Déroulement pratique de la mesure de la vitesse de l’onde de pouls

Répartition géographique

Bien qu’elle soit présente dans le monde entier, on la rencontre principalement chez les sujets de race noire originaires d’Afrique subsaharienne, d’Inde, d’Arabie Saoudite et des pays méditerranéens. Les migrations ont accru la fréquence du gène en Amérique et on le retrouve également depuis quelques décennies en Europe de l’Ouest et même dans toute l’Europe.
La drépanocytose prédomine en Afrique subsaharienne entre le quinzième (15ème) parallèle de latitude nord et le vingtième (20ème) parallèle de latitude sud, s’étendant d’Ouest en Est, du Sénégal à Madagascar (21,22). Ainsi en 1954, LEHMANN emploie le terme de «sickle belt» ou «ceinture sicklémique » pour décrire la répartition géographique de cette maladie à travers l’Afrique (161). Cependant on distingue des foyers d’origine et des foyers secondaires.

Physiopathologie

La drépanocytose est liée à une mutation génique ponctuelle responsable d’une substitution sur la chaine β de la globine d’un acide aminé glutamine GLU déterminé par le codon(GAG) par un autre acide aminé la valine VAL déterminé par le codon (GTG) en position 6.Le gène responsable est situé sur le bras court du chromosome 11.

La gélification

En atmosphère oxygénée, l’hémoglobine S est aussi soluble que l’hémoglobine A. Par contre, lorsque l’hématie est soumise à certaines conditions (hypoxie, acidose, déshydratation, hyperthermie) les molécules d’hémoglobine « S » qu’elle contient, s’accolent les unes aux autres pour former de longues chaines de polymères d’hémoglobine ou gel d’hémoglobine.
Cette gélification de l’hémoglobine S désoxygénée est réversible.
Ainsi les molécules d’hémoglobine S (Hb S) ont la propriété, sous leur forme désoxygénée, de se polymériser pour former des fibres intracellulaires. Ces dernières déforment le globule rouge en lui donnant son aspect caractéristique en faucille.
La polymérisation n’est pas instantanée, mais précédée d’une période de latence variable. Le temps de latence dépend essentiellement de la concentration en désoxyhémoglobine S, la moindre augmentation de concentration a un effet considérable sur celui-ci. La polymérisation est inhibée par l’hémoglobine F et l’hémoglobine A2.

La falciformation

Conséquence directe de la gélification, elle correspond à la déformation des globules rouges en « faucilles » ou « croissants de lune » .Ce sont les drépanocytes.
La falciformation peut être réversible ou irréversible si les facteurs déclenchants persistent ou s’il existe une altération progressive du globule rouge secondaire à des cycles répétés de désoxygénation-oxygénation.
Le globule rouge perd ses propriétés d’élasticité nécessaires pour passer à travers les petits vaisseaux de l’organisme et entraine l’occlusion du vaisseau, avec une thrombose aggravant la désaturation en oxygène (O2) et source d’infarctus. Le drépanocyte est ainsi plus rapidement détruit qu’un globule rouge normal. Ce qui explique l’anémie hémolytique.
Le globule rouge anormal augmente la viscosité du sang qui s’écoule mal dans certains organes expliquant les complications vaso-occlusives de la maladie.
A long terme se développent des lésions de nécrose avec altérations tissulaires atteignant certains organes parmi lesquels :
L’œil réalisant à la longue un décollement de la rétine qui peut aboutir à la cécité.
L’os : aboutissant à une nécrose aseptique des têtes fémorales et humérales du fait d’un défaut d’irrigation.
Le poumon : réalisant un infarctus pulmonaire.
Le rein : évoluant vers une anomalie glomérulaire (protéinurie et syndrome néphrotique).
Plusieurs facteurs ont été identifiés comme susceptibles de favoriser la polymérisation. On décrit la baisse de la pression en oxygène en dessous de 45 mmHg (désoxygénation), le froid (source de vasoconstriction), l’acidose, la déshydratation cellulaire, l’augmentation de la température, l’effort physique prolongé et intense, les facteurs iatrogènes (diurétiques, anesthésiques généraux, vasoconstricteurs).
A l’opposé certains facteurs inhibent la gélification et la falciformation : l’oxygénation, l’alcalinisation du milieu ambiant, certaines Hb (F, alpha-thal , D).

