Des thérapies cognitivo-langagières adaptées au déficit d’accès lexical

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Des thérapies cognitivo-langagières adaptées au déficit d’accès lexical

Les TCLA basées sur un abaissement des seuils d’activation des items lexicaux par stimulation répétitive et indiçage régressif faciliteraient la récupération des traits sémantiques et phonologiques du mot cible (Best et al., 2013).

Les thérapies sémantiques

La Semantic Features Analysis (SFA ; Boyle & Coelho, 1995) vise à améliorer la récupération lexico-sémantique en sollicitant de manière systématique et répétée les traits sémantiques autour du mot cible. Selon la théorie de la diffusion de l’activation du traitement sémantique (Collins & Loftus, 1975), elle permet l’abaissement des seuils d’activation des items lexicaux. Le protocole SFA nécessite l’utilisation d’un support d’analyse de traits (Boyle & Coelho, 1995). Le thérapeute place une image au centre de la table et demande au sujet de la dénommer. S’il ne réussit pas, le sujet doit ensuite verbaliser les traits sémantiques de l’image avec l’aide du thérapeute : catégorie, usage, action, propriétés, localisation et association. S’il ne parvient toujours pas à dénommer, le thérapeute énonce le mot à voix haute et rappelle tous les traits (Boyle & Coelho, 1995). Les mots cibles sont travaillés une seule fois à chaque séance et les traits évoqués doivent être systématiquement les mêmes.
L’efficacité de la SFA varie en fonction de nombreux facteurs : délai post-AVC, âge des sujets, fréquence et dose de la thérapie (pour revue, Maddy et al., 2014). Si une amélioration de la dénomination des items travaillés est rapportée chez la majorité des participants, la généralisation à des items non travaillés reste encore limitée (Boyle, 2010). Sur 18 sujets (issus de 9 études différentes), ayant suivi le protocole SFA entre 5 et 12 semaines à raison de 2 à 3 séances hebdomadaires de 60 minutes, 94% des sujets (17 participants) se sont significativement améliorés sur les mots travaillés et 44% des personnes (8 participants) se sont significativement améliorées sur les mots non travaillés (pour revue, Efstratiadou et al., 2018).
Le maintien des effets de la SFA et la généralisation sur les capacités discursives ne sont pas systématiquement retrouvés. Afin de faciliter le transfert du mot récupéré au discours, le protocole Elaborated Semantic Feature Analysis (ESFA) a été proposé (Papathanasiou et al., 2006) (cf. figure 6). Une fois le protocole SFA achevé, le participant doit formuler une phrase incluant le mot travaillé et les traits sémantiques associés. L’image centrale peut être remplacée par un mot écrit permettant de travailler des mots abstraits. L’efficacité de cette thérapie sur la récupération du mot ainsi que la généralisation à des mots non traités a été prouvée lors d’études de cas (n=38) mais l’amélioration du discours ne serait pas systématiquement retrouvée (Efstratiadou et al., 2019). Travailler des mots partageant des traits sémantiques communs permettrait une meilleure généralisation aux items non traités. Par exemple, en travaillant l’item « chat », le mot « chien » qui n’a pas été travaillé est plus facilement dénommé car il partage les mêmes traits sémantiques que « chat ».

Les thérapies phonologiques

La Phonological Components Analysis (PCA ; Leonard et al., 2008) (cf. figure 7) vise à améliorer la récupération lexico-phonologique en sollicitant de manière systématique et répétée les représentations phonologiques du mot cible. Le protocole PCA repose sur les mêmes étapes que celui de la SFA avec l’utilisation d’un support d’analyse de traits. Le sujet ne doit plus énoncer les traits sémantiques mais les caractéristiques phonologiques : le premier phonème, un mot commençant par le même phonème, le phonème final, un mot se terminant par le même phonème et le nombre de syllabes. Si l’une de ces composantes n’est pas donnée spontanément, le thérapeute lui demande de sélectionner la bonne réponse parmi un choix multiple. L’efficacité de la PCA a été démontrée avec de faibles niveaux de preuve lors d’études de cas (n=10), sur les performances en dénomination des items entraînés, avec un maintien des effets dans le temps. La généralisation aux items non entraînés est seulement rapportée pour trois patients sur dix (Leonard et al., 2008).

