (16%) ; 13 Enterobactéries (3%), Pseudomonas (n=4) Bartonella quintana (n=2), Bartonella henselae (n=1), Coxiella burnetti (n=4), HACEK (n= 4), Propionibacterium acnes (n=4), et enfin fongique (2 Candida albicans). Pour 71 patients aucun germe n’a été retrouvé (16%).
Enfin, concernant la biologie à l’entrée : l’hémoglobine moyenne était de 11,0 G/L (IC95% [9,7 G/dL ; 10,8 G/dL]), les plaquettes de 241 G/L (IC95% [227 ; 308]), les globules blancs 12 G/L (IC95% [10 ; 14]), la créatininémie 120 umol/L (IC95% [96 ; 134]), le BNP 549 ng/ml (IC95% [328 ; 653]) (Tableau 7).
ETUDE DU CRITERE DE JUGEMENT PRIMAIRE : SURVENUE DE COMPLICATIONS GRAVES INTRA HOSPITALIERES
Critère de jugement primaire
112 patients ont présenté des complications graves pendant la période de suivi : 38 décès (soit 9%), et 74 autres complications graves : 12 chocs cardiogéniques, 10 OAP, 1 tamponnade, 2 SCA, 2 troubles du rythme graves, 12 troubles de la conduction de haut degré, 3 rupture d’anévrisme mycotique intra crânienne, 7 AVC symptomatiques et 7 choc septique, enfin 18 patients ont été opérés en extrême urgence (selon les critères ESC 2015).
Les causes de décès sont : choc septique/défaillance multi-viscérale (n= 12 ; 32% des décès), suivi du choc cardiogénique (n=10 ; 27% des décès), puis de la mort subite inexpliquée (n=5 ; 14% des décès), de la défaillance neurologique (n=7 ; 19% des décès). Par ailleurs, 2 décès sont survenus en per opératoire, 1 en post chirurgie de fistule entéro-cutanée, et 1 suite à une fibroscopie bronchique.
Au total, 10 décès sur 38 ont eu lieu en UC (soit 26%), et 43 complications graves en UC (soit 38%).
Analyse univariée
L’analyse univariée a mis en évidence les facteurs de mauvais pronostic suivant : cancer/immunodépression (OR : 2,61 ; P value : 0,004), insuffisance cardiaque (OR : 1,77 ; P value 0,031), anévrisme mycotique intra crânien (OR 4,86 ; P value 0,001), AVC symptomatique (OR 2,03 P value 0,042); végétation de plus de 15 mm (OR 2,03 ; 0,004); complication péri annulaire aortique (OR 2,33 ; P value : 0,002), insuffisance aortique sévère (OR 2,03 ; P value : 0,004), désinsertion de prothèse (OR 7,41 ; P value : 0,014), taux de CRP > 100 mg/ml (P value : 0,001), et de BNP > 300ng/ml (P value : 0,001) (Tableau 2, 3 et 4).
Description clinique, échographique et biologique de la population hospitalisée aux SI
Actuellement, les patients hospitalisés aux SI sont plus jeunes (64 ans contre 69 ans, P value : 0.014), avec plus d’antécédent d’insuffisance cardiaque (P value : 0.008), et de toxicomanie IV (P value : 0,018). Concernant les données de l’échographie, l’atteinte aortique et les fuites aortiques sévères étaient significativement plus importantes aux SI compte tenu du fait que la plus part des abcès péri annulaire aortiques ont été admis ou transférés aux SI dans notre centre (non significatif en multivarié). La taille de la végétation était également significativement plus importante chez ces patients (15 mm contre 13 mm, P value : 0.001), mais, ce critère est également arbitraire. Enfin, leur FEVG était également plus basse (55% contre 59%, P value : 0.010).
Les patients que nous avons hospitalisés aux SI étaient des patients qui avaient significativement plus embolisés que les autres (P value : 0,001) et étaient à plus haut risque embolique (antécédents d’emboles et végétation de plus de 10 mm). Ils présentaient également plus souvent des anévrismes mycotiques (P value : 0,065).
Enfin, au niveau biologique, ces patients avaient une CRP plus élevée (108 mg/l contre 67 mg/l, P value <0,001), une hémoglobine plus basse (107 G/dl contre 115 G/dl, P value <0,001) et un BNP plus élevé (652 ng/L contre 358 ng/L, P value <0,001). Au niveau microbiologique, les patients étaient significativement plus porteurs d’EI à Staphylococcus aureus (P value : 0.001).