Baisse de la biodisponibilité du NO

L’hémolyse chronique libère de l’hémoglobine libre dans le plasma qui capte le NO et de l’arginase qui diminue la synthèse de NO. La balance Vasoconstriction/Vasodilatation endothéline/NO est déséquilibrée au profit de la vaso-constriction . L’hémolyse ,l’anémie,l’hypoxie induisent une prolifération des parois vasculaires.

Association de l’hémoglobine S à l’hémoglobine C

L’hémoglobine C résulte de la substitution de la guanine (G) en position 6 sur la chaîne β par l’adénine (A) entraînant le remplacement de l’acide glutamique par la lysine.
Cette hémoglobinopathie peut être associée à la drépanocytose donnant ainsi la forme hétérozygote composite (SC) et des manifestations cliniques similaires à celles de la formehomozygote (SS).

Association de l’hémoglobine S aux thalassémies

Les thalassémies ou syndromes thalassémiques sont des affections génétiques dues à la réduction ou à l’absence de synthèse d’une ou de plusieurs des chaînes de la globine. Les deux principaux syndromes thalassémiques sont les bêta-thalassémies et les alphathalassémies, en fonction du type de chaîne de globine dont la synthèse est anormale. Si les chaînes alpha ou bêta de la globine étaient synthétisées de manière insuffisante, il serait impossible de produire des quantités normales d’hémoglobine.
La bêta-thalassémie est due à un défaut quantitatif de synthèse des chaînes β de la globine.
Lorsqu’elle est associée à la drépanocytose, nous avons la forme hétérozygote composite S-β où l’un des parents est porteur du gène thalassémique et l’autre porteur du gène S. Le tableau clinique est comparable à celui d’une drépanocytose (SS) (70).
Quant à l’α-thalassémie, elle se caractérise par un défaut de synthèse des chaînes α dû à la délétion des gènes α-globine. Plus le nombre de gènes délectés est important, plus l’affection est grave. Une coexistence de l’α-thalassémie et de la drépanocytose (SS) est possible, ce qui diminue la concentration intra-érythrocytaire en hémoglobine S et peut ainsi atténuer les effets cliniques de la maladie (122). L’α-thalassémie peut également être associée au trait drépanocytaire.

Manifestations cliniques

Les signes débutent vers l’âge de 6mois avant lesquels l’enfant est asymptomatique car les hématies contiennent encore un taux élevé d’hémoglobine fœtale qui inhibe la falciformation.
Les manifestations cliniques sont variables d’un patient à un autre et selon le stade clinique.
Ainsi on distingue 02 phases :

La phase inter critique

Elle est permanente et constitue un tableau d’anémie hémolytique chronique caractérisé par la triade de CHAUFFARD qui associe : une anémie avec pâleur cutanéo-muqueuse, un ictère cutanéo-muqueux de type hémolytique caractérisé par des urines foncées, non mousseuses et des selles de couleur normale, une splénomégalie, fréquente chez le nourrisson et le jeune enfant. Son volume va diminuer progressivement au cours des années pour disparaitre dans la plupart du temps au-delà de l’âge de 5 ans.
L’aspect général dysmorphique est de moins en moins rencontré.

La phase critique

C’est la crise aigue vaso-occlusive qui se traduit par la douleur.
Le début remonte à l’enfance, il est variable selon les sujets.
La durée varie de 1h a 6jours.
Le siège varie selon l’âge.
Chez le nourrisson : la crise réalise le « syndrome pied main » (hand foot syndrome). C’est une nécrose ischémique des petits os des mains et des pieds réalisant une dactylite aigue. Elle s’accompagne d’une tuméfaction douloureuse des parties molles du dos des mains et des pieds dans un contexte fébrile.
Chez les enfants et les adolescents : la douleur est abdominale ou ostéo-articulaire. Elle est provoquée par des infarctus viscéraux (mésentère, rate, foie) et souvent accompagnée de fièvre. Elle peut simuler un tableau d’abdomen chirurgical aigu.
Chez l’adulte, la douleur est ostéo-articulaire et siège au niveau des os long, du thorax et du bassin.
La périodicité : elle alterne avec une accalmie relative de durée variable. Cette répétition de la douleur est caractéristique de la drépanocytose.
Les facteurs déclenchants des crises sont : l’hypoxie, l’acidose, l’hyperthermie, la déshydratation, le froid, l’effort physique, la haute altitude, la fièvre, les facteurs iatrogènes(diurétiques, vasoconstricteurs). La connaissance et la maitrise de ces différents paramètres constituent le point focal pour la prise en charge de la maladie.