L’optimisation des thérapies de l’anomie grâce à une thérapie exécutive concomitante

L’aphasie post-AVC peut impliquer des déficits exécutifs concomitants à l’anomie (Schumacher et al., 2019). Il est reconnu au sein de la pratique clinique orthophonique que ces troubles entravent l’abaissement des seuils d’activation nécessaires dans l’anomie. Un déficit des FE serait un indicateur pronostique négatif sur les capacités de dénomination (Gilmore et al., 2019). Prendre en considération les FE dans le traitement de l’anomie avec une stimulation spécifique et intensive paraît alors essentiel (Geranmayeh et al., 2017).
Les fonctions exécutives étant interdépendantes, il est difficile d’isoler une seule fonction à stimuler car les tâches proposées sont rarement pures (Trauchessec, 2018). L’attention soutenue et divisée peuvent être stimulées en variant la nature, la proximité et le temps des stimuli afin de s’adapter aux capacités du sujet. Des tâches de barrage ou de type « go no go » demandant au sujet de réagir ou non en fonction de divers stimuli peuvent être proposées. L’inhibition peut être mobilisée par ces mêmes tâches en présentant des stimuli proches de la cible où le sujet devra filtrer les stimuli verbaux ou non verbaux. Les tâches de flexibilité mentale demandent au sujet de changer son comportement selon une modification de l’environnement. Le classement de cartes selon différents critères (forme, couleur, nombre, etc.) peut, par exemple, être proposé. La MDT peut être stimulée par des tâches de répétition immédiate de chiffres, non-mots, mots ou phrases en augmentant progressivement la longueur syllabique ou le nombre de lettres. La fréquence et l’imageabilité des items peuvent aussi être diminuées (Majerus, 2018). Des programmes d’entraînement spécifique de l’attention avec l’utilisation de supports informatiques et le soutien du thérapeute sont recommandés en tant qu’option de pratique4 (pour revue, Cicerone et al., 2011). L’utilisation de l’outil informatique permet d’ajuster au mieux les conditions d’exposition aux stimuli : choix des modalités auditives ou visuelles, de la difficulté et durée de la tâche, de la vitesse de présentation des items. La modalité verbale est ajoutée progressivement.

Les répercussions de la prise en soin de l’anomie sur le discours

La TCLA associée à une thérapie exécutive permettrait d’obtenir une généralisation sur des items non entraînés en dénomination mais aussi sur le discours (Foureix & Moritz-Gasser, 2018). Le traitement lexical est essentiel dans l’élaboration d’énoncés. Il permet de combiner plusieurs niveaux langagiers (phonologique, sémantique, syntaxique). Une thérapie de l’anomie inspirée de la SFA permettrait une amélioration modeste de la productivité et de l’informativité du discours chez des personnes avec une aphasie fluente (Wambaugh & Ferguson, 2007) ou non fluente (Rider et al., 2008). La cohérence et la cohésion discursives seraient améliorées.
L’anomie, au cœur de l’aphasie chronique post-AVC, est souvent source de handicap social. Au regard du modèle de Caramazza et Hillis (1990), elle s’explique majoritairement par un déficit d’accès au stock sémantique ou phonologique de sortie (Tran, 2018). Un trouble exécutif peut également être concomitant à l’anomie. Elle peut parfois avoir un impact sur la cohésion et la cohérence discursives ainsi que sur les fluences lexicales. L’anomie résulte d’une dérégulation des seuils d’activation qui seraient anormalement élevés ou abaissés. Les thérapies cognitivo-langagières de l’anomie (ESFA, PCA) intensives et fréquentes permettraient d’abaisser ces seuils d’activation. La thérapie exécutive ciblée sur les déficits des sujets jouerait également un rôle important sur ces seuils facilitant ainsi l’accès lexical.

