Soutenance mémoire
Avec plus de 39 millions de morts à ce jour, Le VIH/SIDA demeure l’un des principaux problèmes de santé publique dans le monde, particulièrement dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. En 2017, 940 000 personnes sont décédées d’une ou des causes liées au VIH dans le monde [1,2]. A la Fin de l’année 2017, on comptait dans le monde plus de 36 millions de personnes vivant avec le VIH [3] . La Région africaine de l’OMS, où 25,7 millions de personnes vivaient avec le VIH en 2017, est la région la plus touchée. Elle concentre également plus des deux-tiers des nouvelles infections par ce virus survenant dans le monde [1,2]. Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) s’attaque aux cellules du système immunitaire et les détruit ou les rend inefficaces. Aux premiers stades de l’infection, le sujet ne présente pas de symptômes. Cependant, l’évolution de l’infection entraîne un affaiblissement du système immunitaire et une vulnérabilité accrue aux maladies dites opportunistes. Leur incidence a considérablement diminué grâce aux chimio prophylaxies et aux traitements antirétroviraux. Au milieu de 2017, 20,9 millions de personnes bénéficiaient d’un traitement antirétroviral dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, ce qui représente 53% des 36,7 millions de personnes qui vivent avec le VIH dans ces pays [1,2]. Mais la prévalence de ces affections reste élevée et ce sont des affections graves sur ce terrain immunodéprimé. Parmi elles, les affections respiratoires sont les plus fréquentes, rencontrées dans 80 % cas. Elles sont de causes multiples : infectieuses et non infectieuses. Les pathologies infectieuses les plus fréquentes sont la tuberculose, la pneumocystose et les pneumonies communautaires. Les pathologies non infectieuses sont dominées par l’hypertension pulmonaire et le cancer bronchopulmonaire [2,4,5]. A côté de la diminution considérable de la morbi-mortalité liée au VIH/SIDA par l’introduction des thérapeutiques antirétrovirales, il est noté une modification des causes de décès. Les patients vieillissent, leur espérance de vie approche celle de la population générale, favorisant l’émergence de comorbidités nouvelles. Les cancers représentent ainsi la première cause de décès et deviennent un enjeu de santé publique dans cette population [6–8].
Des virus d’origine simienne, apparus au cours du 20ème siècle
La plus ancienne infection d’un humain par le VIH-1 documentée est celle d’un marin, découverte à partir de prélèvements sanguins datant de 1959. Selon l’arbre phylogénétique établi en comparant de plusieurs centaines de virus issus de différentes souches, l’ancêtre commun du VIH-1 a dû apparaître en Afrique dans les années 1920-30. L’humain a probablement été contaminé à plusieurs reprises depuis lors, via la consommation de viande de chimpanzé ou des morsures de ces animaux. Découverte en 1986, la souche VIH-2 dérive elle aussi d’un virus simien [9].
L’atteinte pulmonaire, révélatrice de l’épidémie de SIDA
C’est la survenue rapprochée (juillet 1979—avril 1981), groupée (aire de New York) et inexpliquée de pneumocystoses chez 11 patients homosexuels et/ou toxicomanes IV qui a révélé en 1981 l’émergence d’un déficit immunitaire épidémique ou SIDA [4]. C’est également la survenue inexpliquée en juillet 1981 d’une pneumocystose chez un patient homosexuel qui a montré que cette épidémie n’épargnait pas la France [4]. C’est le souvenir de trois cas sporadiques et inexpliqués de pneumocystoses diagnostiquées entre 1976 et 1981, dans l’unité de réanimation respiratoire de l’hôpital Tenon, chez une femme et deux hommes ayant respectivement séjourné au Zaïre, au Mozambique et en Haïti qui a d’emblée fait suspecter l’origine africaine de l’épidémie et démontré sa possible survenue en dehors des communautés homosexuelles ou toxicomanes [4]. Ainsi, avant l’ère des trithérapies, l’histoire naturelle du sida a été dominée par la survenue d’infections pulmonaires itératives et le pneumologue a été en première ligne pour leur diagnostic, leur traitement et leur prophylaxie. Avec la mise à disposition des traitements antirétroviraux, l’histoire naturelle du sida a été transformée chez les patients pouvant en bénéficier. À côté de cas de réactions paradoxales observés à l’introduction des trithérapies, le pneumologue est confronté, à un stade chronique mais contrôlé de l’infection par le VIH, à des manifestations inattendues dont l’incidence croît avec le temps : hypertension artérielle pulmonaire et cancer du poumon, certainement, BPCO et fibrose, peut-être . . . mais cette histoire reste encore à écrire [4,7].