Diagnostic biologique

Il repose sur 02 aspects : l’exploration de la capacité de falciformation du globule rouge et la mise en évidence puis la quantification de l’hémoglobine S dans les hématies

Numération formule sanguine

Elle montre une anémie constante avec un taux d’hémoglobine moyen allant de 6-11g/dl (34).
Il est important de connaître le taux d’hémoglobine basal afin d’évaluer les variations par rapport au taux habituel d’un patient. Il s’agit d’une anémie hémolytique, normo chrome, normocytaire et fortement régénérative.
Lors de la crise de séquestration aigue, l’anémie est arégénérative et profonde avec un taux d’hémoglobine entre 2 et 5 g/dl.
Une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles est habituelle et résulterait d’une hyperplasie médullaire associée à une démarginalisation permanente du pool marginal vers le pool circulant. Le taux moyen de leucocytes est de 12 000 ± 3000/mm. (26)
Une discrète thrombocytose est fréquente.

Frottis sanguin standard

Il peut mettre en évidence le signe hématologique caractéristique de la drépanocytose à savoir la falciformation . On observe des globules rouges en « faux » ou en « feuille de houx » dontla proportion dépend de la nature homozygote ou hétérozygote. Cependant cette méthodenécessite un manipulateur expérimenté.

Test d’EMMEL ou Test de falciformation

Le principe repose sur l’apparition de la déformation en faucille des hématies contenant l’hémoglobine S lorsqu’elles sont privées d’oxygène in vitro.
Il consiste à placer une goutte de sang entre lame et lamelle, puis recouvrir de paraffine ou de vaseline qu’on laisse reposer 24-48h avant la lecture au microscope. La réaction peut être accélérée en utilisant du métabisulfite de sodium à 2% permettant d’observer la falciformation en 15-30min.
C’est une méthode simple, rapide et très utilisée cependant elle ne permet pas de différencier les drépanocytaires homozygotes(SS) des hétérozygotes(AS), ni des doubles hétérozygotes(SC, Sβ). Il peut être positif dans d’autres hémoglobinoses rares (Hb C Harlem) et peut êtrenégatif dans les premiers mois.

Evolution et complications

L’évolution de la drépanocytose est caractérisée par la répétition à un rythme variable des crises vaso-occlusives sur un fond d’anémie chronique. Ses complications sont classées en complications aigues et chroniques. Elles peuvent atteindre plusieurs organes et se regroupenten 03 types d’évènements : vasculaires infectieux et anémiques.

