Soutenance mémoire
Rapport du segment iliaque
en arrière
Les vaisseaux iliaques, qu’il croise obliquement de haut en bas et vers la ligne médiane .théoriquement, l’uretère gauche croise l’artère iliaque commune 1,5cm avant sa bifurcation alors que l’uretère droit croise l’artère iliaque externe 1,5cm après la bifurcation de l’artère iliaque primitive (loi de Luschka) .Cependant, les variations sont importantes du fait même de la grande variabilité du niveau de la bifurcation de l’artère iliaque commune.
En urétéroscopie, le franchissement des vaisseaux iliaques est parfois difficile car ceux-ci soulèvent l’uretère en lui donnant un angle plus ou moins aigu.
Chez certains patients le franchissement des vaisseaux iliaques peut réellement être impossible.
Par l’intermédiaire des vaisseaux iliaques, l’uretère répond à la fossette iliolombaire qui est limitée en haut et latéralement par le bord médial du muscle ilio-psoas, médialement par le corps du 5 e vertèbre lombaire, en bas par l’aile du sacrum. Par l’intermédiaire de ces vaisseaux iliaques, l’uretère répond également, plus bas, à l’articulation sacro-iliaque.
Chez la femme
Dans le segment pariétal
L’uretère est situé globalement en arrière du ligament large, adhérents au péritoine, il contracte les rapports suivants :
.Latéralement : les vaisseaux iliaques internes et leurs branches. L’uretère descend le long de l’artère iliaque interne contractant les mêmes rapports que chez l’homme. Il se place sur la face médiale de l’artère utérine, et avec elle il fait partie du pédicule utéro-vaginal, constitué en outre par l’artère vaginale, lesveines et les lymphatiques.
. Plus latéralement, la paroi pelviennede même constitution que chez l’homme
. Vers la ligne médiane : le péritoine pariétal, dessinant les fossettes respectivement ovarienne et sous ovarienne. A distance, se trouve le cul-de-sacqui sépare l’uretère de la face latérale du rectum.
dans le segment viscéral
L’uretère se dirige obliquement en bas,en avant et en dedans, cheminant d’abord sous la base du ligament large (segment sous-ligamentaire) puis en avant de celui-ci (segment pré-ligamentaire)
Techniques d’urétéroscopie rigide
Instrumentation
Urétéroscope
L’urétéroscope est constitué de plusieurs éléments dont la gaine, le système optique, le canal opérateur. Plusieurs éléments sont à prendre en compte dans le choix d’unurétéroscope : le canal opérateur et le canal d’irrigation, la qualité de la vision etde la luminosité, le diamètre de l’endoscope et le mode de stérilisation. Le diamètre de la gaine métallique peut être progressif en <<marche d’escalier>> ou constant. Le profil en marche d’escalier permet une <<autodilatation >> régulière par l’urétéroscope luimême. Cet avantage impose de procéder prudemment, avec un appareil bien lubrifié de façon à ce que la progression à travers le méat urétéral soit la moins traumatique possible. Leur extrémité est atraumatique .Lorsqu’il s’agit d’une urétéro-résectoscope,l’extrémité distale est parfois gainée d’un isolant et s’y ajoutent d’autres éléments opérateurs (lamefroide, anse de résection ou de coagulation)
Les urétéroscopes rigides récents sont depetit diamètre, 6,9 à 12 Ch selon les instruments commercialisés, et sont équipés d’une gaine complète et de deux canaux opérateurs pouvant accepter 1 à 2 instruments de 1mm de diamètre.
Leur petit diamètre permet un accès plus aisé et moins traumatique à l’uretère, ainsi qu’ils réduisent la douleur postopératoire.
Le système optique utilise soit le principe des lentilles développés par HOPKINS, soit celui des fibres optiques qui est actuellement le plus répandu
.L’angle de vision distal varie de 0 à 10 degré .L’optique peut être axiale ou en <<Y>> par rapport à l’axe de la gaine. Les endoscopes à lentilles assureraient une meilleure qualité de vision alors que les endoscopes à fibre optique accorderaient plus de luminosité. [25]
Ils sont disponibles en 33cm et 41cm de longueur.
Ils ont une certaine flexibilité mais limitée a quelques degré d’où leur désignation de URETEROSCOPE SEMI RIGIDE.
La diminution des diamètres des urétéroscopes a comme corollaire un système optique plus petit donc moins lumineux et un canal de travail unique, plus étroit, inférieur à 5Ch, avec une efficacité de lavage diminué quand ce canal est occupé par un instrument.
Leur stérilisation est faite par autoclavage sur prescription du fabricant.
Cystoscope avec source de lumière
Optique : 12degré, 30 degré .
Gaine : Ch 20 ou 22
Bridge avec deux ports
Albarran (optionnel)
Système d’irrigation
Appareil de fluoroscopie
Il se compose d’un amplificateur de brillance et d’une table radiotransparente.