Matériel de rééducation

Les protocoles de rééducation sont spécifiques à chaque patient au regard des thérapies cognitivo-langagières (ESFA/PCA) et exécutives jugées les plus adaptées.

Thérapie cognitivo-langagière de l’anomie

La liste A, contenant les mots travaillés, établie lors des lignes de base, est utilisée comme support à la thérapie cognitivo-langagière de l’anomie. La liste B n’est pas travaillée. Le protocole ESFA et/ou PCA est utilisé. L’ESFA et la PCA sont associées si le patient a des troubles mixtes, sauf pour VD pour qui la PCA fera l’objet d’un futur protocole de rééducation.

Thérapie exécutive

La flexibilité mentale et l’inhibition, processus impliqués dans la production lexicale, sont entraînées de manière répétée à l’aide de tâches de difficulté croissante et adaptées à chaque sujet. Les patients bénéficient d’abord d’un entraînement de l’inhibition dans ses axes de filtrage, de suppression et de blocage avant de poursuivre vers un travail tendant vers la flexibilité mentale. Plusieurs tâches de même difficulté et travaillant le même objectif pourront être alternativement utilisées afin d’éviter l’amélioration du patient dans un seul type d’exercice et ainsi favoriser un transfert.
Ce protocole s’inscrivant dans le cadre de l’Evidence Based Practice (EBP), l’objectif est alors de s’adapter le plus finement possible aux troubles de chaque patient. Une évolution dans la complexité des tâches est proposée en fonction des progrès et des capacités de chacun. Nous avons ainsi sélectionné du matériel de rééducation avec des modalités d’entrée et de sortie essentiellement verbales dont il est possible de moduler la complexité. Des supports informatisés et papiers ont été utilisés (cf. annexe 7).

Procédure expérimentale

La méthodologie utilisée était un SCED (Single Case Experimental Design) en lignes de base multiples à travers trois patients. L’étude comportait deux phases dont les durées ont été randomisées : une phase A de lignes de base et une phase B de thérapie.

Recrutement des patients

Les trois patients suivis 3 fois par semaine ont été recrutés sur mon lieu de stage en libéral. Selon le troisième pilier de l’EBP, correspondant à la préférence du patient (Chomel-Guillaume, 2018), l’axe thérapeutique a été conjointement choisi avec le patient après des explications éclairées sur les objectifs visés.

Description des lignes de base

Les lignes de base (LDB) constituent les points de mesure (scores obtenus) pris une fois par semaine au cours du protocole. Pour les LDB de dénomination, 50 images sont dénommées en 10 secondes maximum sans aucune aide du thérapeute afin de limiter l’apprentissage. Une cotation de 1 ou 0 est effectuée si la dénomination est correcte ou non.
Pour les LDB de fluences, le patient produit le plus de mots possibles en fonction d’une catégorie ou d’une lettre en excluant les noms propres et les nombres. Le nombre de mots produits en 2 minutes 30 est comptabilisé en excluant les répétitions.
Pour les LDB discursives, le patient répond à la question posée le plus précisément possible pendant 3 minutes. Le nombre moyen de mots pleins (unités lexicales, adjectivales, verbales) par phrase est comptabilisé. Le pourcentage de flexions verbales sert de mesure contrôle.

Phase A du protocole : lignes de base

La phase de lignes de base est randomisée (3 semaines pour RM et VD et 4 semaines pour CB), permettant une introduction séquentielle des patients dans la thérapie. Un autre protocole ne portant pas sur l’aspect lexical était en cours pour les 3 sujets lors de la phase A (RM : pragmatique, CB : compréhension morphosyntaxique, VD : expression morphosyntaxique).

Phase B du protocole : thérapie cognitivo-langagière de l’anomie et thérapie exécutive

Les patients sont suivis 3 fois par semaine pendant 6 ou 7 semaines consécutives. Deux semaines d’interruption non successives se sont imposées pour RM pour raison de santé. Chaque séance suit un protocole strict : la thérapie langagière commence par une révision des items précédemment travaillés en dénomination puis porte sur 1 à 3 items de la liste A. Les 20 dernières minutes de la séance sont consacrées à la thérapie exécutive axée sur l’inhibition et la flexibilité mentale. Les mesures sont effectuées une fois par semaine.