Les complications aigues

Les complications vasculaires ischémiques

-Au niveau pulmonaire, le syndrome thoracique aigu traduit un infarctus pulmonaire à la suite d’une thrombose pulmonaire ((. Il est identifié comme la cause du décès dans 15% des cas recensés par la CSSCD Coopérative Study of Sickle Cell Disease (143). Son incidence est difficile à établir faute de définition consensuelle, Les présentations cliniques et radiologiqus diffèrent chez l’adulte et l’enfant. L’enfant présente fièvre et polypnée associée à une image lobaire supérieure ou moyenne,tandis qu’on retrouve chez l’adulte une douleur thoracique avec une image lobaire inférieure multilobaire voire un épanchement pleural. Chez l’enfant il semble avoir un pronostic immédiat moins dramatique que chez l’adulte, mais il importe de savoir dans quelle mesure il favorise le développement d’une atteinte respiratoire ultérieure.
Les étiologies en dehors de la dysrégulation du NO et la dysfonction endothéliale sont lesinfections, l’embolie graisseuse, l’inflammation chronique, l’hypoventilation.
-Au niveau cérébral, les accidents vasculaires cérébraux sont responsables de déficits neurologiques ou sensoriels. La lésion principale est une sténose progressive des artères de la base du crane touchant surtout le système carotidien aboutissant à l’obstruction et s’accompagnant du développement d’un réseau de collatérales. Ce dernier siège au niveau des vaisseaux lenticulo-striés et réalise l’aspect de moya-moya décrit en artériographie qui expose secondairement au risque d’hémorragie (174). Le doppler transcranien (DTC) est une technique d’exploration non invasive des artères cérébrales. Les premières applications à l’enfant drépanocytaire en 1992 font suite aux travaux d’Adams (5) qui constate que les enfants ayant des vitesses élevées supérieures à 2m/s au niveau des artères cérébralesmoyennes ou carotides internes avaient un risque accru d’AVC.
Par ailleurs, dans 30% des cas, il n’existe pas de lésions des gros troncs artériels et on invoque un mécanisme touchant les petits vaisseaux avec troubles hémodynamiques (174). En effet les modifications hémodynamiques réactionnelles à l’anémie chronique comportent une augmentation du débit cardiaque et du débit sanguin cérébral et une diminution des résistances vasculaires périphériques par vasodilatation (174). En l’absence de traitement préventif, l’AVC récidive dans 67% des cas dans les 12 à 24 mois suivant le premier épisode.
Les transfusions au long cours réduisent ce risque à 10% (155).
-Les thromboses des corps caverneux entrainent un priapisme. Il s’agit d’une complication potentiellement grave sur le plan fonctionnel définie comme une érection douloureuse, prolongée et n’aboutissant pas à l’éjaculation. Le risque majeur à long terme est l’impuissance qui peut être partielle ou complète. Les épisodes de priapisme grave aigu sont très souvent précédés par des priapismes intermittents qui doivent être recherchés à l’interrogatoire. L’âge moyen de survenue est entre 22-24 ans.
-Au niveau rénal, les thromboses rénales sont classiques mais très rares. Elles se traduisent par une hématurie et parfois une douleur lombaire aigüe. Les hématuries sont le plus souvent totales et unilatérales. Elles sont de résolution spontanée, avec une tendance à la récidive et sont le plus souvent dues à une nécrose papillaire. La médullaire rénale est exposée aux infarctus rénaux du fait des conditions locales prédisposant à la falciformation (taux bas d’O2, acidité, hyperosmolarité,) stase circulatoire et ischémie chronique. La microalbuminurie représente un marqueur précoce de l’atteinte rénale.
-Au niveau oculaire, les rétinopathies prolifératives dont le dépistage doit être fait régulièrement à partir de 12-14ans pour intervenir à temps Elles augmentent de fréquence avec l’âge du malade. La rétinopathie drépanocytaire concerne les homozygotes S/S (40 %), mais surtout les doubles hétérozygotes S/C (70 %) (107) avec dans cette population une certaine électivité masculine.
Les doubles hétérozygotes S/β ne sont pas épargnés, malgré une faible documentation à ce sujet. Les rétinopathies drépanocytaires sont souvent bilatérales, symétriques et suivent une classification évolutive.
-Au niveau osseux on assiste à une nécrose d’abord asymptomatique, puis des douleurs et une gène fonctionnelle (81). Les lésions peuvent être bilatérales et intéressent volontiers les têtes fémorales et humérales aboutissant à des nécroses céphaliques souvent asymptomatiques.
Ceci explique leur découverte le plus souvent fortuite. Les troubles osseux, associés aux carences alimentaires observées dans les zones d’endémie drépanocytaire, ont à long terme un retentissement péjoratif sur la croissance staturo-pondérale (107).
-Les ulcères de jambe sont extrêmement douloureux et entrainent une gène fonctionnelle. Ils se localisent au tiers inférieur de la jambe et à la face antérieure du coup de pied. Ils surviennent spontanément, mais le plus souvent à la suite d’un micro- traumatisme. Ils peuvent se compliquer d’ankylose des articulations tibio-tarsiennes. Leur guérison est difficile et la récidive est de règle (68, 61).

Les complications infectieuses

Elles sont responsables d’une grande partie de la morbidité et de la mortalité de la maladie. Il s’agit des infections respiratoires hautes telles que les rhinopharyngites, les otites, les angines qui sont d’origine virale mais avec une surinfection bactérienne fréquente. Dans les infections respiratoires basses, les germes le plus souvent en cause sont les pneumocoques, les mycoplasmes et l’haemophilus influenza du fait de la sensibilité accrue pour les germes encapsulés.
Les méningites et les septicémies sont très fréquentes dans la première année de vie. Les septicémies à salmonelles s’observent isolément ou associées à une ostéomyélite. Cette dernière est très fréquente et survient le plus souvent chez un jeune enfant de 5 à 10 ans. Elle est bilatérale et symétrique, à foyers multiples, elle est due aux salmonelles mais on peut aussi retrouver le staphylocoque doré.

Les accidents anémiques aigus

Ils sont fréquents et constituent des urgences. Ils sont dus à une déglobulisation, une séquestration splénique et une érythroblastopénie.
La crise de déglobulisation est caractérisée par une crise hyper hémolytique déclenchée par une infection bactérienne le plus souvent (140).