CARACTERISTIQUES DE BASE
Nos données de base sont similaires à celles des études récentes sur l’EI : une prédominance d’hommes atteints[1], une moyenne d’âge de 65 ans , 42% d’embolisation à l’admission [18], 3% d’anévrisme mycotique intracrânien[19], une majorité d’EI du cœur gauche (81%). En revanche, nous avions plus d’EI de localisation aortique que mitrale (51% contre 38%) [8][16][7]. De plus, 35% de nos patients étaient porteurs d’une prothèse valvulaire : un chiffre plus important que dans la littérature (10-20% habituellement [20]), ceci étant possiblement dû au fait que nous sommes un centre de référence avec chirurgie cardiaque.
Le Staphylococcus aureus est le germe prédominant (24%) avec une morbi-mortalité intra hospitalière sévère (23% de complications dont 6% de décès) ce qui concorde avec la littérature[21][7]. Cependant, nous avons constaté une augmentation de la proportion des EI à Enterocoques faecalis (16%) avec un pourcentage avoisinant les 20% des EI à S. aureus en 2014, généralement son implication ne dépasse pas les 15% [1][7]. On peut donc suspecter soit un effet centre, soit une émergence récente en lien avec un vieillissement de la population (cancers digestifs).
COMPLICATIONS GRAVES INTRA HOSPITALIERES
Nous avons choisi d’utiliser un critère de jugement principal composite car notre étude compte seulement 9% de décès intra hospitaliers ce qui est inférieur aux données habituelles de la littérature [1][15] et que, 45 % de nos patients décédés étaient contre indiqués à la chirurgie.
Au total, 26% des patients ont présenté une complication grave intra hospitalière, ces événements sont difficiles à prévoir, en effet 26% des décès et 38% des complications sont survenus chez des patients alors qu’ils n’étaient pas télémétrés.
Facteurs de risque cliniques
Au niveau des comorbidités, seule l’immunodépression (ou cancer actif) a été retrouvé comme étant un facteur de risque de complication indépendant (OR : 2,61 ; P value : 0,04). Ce résultat est similaire à celui de l’étude de Mourvillier et al [11] et s’explique d’une part par une plus grande susceptibilité aux infections, mais également par un taux de chirurgie beaucoup plus bas dans cette population (21% dans notre étude). L’insuffisance cardiaque chronique est retrouvée comme un facteur de risque de morbi-mortalité en analyse uni-variée uniquement (OR 1,77 ; P value 0,031) contrairement au taux de BNP à l’entrée qui est ici un facteur de mauvais pronostic indépendant (OR : 3,02) et qui avait déjà été décrit par Sheiu et al et Kahveci et al[22][23]. Enfin, ni l’insuffisance rénale chronique (ou le taux de créatininémie à l’admission) et le diabète, qui ont déjà pu être décrits comme des facteurs de mauvais pronostic[10][24][25], n’ont été retrouvés comme facteurs de risque de complication intra hospitalière dans notre étude.
Concernant les localisations secondaires et emboles: un AVC ischémique symptomatique ou un AVC hémorragique à l’admission sont des facteurs de risque de morbi-mortalité intra hospitalière (OR 4,42 P value 0,001 et OR 2,03 P value 0,042 respectivement), un résultat similaire à celui de l’étude de Joffre et al.[13]. Ceci s’explique car d’une part ces patients ont une mortalité plus élevée, mais aussi, car ils sont opérés significativement plus tard que les autres car souvent contre indiqués temporairement. Les anévrismes mycotiques intra crâniens constituent un facteur de mauvais pronostic indépendant : 53% de rupture et 30% de décès intra hospitaliers (OR 5,69, P value 0,004). Les facteurs prédictifs de rupture ne sont pas connus à l’heure actuelle et il existe souvent un retard au diagnostic car ces anévrysmes sont pour la plus part asymptomatiques [26][27].
Facteurs de risque échographiques
Les complications péri-annulaires, contrairement à l’étude de San Roman et al[8], n’ont pas été retrouvée comme un facteur de risque indépendant de morbi mortalité dans l’analyse multivariée (OR : 1,28 ; P value : 0,4789). L’une des raisons est peut être que nous avons systématiquement télémétré ces patients aux SI améliorant ainsi leur pronostic, en effet, notre taux de mortalité est très inférieur à celui de Anguera et al (41%) [28]. Concernant les prothèses, si une dysfonction sévère n’a pas été retrouvée comme un facteur pronostic, la désinsertion est un facteur de morbi-mortalité intra hospitalier indépendant avec une mortalité de 57% (OR 6,94 ; P value 0,037).