ETIOLOGIE
Agent pathogène
Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est un rétrovirus à acide ribonucléique (ARN), de la famille des lentivirus. Il possède une très importante variabilité génétique et, de ce fait, présente une grande diversité. Deux sous-types du VIH ont été identifiés :
• le VIH-1, le plus courant ;
• le VIH-2, moins contagieux, présent principalement en Afrique de l’Ouest.
Le VIH-1 est classé en trois groupes : M (major group), O (outlier group) et N (non M, non-O group). Depuis 2009, un quatrième groupe (P) s’y ajoute. Le VIH-2 se subdivise, quant à lui, en deux groupes principaux : A et B. Cependant, les techniques de séquençage d’acide désoxyribonucléique (ADN) ont récemment permis de caractériser quatre groupes supplémentaires : C, D, E et H. Le virus VIH-1 (Figure 1) est limité par une enveloppe sphérique composée d’un fragment de la membrane de la cellule infectée, incluant des glycoprotéines d’enveloppe (env), elles-mêmes constituées d’une sous-unité de surface gp120 et d’une sous-unité transmembranaire gp41. À l’intérieur de l’enveloppe se trouve une matrice protéique composée de protéines p17 qui comporte, en son sein, la capside (ca) composée de protéines p24. Le génome du VIH est contenu dans la capside. Il est constitué d’un simple brin d’ARN en double exemplaire, accompagné d’enzymes :
• la transcriptase inverse, qui transcrit l’ARN viral en ADN proviral ;
• l’intégrase, qui intègre l’ADN viral à l’ADN cellulaire ;
• la protéase, qui participe à l’assemblage du virus en clivant les précurseurs protéiques Gag p55 et Gag-Pol p160.
Ces trois enzymes sont les principales cibles des traitements antirétroviraux car elles sont spécifiques aux rétrovirus.
Modes de transmission
Les modes de transmission du VIH [12,13] sont connus depuis longtemps par rapports sexuels, par le sang (dans le cadre de l’usage de drogues injectables, de transfusions de produits sanguins ou d’accidents d’exposition au sang chez les soignants) ou par transmission materno-fœtale. Le VIH a été isolé principalement dans le sang, le sperme et les sécrétions vaginales des personnes infectées, ainsi que dans le lait et les liquides pleural, amniotique, bronchoalvéolaire ou cérébrospinal. Il a aussi été retrouvé dans d’autres liquides biologiques que sont la salive, les larmes et les urines, mais en faible concentration et avec la présence de composants qui tendent à inactiver le virus. C’est pourquoi, les trois principaux modes de transmission du VIH sont les rapports sexuels, la transmission par le sang et la transmission de la mère à l’enfant (pendant la grossesse, au cours de l’accouchement ou lors de l’allaitement). La transmission de la mère à l’enfant n’est pas traitée dans ce chapitre.
• Transmission sexuelle
La transmission sexuelle de l’infection VIH se fait par l’intermédiaire des muqueuses buccale, génitale ou rectale, lorsqu’elles sont en contact avec des sécrétions sexuelles ou du sang contenant du virus. La muqueuse présente une certaine perméabilité vis-à-vis du VIH, et on peut retrouver des cellules infectées (cellules dendritiques) dans la sous-muqueuse après une exposition non traumatique de l’épithélium vaginal au VIH. La muqueuse rectale, de par son épithélium monocellulaire, est la plus susceptible à l’infection.