Il est le complément des images obtenus par la vidéo et doit être utilisé tout au long de l’urétéroscopie afin de réaliser des clichés d’ureteropyelographie rétrograde .La fluoroscopie aide à la précision de l’anatomie des uretères , à l’identification des lacunes urétéraleset des calculs .La nécessité de l’utilisation de sonde urétérale, de pinces a biopsie,de sonde panier ou de sonde de lithotritie endocorporelle peut être anticipée .L’amplificateur de brillance assure le bon emplacement des fils guides et des différents types de sonde dans les voies urinaires supérieures.
Au besoin, l’urologue injecte, par l’urétéroscope, un produit radioopaque dont les vues fluoroscopiques lui permettent dese rassurer ou de rectifier le trajet de sa progression dans les voies urinaires.
En fin d’intervention, une urétéropyélographie vérifie la réussite de l’intervention par l’absence des images anormales et l’intégrité de l’uretère en détectant la moindre fuite de produit de contraste hors des voies urinaires.
La fluoroscopie impose la prise des mesures de radioprotection (tablier de plomb, cache thyroïde, gants plombés, lunettes plombées)
Fils guide
L’utilisation d’un fil guide de sécurité est impérative pour franchir le méat urétéral .Une fois que l’orifice du méat est localisé par le cystoscope, le fil guide est passé dans l’uretère sous vision directe et sous contrôle fluoroscopique .Le fil guide aligne le trajet de l’uretère et assure le passage dans la lumière urétérale aux sondes et à l’urétéroscope avec le moins de friction possible au contact de l’urothelium .l’urétéroscope rigide peut être monté dans l’uretère sur le fil guide ou à coté du fil guide.
La disponibilité de différents types de fil guide est particulièrement important pour accéder aux uretères dits difficiles (antécédent de chirurgie vésicale ou de réimplantation urétérale ou un volumineux lobe médian prostatique).Avant d’entamer l’accès à l’uretère, il faut sélectionner le guide approprié en fonction de l’anatomie du patient, la pathologie suspectée, et la procédure opératoire envisagée. Dans la majorité des cas un guide standard de 145cm de long de 2,9Ch recouvert en polytetrafluoroethylene (PTFE) sera satisfaisant. Le PTFE est un polymère fluoré .il s’agit d’un matériau doux, facilement déformable, semi-cristallin, semi-opaque et blanc. Ilprésente une remarquable résistance à la plupart des produits chimiques, un coefficient de friction très bas et reste stable à température relativement élevée (327 °C). Ces propriétés inhabituelles lui confèrent une valeur inestimable pour une grande quantité d’applications.
Les matériaux revêtus de PTFE sont dits matériaux téflonés.
La connaissance des caractéristiques structurales des guides est primordiale afin de choisir celui qui aidera le mieux dans l’accès à l’uretère en l’occurrence en cas d’uretère tortueux .Le choix du bon guide peut réduire considérablement les risques d’accident en cours d’intervention et diminuer le temps d’intervention.
Les fils guides ont quatre caractéristiques : taille (diamètre et longueur), l’aspect des extrémités, surface de revêtement, la rigidité ducorps du fil. Le diamètre varie de 1,4Ch à 2,9 Ch. Les longueurs sont disponibles de 145 à 180cm. Les 3 derniers centimètre de tout fil guide sont mousse et flexible afind’atténuer le traumatisme urétéral durant leur passage. Le matériau du revêtement du fil guide tente d’amoindrirles frottements entre le guide et la muqueuse urétérale d’une part et entre le guide et l’endoscope d’autre part .Les fils guides courants sont recouvert de PTFE ou polymère hydrophile.
L’accès urétéral standard peutêtre accompli avec un guide de145cm de long et 2,9Ch de diamètre recouvert de PTFE à bout droit
Sondes urétérales
Les sondes urétérales sont utilisées aussi pour favoriser l’accès à l’uretère .La pose des sonde urétérales à demeure est requise dans toute situation provoquant une obstruction significative des uretères,que ce soit une obstruction intrinsèque(calcul,rétrécissement,caillot de sang, oedème post opératoire) ou extrinsèque(fibrose retroperitoneale,adénopathie,tumeur).elles assurent l’écoulement normal du flux urinaire du reinvers la vessie .A l’instar des fils guide,les sondes urétérales sont choisies en fonctionde leur taille, de leur revêtement,du matériau de fabrication . . Mardis et Al [49] ont proposé que la sonde urétérale la plus adéquate devrait être fabriqué avec un matériau ayant une grande résistance,une grande plasticité,une excellente biocompatibilité et biodurabilité ,une excellente radio opacité,et une faible surface de friction. Les sondes doivent être parfaitement radio opaquesafin d’être visible en radiographie et un faible degré de friction pour faciliter leur introduction dans l’uretère.