On sait que la taille de la végétation est un bon marqueur du risque embolique [29] en particulier si elle mesure > 15 mm [23], et ce risque persiste tant que la végétation reste grosse [3]. Nous avons confirmé qu’une végétation de plus de 15 mm était un facteur indépendant de mauvais pronostic (OR 1,86 ; P value 0,040) dans notre cohorte.
L’insuffisance aortique sévère a été retrouvée dans notre étude comme un facteur de risque significativement associé à la morbi-mortalité dans l’analyse univariée mais non indépendant. Dans l’étude de Nadji et al, cette atteinte aortique était retrouvée significativement associée à la survenue d’un choc cardiogénique [30]. Dans notre étude, le résultat est possiblement faussé car nous avons pris les causes de complication globale et non uniquement les défaillances cardiaques.
Facteurs de risque microbiologiques
Aucun germe dans notre étude n’est retrouvé comme significativement associé au risque de complication intra hospitalière (Tableau 4). Habituellement, S. aureus est décrit comme un facteur de mauvais pronostic [13], et on le retrouve significativement plus présent dans la population qui a été hospitalisée aux SI dans notre centre. Cependant, c’est E. Faecalis qui est associé au plus fort taux de mortalité intra-hospitalière dans notre étude (16% de décès, 36% de complications). On peut suspecter d’une part une plus grande virulence de ce germe : en effet ils sont plus résistant aux antibiothérapies et nécessitent un traitement prolongé, mais également, parce qu’il est souvent présent chez des patients plus âgés et atteint de comorbidités digestives (cancer) [18]. Pour ce qui est des EI fongiques qui sont habituellement décrites comme étant de mauvais pronostic [18], notre cohorte n’en recense que 2 avec une évolution simple. Enfin, le taux de CRP > 100 mg/L à l’admission est un facteur de risque indépendant de complications (OR 2,38 ; P value < 0,001), ce résultat concorde avec l’étude de Delahaye et al[6].
DESCRIPTION DE LA POPULATION ACTUELLEMENT HOSPITALISEE AUX SOINS INTENSIFS
Parcours de soin et motifs d’admission
65% des EI de notre centre ont nécessité une hospitalisation en SI (dont 44% dès l’admission), un chiffre non étudié auparavant et qui souligne la gravité de cette pathologie.
Concernant les motifs d’admission, les chocs cardiogéniques/OAP (17%) étaient la première cause d’hospitalisation aux SI, suivi des causes neurologiques (9%) et des chocs septiques (8%) : des chiffres similaires aux autres études se déroulant en réanimation [11]. Nous avions très peu d’insuffisances rénales (2%) et de détresse respiratoire aigue (4%) car la majorité de nos patients étaient issus de soins intensifs et non de réanimation. Par ailleurs, les patients nécessitant une surveillance télémétrée et stables sur le plan hémodynamique ne sont pas inclus dans les études se déroulant en réanimation[10][13]: abcès annulaire (26%), extraction PM/DAI (6%), haut risque embolique (4%), et fuite sévère gauche asymptomatique (2%). Bien que ces patients aient souvent une indication chirurgicale en urgence [18], il n’existe pas de recommandation pour leur surveillance.
Description clinique, échographique et biologique de la population hospitalisée aux SI
Actuellement, les patients hospitalisés aux SI sont significativement plus insuffisance cardiaque, ont présenté plus d’emboles (en particulier cérébraux) et ont plus d’anévrismes mycotiques intracrâniens. Au niveau échographique, ils présentaient de plus grosses végétations, d’IAo sévère et de complications périannulaires aortiques. Ils étaient significativement plus souvent infectés à Staphylococcus aureus et avaient des taux de BNP, CRP significativement plus élevés. Rappelons que ces caractéristiques sont potentiellement biaisées par le fait que pour les patients stables, l’hospitalisation aux SI dépendait du ressenti du clinicien ou parfois des places d’hospitalisation disponibles. Néanmoins, ces résultats sont concordants avec les facteurs de risque de morbimortalité hospitaliere que nous avons mis en évidence hormis pour le Staphylococcus aureus. Une des explications peut être que c’est le germe prépondérant dans les infections de pacemaker [31] (hospitalisées aux SI le temps de l’extraction/réimplantation) et qui sont des EI à bon pronostic (OR 0,57).