Analyse des données

Méthode

La méthodologie SCED permet d’évaluer avec rigueur scientifique les effets d’une thérapie avec une faible cohorte (Evans et al., 2014). Chaque sujet représente son propre témoin, il est comparé à lui-même. Le SCED en lignes de base multiples à travers les sujets nécessite d’introduire les sujets dans la thérapie de manière séquentielle. Des mesures répétées (une fois par semaine) ainsi qu’une randomisation de la durée de l’intervention (6 ou 7 semaines) et de l’introduction dans la thérapie sont indispensables (Krasny-Pacini & Evans, 2018). Deux phases ont été retenues pour l’application du design de type AB : les lignes de base (phase A) et le traitement (phase B).
La phase A permet d’identifier une ligne de tendance qui sera comparée aux performances relevées lors de la phase B. Les résultats d’une étude en SCED sont interprétés par des analyses visuelles complétées par des analyses statistiques. Deux sites sont utilisés : https://www.manolov.shinyapps.io/Overlap et https://www.manolov.shinyapps.io/change (Manolov & Solanas, 2018).
L’analyse visuelle s’effectue selon plusieurs paramètres.
Le taux d’augmentation des moyennes entre les phases : la ligne bleue « Mean Baseline Difference » correspond à la moyenne de chaque phase et la ligne rouge « Percentage change index » (PCI) correspond à la moyenne des trois derniers points de chaque phase. Si le PCI est plus élevé que la « Mean Baseline Difference », un effet tardif de la rééducation est conclu.
La ligne de tendance indique la variabilité des données en phase A et sa projection en phase B. L’enveloppe de tendance signifie la représentativité du comportement du patient si 80% des points se situent dans l’enveloppe de tendance.
Le dual criterion met en exergue la ligne de niveau (moyenne) et la ligne de tendance de la phase A (LDB) toutes deux projetées sur la phase B (intervention). Si un maximum de points se situent strictement au-dessus de la ligne de niveau et de la ligne de tendance, l’effet de la thérapie est reconnu.
Le Two Standard Deviation-bands (2SD-bands) correspond à l’enveloppe de 2 écarts-types autour de la moyenne et permet de contrôler la variabilité des données. Un effet de la thérapie est démontré si au moins deux mesures consécutives de la phase de thérapie se situent en dehors de l’enveloppe de 2 écarts-types de la phase de LDB, projetée en phase de thérapie.
Les analyses visuelles sont complétées par des analyses statistiques : le Nonoverlap of All Pairs (NAP) correspond au pourcentage de non-chevauchement des points. Il se calcule en comparant les points de la phase B par rapport à ceux de la phase A. Plus le pourcentage obtenu est élevé, moins il y a de chevauchement entre les points, ce qui indique un effet du traitement. Un NAP compris entre 0 et 31% indique un effet faible, un NAP compris entre 32 et 84% signifie que l’effet est modéré et un NAP supérieur ou égal à 85% démontre un effet important. Le NAP s’appuyant sur les scores de la phase A dont la tendance n’est pas contrôlée donnera des indications intéressantes mais ne suffira pas à l’analyse, il devra être complété par le calcul du Tau-U.
Le Tau-U, compris entre -1 et +1, est nécessaire afin de caractériser la taille de l’effet de l’intervention. La valeur de p indique si l’intervention a eu un effet significatif (p < 0,05). Les scores de dénomination, de fluences et de discours seront donc mesurés par ces deux indicateurs.
Les résultats obtenus aux mots non travaillés en dénomination (liste B) sont analysés par le test non paramétrique de Mc Nemar pour données appariées à l’aide du logiciel informatique BiostaTGV.

Variables

Les thérapies cognitivo-langagières et exécutives constituent la variable indépendante. Le score en dénomination à la liste A et B, le score des fluences sémantiques ou phonémiques en nombre de mots produits en 2 minutes 30 et le nombre moyen de mots pleins produits par phrases lors des questions ouvertes constituent la variable dépendante.