Table des matières
INTRODUCTION
I-RAPPELS
A-LA DREPANOCYTOSE
A.1-HISTORIQUE
A.2-EPIDEMIOLOGIE
1-Fréquence
2-Génétique
3-Répartition géographique
A.3-Physiopathologie
1-la gélification
2-la falciformation
3-la déshydratatin du globule rouge
4-l’adérence du globule rouge
5-la baisse de la biodisponibilité du NO
6-Association de l’hémoglobine S à l’hémoglobine C
7-Association de l’hémoglobine S aux thalassémies
A.4-Manifestations cliniques
1-la phase inter critique
2-la phase critique
A.5-Diagnostic biologique
1-Numération formule sanguine
2-Frottis sanguin standard
3-Test d’Emmel
4-Test d’Itano ou de solubilité
5-Electrophorèse de l’hémoglobine
6-Isoélectrofocalisation
7-Etude quantitative de l’hémoglobine
8-Biologie moléculaire
9-Diagnostic anténatal et néonatal
A.5- Evolution et complications
1-Les complications aigues
1.1-les complications vasculaires
1.2-les complications infectieuses
1.3-les complications anémiques
2-Les complications chroniques
A.6-Les formes cliniques
1-La forme hétérozygote composite SC
2-Les hétérozygoties composites S/béta thalassémie
3-Le trait drépanocytaire
4-Les autres formes rares
A.7- Les aspects thérapeutiques
1-Information-Education-Conseil
2-Prise en charge de la douleur
3-Prise en charge des complications
4-Traitement étiologique
B-LA RIGIDITE ARTERIELLE
B.1-Généralités
B.2- Le contexte
B.3- Rappels sur la structure de la paroi artérielle
1-Les constituants de la paroi artérielle
2-Les différentes fibres de la paroi artérielle
3-La bordure endothéliale
4-Le mono oxyde d’azote(NO)
5-Les forces de cisaillement
6-La rigidité de la paroi artérielle et la matrice extracellulaire
B.4-La rigidité artérielle et la mesure de la vitese de l’onde de pouls (VOP)
1-L’onde de pouls
2-Principe de la tonométrie d’aplanation
3-L’onde de réflexion
4-La mesure de la VOP
C-EFFETS DE LA DREPANOCYTOSE SUR LA BIOLOGIE VASCULAIRE
C.1-Rôle de l’endothélium
C.2- Le stress oxydatif
1-Le traumatisme de reperfusion
2-L’auto-oxydation de l’hémoglobine S
C.3- La réduction de la biodisponibilité du mono oxyde d’azote(NO)
C.4- L’activation endothéliale et de la coagulation plasmatique
C.5- La vitesse de l’onde de pouls dans les syndromes drépanocytaires majeurs
II-TRAVAIL PERSONNEL 
A-MATERIEL ET METHODES
A .1-Cadre de l’étude
1-Service d’hématologie clinique
1.1-Les locaux
1.2-Les activités
1.3-Le personnel
2-Pavillon des mères de l’Hôpital d’enfants Albert Royer (HEAR)
A.2-Matériel
A.3-Méthodes
1-Type et période d’étude
2-Population d’étude
3-Mode de recrutement
A .4-Définitions des complications vasculaires
A.5-Recueil des données
A.6-Déroulement pratique de la mesure de la vitesse de l’onde de pouls
A.7-Procédure du dosage de la microalbuminurie
A.8-Aspects éthiques
A.9-Exploitation des données
B-Résultats
B.1-Etude descriptive
1-Aspects épidémiologiques
2-Données anthropométriques
3-Histoire de la maladie drépanocytaire
3.1-Etat de la maladie
3.2-Les facteurs de risque cardiovasculaires associés
4 Les antécédents vasculaires
-Prévalence des évènements vasculaires
5-Aspects paracliniques
5.1- La Vitesse de l’onde de pouls (VOP) carotidofémorale
5.2-La Numération formule sanguine
5.3-La créatininémie
6-Aspects thérapeutiques
B.2-Etude analytique
1- Données anthropométriques
2-Données biologiques
3-Données hémodynamiques
4-Corrélations entre VOP et les évènements vasculaires
5-Corrélation entre VOP et les données biologiques
III-Discussion 
IV-Limite de l’étude et recommandations 
A-Limite de l’étude
B-Recommandations
Conclusion 
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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