Etude comparative de la prise en charge chirurgicale dans les deux groupes
Concernant la prise en charge chirurgicale, on sait que la chirurgie précoce dans l’EI a un impact important sur le pronostic [4][11][32]. Dans notre cohorte 324 patients avaient une indication chirurgicale (84%) et 203 (52%) ont été effectivement opérées, un chiffre comparable aux données de la littérature.[16][33]. Les patients qui ont nécessités les SI ont été plus opérés et plus souvent en urgence que les autres. Ceci s’explique car d’une part ces patients étaient plus graves, mais possiblement aussi parce qu’ils occupaient un lit de SI. Bien que les délais opératoires étaient de 19 ± 2 jours, on peut considérer que la surveillance en SI a été bénéfique puisque notre taux de mortalité intra hospitalière est très inférieure aux données de la littérature[2][3]. En revanche pour les patients contre-indiqués à la chirurgie, le pronostic était très péjoratif car 17 d’entre eux sont morts pendant la première hospitalisation (25%), de même, pour les patients ayant présenté des contre-indications temporaires à la chirurgie (d’origine neurologique) puisque l’on dénombre parmi eux 5 décès (18%) et 10 complications graves (36%).
PROPOSITION DE CRITERES POUR UN « SCORE D’HOSPITALISATION EN SOINS INTENSIFS »
Il est parfois compliqué de savoir ou hospitaliser le patient a son admission s’il est stable cliniquement.
Il ressort de l’étude multivariée qu’il parait licite d’hospitaliser aux SI tous patients présentant un anévrisme mycotique intra crânien (OR 5,69) ou une désinsertion de prothèse (OR 6,94) et ceci même s’ils sont asymptomatiques.
Notre étude n’a malheureusement pas montré l’indépendance du critère complication péri annulaire aortique mais devant le risque de trouble de la conduction de haut degré et de mort subite, une télémétrie parait bénéfique pour le patient. Nous avons systématiquement télémétré ces patients, permettant d’avoir un taux de mortalité de 14%, bien inférieur à celui de la littérature : Anguera et al : 41%[28].
La présence d’une végétation de plus de 15 mm est également un critère indépendant de morbi-mortalité. Cette végétation constitue une indication chirurgicale en urgence dans les recommandation de 2015, et l’on sait, que tant que la végétation reste grande, le risque embolique persiste [34][3]. Télémétrer systématiquement ces patients aux SI en attendant leur chirurgie parait donc intéressant.
Pour les patients porteurs d’un AVC ischémique symptomatique ou hémorragique, on retrouve une morbimortalité augmentée en analyse univariée, mais non indépendante. Cependant, ces patients correspondent à la population qui est contre indiquée temporairement à la chirurgie, et nous avons constaté 28% de décès pendant cette période à risque. Il parait donc intéressant de télémétrer ces patients pendant cette période.
Pour ce qui est des autres facteurs de risque mis en évidence, il pourrait être pertinent de les combiner par 2 ou 3, en faisant ainsi des « critères mineurs » : CRP > 100 mg/ml, BNP > 300 ng/ml, une insuffisances aortiques sévères, antécédent d’insuffisance cardiaque et pourquoi pas, Enterococcus Faecalis.
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Table des matières
1 INTRODUCTION
2 MATERIELS ET METHODES
2.1 DESCRIPTION DE LA POPULATION
2.2 DONNEES DE BASE
2.3 SUIVI ET CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL
2.4 ETUDES STATISTIQUES
3 RESULTATS
3.1 CARACTERISTIQUES DE BASE
3.2 ETUDE DU CRITERE DE JUGEMENT PRIMAIRE : SURVENUE DE COMPLICATIONS GRAVES INTRA HOSPITALIERES
3.2.1 Critère de jugement primaire
3.2.2 Analyse univariée
3.2.3 Analyse multivariée
3.3 DESCRIPTION DE LA POPULATION ACTUELLEMENT HOSPITALISEE AUX SOINS INTENSIFS
3.3.1 Parcours de soin et motifs d’admission
3.3.2 Description clinique, échographique et biologique de la population hospitalisée aux SI
3.3.3 Etude comparative de la prise en charge chirurgicale dans les deux groupes.
4 DISCUSSION
4.1 CARACTERISTIQUES DE BASE
4.2 COMPLICATIONS GRAVES INTRA HOSPITALIERES
4.2.1 Facteurs de risque cliniques
4.2.2 Facteurs de risque échographiques
4.2.3 Facteurs de risque microbiologiques
4.3 DESCRIPTION DE LA POPULATION ACTUELLEMENT HOSPITALISEE AUX SOINS INTENSIFS
4.3.1 Parcours de soin et motifs d’admission
4.3.2 Description clinique, échographique et biologique de la population hospitalisée aux SI
4.3.3 Etude comparative de la prise en charge chirurgicale dans les deux groupes.
4.4 PROPOSITION DE CRITERES POUR UN « SCORE D’HOSPITALISATION EN SOINS INTENSIFS »
4.5 LIMITES DE L’ETUDE
5 CONCLUSION
6 REFERENCES
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