Hypothèses opérationnelles

Pour vérifier l’hypothèse générale, et les deux hypothèses secondaires, quatre hypothèses opérationnelles sont étudiées :
1. Le score obtenu en dénomination de mots travaillés (liste A) après une TCLA réalisée conjointement à une thérapie exécutive serait significativement amélioré.
2. Le score obtenu en dénomination de mots non travaillés (liste B) après une TCLA réalisée conjointement à une thérapie exécutive serait significativement amélioré.
3. Le score obtenu en fluences lexicales après une TCLA réalisée conjointement à une thérapie exécutive serait significativement amélioré.
4. Le nombre moyen de mots pleins produits par phrase après une TCLA réalisée conjointement à une thérapie exécutive serait significativement amélioré.

Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE THÉORIQUE
1. L’anomie au cœur de l’aphasie chronique post-AVC
1.1. Les déficits lexicaux de l’anomie
1.1.1. Les déficits lexicaux de l’anomie au regard du modèle de Caramazza et Hillis (1990)
1.1.2 Les structures sous-corticales impliquées dans le traitement langagier
1.2. L’impact de l’anomie sur les processus discursifs
2. L’anomie et les fonctions exécutives
2.1. La définition des fonctions exécutives
2.2. L’anomie et ses seuils d’activation
2.3. Le rôle des fonctions exécutives sur les seuils d’activation en situation de dénomination
2.4. Fluences lexicales et fonctions exécutives
3. Le traitement de l’anomie
3.1. Les caractéristiques de la prise en soin orthophonique de l’anomie
3.2. Des thérapies cognitivo-langagières adaptées au déficit d’accès lexical
3.2.1. Les thérapies sémantiques
3.2.2. Les thérapies phonologiques
3.3. L’optimisation des thérapies de l’anomie grâce à une thérapie exécutive concomitante
3.4. Les répercussions de la prise en soin de l’anomie sur le discours
PROBLÉMATIQUE, OBJECTIFS ET HYPOTHÈSES
MÉTHODOLOGIE EXPÉRIMENTALE
1. Population
1.1. Description de la population
1.2. Critères d’inclusion et d’exclusion
2. Matériel
2.1. Les épreuves d’inclusion et d’exclusion cognitivo-langagières
2.1.1. Les épreuves systématiques
2.1.2. Les épreuves facultatives
2.1.3 Les épreuves évaluant les quatre voies de transposition du langage
2.2. Les épreuves d’inclusion et d’exclusion exécutives
2.3. Lignes de base
2.4.1. Thérapie cognitivo-langagière de l’anomie
2.4.2. Thérapie exécutive
3. Procédure expérimentale
3.1. Recrutement des patients
3.2. Description des lignes de base
3.3. Phase A du protocole : lignes de base
3.4. Phase B du protocole : thérapie cognitivo-langagière de l’anomie et thérapie exécutive
4. Analyse des données
4.1. Méthode
4.2. Variables
4.3. Hypothèses opérationnelles
RÉSULTATS
1. Efficacité de l’association d’une thérapie exécutive à une thérapie cognitivolangagière de l’anomie pour l’amélioration de l’anomie chez un même sujet
1.1. Effet de la thérapie sur les scores des mots travaillés en dénomination
1.2. Effet de la thérapie sur les scores des mots non travaillés en dénomination
1.3. Effet de la thérapie sur les scores en fluences
2. Efficacité de l’association d’une thérapie exécutive à une thérapie cognitivolangagière de l’anomie pour l’amélioration du discours chez un même sujet
2.1. Effet de la thérapie sur le nombre moyen de mots pleins produits par phrase
2.2. Effet de la thérapie sur la mesure contrôle
DISCUSSION
1. Cadre théorique et objectifs de l’étude
2. Analyse des résultats et interprétations
2.1. La thérapie permet une amélioration significative uniquement sur la liste de mots travaillés
2.2. La thérapie n’impacte pas les fluences lexicales ni le discours
3. Limites et intérêts de l’étude
3.1. Limites
3.2 Intérêts
4. Perspectives
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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