• Transmission par voie sanguine
La transmission par voie sanguine concerne principalement trois groupes de population : les UDI (usager de drogues injectables), les hémophiles et les transfusés, et plus rarement les professionnels de santé en milieu de soins et laboratoires, victimes d’accidents exposant au sang (AES). Quelques transmissions nosocomiales survenues chez des patients lors de soins ont aussi été décrites, liées à la séropositivité d’un patient pris en charge de façon concomitante ou éventuellement à celle d’un soignant. Enfin, quelques cas anecdotiques ont été publiés à la suite de contacts sanguins lors de bagarres ou de sports violents notamment, ou suite à l’utilisation d’aiguilles souillées ou de morsures profondes avec saignement.
• Transmission mère-enfant (TME)
Essentiellement dans la période périnatale (accouchement et allaitement) ou en cas de primoinfection pendant la grossesse. Les facteurs augmentant le risque de TME sont : l’infection VIH stade Sida, charge virale plasmatique élevée chez la mère.
PHYSIOPATHOLOGIE
Les cellules cibles du VIH sont les cellules porteuses des récepteurs membranaires CD4 nécessaires à l’entrée du virus : lymphocytes T CD4, monocytes/macrophages, cellules dendritiques, cellules de Langerhans, cellules de la microglie cérébrale [13].
• 1ère étape
Reconnaissance spécifique de la protéine d’enveloppe virale gp120 par le récepteur primaire CD4 de la cellule hôte, entraînant une modification conformationnelle de la gp120 capable alors de se fixer aux corécepteurs membranaires CXCR4 ou CCR5. Puis adsorption et pénétration du virus dans la cellule cible (cellules porteuses des récepteurs membranaires nécessaire à l’entrée du virus).
• 2ème étape
Rétrotranscription de l’ARN viral en ADN bicaténaire grâce à la transcriptase inverse virale qui est responsable d’erreurs fréquentes à l’origine de la variabilité génétique du VIH, puis intégration au sein du génome de la cellule cible grâce à l’intégrase virale.
• Étapes suivantes
Dès la contamination (primo-infection), il y a une production de nouvelles particules virales avec successivement : transcription de l’ADN proviral en ARN messager viral, traduction des ARN messagers en protéines virales, clivage, puis assemblage des protéines virales après intervention de la protéase virale, formation de nouvelles particules virales libérées dans le secteur extracellulaire et pouvant infecter d’autres cellules. La cellule cible meurt. La réplication du virus est intense : environ 1 à 10 milliards de virions sont produits chaque jour par une personne infectée non traitée. A la réplication active du virus avec diffusion dans l’organisme, succède l’établissement rapide de réservoirs viraux (ganglions, tissu lymphoïde du tube digestif, système nerveux central) avec intégration du VIH dans le génome des cellules hôtes. · il s’en suit une induction de réponses immunes spécifiques humorales et cellulaire entraînant, dans un premier temps, une réduction et un contrôle de la production virale. Dans un second temps, destruction progressive du système immunitaire : directement par infection des lymphocytes T CD4 dont le nombre va diminuer progressivement (de 50 à 100/mm3 par an), et indirectement du fait d’une activation immunitaire contribuant à la perte des lymphocytes T CD4 et responsable d’une inflammation délétère pour l’organisme. La conséquence en est un Syndrome d’Immunodéficience Acquise ou Sida, défini par la survenue d’affections opportunistes liées à une immunodépression cellulaire avancée, en général lorsque le taux de lymphocytes T CD4 est inférieur à 200/mm3. La médiane d’évolution entre primoinfection et Sida est de 10 ans mais il existe une grande variabilité interindividuelle entre les patients dits « progresseurs rapides » (Sida en 2 à 3 ans) et ceux appelés « non-progresseurs ». On ne guérit pas du VIH à l’heure actuelle.
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Table des matières
I)INTRODUCTION
II) GENERALITES
III) METHODOLOGIE
IV) RESULTATS
V) COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI) CONCLUSION
VII) REFERENCES
ANNEXES
RESUME