Une sonde urétérale à demeure doit satisfaire à deux conditions : assurer un drainage urinaire constant sans s’obstruer, et demeurer en place sans migrer .Leur diamètre extérieur varie de 4,7 à 18Ch.la plupart des sondes sont conçues pour permettre un supplément de drainage urinaire le long de la paroi externe de la sonde.
Le maintien en place de la sonde dépend de la configuration de ses extrémité et du choix adéquat de sa longueur .Les sondes à demeure peuvent avoir une extrémité en <<J >> ou les deux en <<J>> = sonde double J .Leur longueur varie de 12 à 30cm. une longueur de 24 cm convient à la majorité des adultes .Cependant,une sonde doit être choisie en fonction de la morphologie de chaque patient et en fonction de l’indication de sa pose .Les sonde doubles J se fixent dans le bassinet et dans la vessie par le biais de ses extrémité en forme de spires .Le bout vésical est muni d’une ficelle quipermet l’ablation de la sonde JJ par une simple cystoscopie en consultation ambulatoire. .Les sondes ouvertes aux deux bouts ne peuvent resteren place que pour un drainage de courte durée, seules les sonde munies d’un mécanisme autostatiques(bouts en queue-de-cochon ou forme enJ ou JJ) sont indiquées pour un long port dans les voies urinaires .Apres étirement etavancée de la sonde au long de l’uretère,cette forme sera reprise en raison de la fonction mnésique de ces matériaux .
Energie lumineuse : lasers pulsés
Il s’agit de laser (Light Amplification byStimulated Emission of Radiation= amplification de lumière par émission stimulée de rayonnement) a colorant vert, dont la longueur d’onde (504nm) est absorbée l’eau et par la plupart des calculs urinaires mais très peu par les tissus, ce qui réduit le risque de traumatisme urétéral au cours de l’illumination de la muqueuse. En revanche, le risque de brûlure oculaire justifie impérativement l’utilisation d’une caméra.
L’énergie lumineuse est délivrée par l’intermédiaire d’une fibre optique de 200 à 350 µm de diamètre à une puissance réglable jusqu’à 100 mJ par impulsion de 1,2 µs. La source laser la plus efficace et la plus utilisée en urologie est le laser holmium : YAG (yttrium aluminium garnet). L’extrémité de la fibre doit être placée au contact du calcul, perpendiculairement ou tangentiellement, et le laser est délivré au rythme de 1 à 10 impulsions par seconde. La précision du tir du laser est favorisée par la présence d’un pointeur rouge de repérage qui une fois positionné sur le calcul peut autoriser le déclenchement du tir au laser.
Il est important qu’aucun caillot ne s’interpose entre la source et le calcul sous peine d’inefficacité car le sang absorbe cette longueur d’onde. Les pics de chaleur générés par le laser entraînent une vaporisation du calcium et la génération d’un phénomène de cavitation qui entraîne la fissuration puis la fragmentation du calcul. Au delà de 1,5cm de diamètre, la fragmentation est longue. Peu de fragments sontcrées et il est rarement nécessaire d’extraire des fragments, le calcul étant vaporisé et éliminé par l’irrigation sous forme de sable. La transmission de l’énergie n’entraîne pas de déplacement du calcul mais il existe un risque pour l’uretère sila sonde est au contact de la paroi urétérale lors d’un tir. Le seul risque decette technique est lié à la finesse de la fibre optique dont une mauvaise manipulation peut entraîner une perforation urétérale, minime en règle et sans conséquence.
L’absence de fragments résiduels significatifs avec le laser évite les aller-retour pour extraire les fragments et évite dans certains cas la mise en place d’une sonde JJ. L’inconvénient majeur de cet appareil est son coût.
Sondes à panier
Son utilisation doit être limitée en urétéroscopie. Le matériel disponible est de petite taille et ne peut extraire que depetits calculs qui sont souvent ceux qui migreraient spontanément le long d’une sonde urétérale.
Du fait de leur finesse, ces sondes sonttraumatisantes et peuvent facilement perforer la paroi urétérale souvent inflammatoire et fragile au niveau d’un calcul impacté.
De plus, il s’agit d’un matériel a usage unique, très fragile et coûteux
Si l’on doit utiliser des sondes à panier, la manipulation des calculs doit se limiter dans la mesure du possible aux calculs pelviens. Il est important de contrôler la progression et l’ouverture du panier sous amplificateur de brillance, après une légère opacification rétrograde de l’uretère, afin d’éliminer une perforation urétérale .Le calcul doit être ensuite être prudemment extrait sous contrôle de la vue et sous contrôle fluoroscopique.
Montée dans l’uretère
En suivant la direction du fil guide, ou en son absence par une opacification rétrograde.
Il est essentiel de ne jamais ni forcerla progression ni progresser sans voir la lumière urétérale. Il est impératif de suivre scrupuleusement cette règle.
L’exploration de l’uretère pelvien est engénéral simple, en progressant dans l’axe de la lumière, noire, de l’uretère.
Le franchissement des vaisseaux iliaques est parfois difficile car ceux-ci soulèvent l’uretère en lui donnant un angle plus ou moins aigu. Il peut être alors utile de progresser sur un fil guide qui aligne l’uretère et évite les fausses routes. Chez certains patients, le franchissement des vaisseaux peut réellement être impossible et il faut alors mettre en place une sonde double J et faire une nouvelle tentative 8 jours plus tard dans un uretère hypotonique et dilaté.
Urétéroscopie interventionnelle hors calcul
Les indications de l’urétéroscopie dont étendues à l’endopyélotomie, aux sténoses urétérales, au bilan d’hématurie, aux diverticules caliciels, à certaines tumeurs urothéliales.
Diagnostic et traitement des hématuries unilatérales essentielles
L’urétéroscopie fait partie de la stratégie des hématuries d’origine hautes lorsque les explorations d’imagerie ont été peu contributives. L’examen recherche une tumeur de petite taille dans l’uretère et le bassinet, voire dans le calice supérieur. L’exploration des autres calices nécessite un urétéroscope souple.
En l’absence de tumeur macroscopiquementvisible, on peut noter la présence d’angiomes sous muqueux (taches pétéchiales) de petite taille saignant plus ou moins au contact. Ces lésions peuvent êtreurétérales surtout au tiers supérieur et/ou pyelocalicielles. En casde doute diagnostique une biopsie est réalisée à la pince à biopsie de diamètre 3 Ch qui a l’avantage de passer dans la plupart des urétéroscopes. Le traitement des tâchespétéchiales est réalisé avec un urétéro- résectoscope ou par électrocoagulation directe à l’anse diathermique ou au laser Holmium : YAG. Les lésions situées dans l’uretère ou la jonction pyélourétérale doivent être traitées avec prudence sous peine de provoquer une sténose cicatricielle. Un drainage de la voie excrétrice par sonde double J est laissé en place pendant 8 à 10 jours.
Diagnostic et traitement des tumeurs urétérales et pyéliques (polypes fibroepitheliaux, tumeurs urothéliales, etc.)
Les polypes fibroépithéliaux sont bénins et leur diagnostic radiologique est assez facile. Leur traitement doit être conservateur. Lorsqu’ils sont de petite taille, ils peuvent être retirés avec unesonde panier de type Dormia. Leur caractère pédiculé permet de les saisir dans le panier tel un calcul. Apres avoir refermé le panier on effectue des mouvements de rotation et de traction douce qui permettent de rompre l’attache muqueuse et de retirer le polype. On retire ensuite en bloc l’urétéroscope et le panier. Cette techniquepeut être aussi utilisé pour les tumeurs urothéliales depetite taille et bien pédiculisées.
Le traitement transurétéral des tumeurs urothéliales du haut appareil est d’indication rare. Il est proposé chez des patients ayant des tumeurs de petite taille(< 2cm),unifocale ,de bas grade (grades 1-2),sur rein fonctionnel unique,avec une comorbidité importante et sil’ablation complète de la lésion est possible. Dans certains cas, la résection ou la biopsie sont réalisées à des fins diagnostiques en présence d’une lacune endoluminale de diagnostic incertain. La réalisation d’une urétéroscopie ne semble pas favoriser la dissémination des tumeurs urothéliales .
En cas de résection endo-urétérale, l’intervention se fait sous irrigation de glycocolle. L’espace de manœuvre est limité, surtout dans l’uretère, etl’objectif est de réséquer la partie exophytique de la lésion sans aller trop enprofondeur.
Il est souhaitable de réséquer les lésions urétérales lors du premier passage de l’instrument afin d’obtenir un matériel histologique intact. Si on laisse en place un fil guide pendant la résection il faut utiliser un modèle hydrophile aux faibles capacités de conduction pour limiter les brûlures étendues en cas de contact entre l’anse électrique et leguide. Il faut éviter de réséquer en profondeur et respecter les couches profondes de la paroi urétérale. Les fragments de tumeur doivent être retirés au coup par coup pour éviter leur diffusion dans le haut appareil urinaire, ce qui rendrait difficile leur récupération ultérieure. Pour les lésions, situées dans le bassinet et le calice supérieur, les principes sont identiques.La coagulation à visée hémostatique doit être douce pour ne pas provoquer de sténose cicatricielle. L’irrigation doit être suffisamment rapide à cause des bulles induites qui rendent la visibilité moins bonne. En l’absence de précautions, les fragments qui se sont détachés seront difficiles à récupérer par la suite.
Cette technique de résection est morbide (sténose) et semble avoir un risque non négligeable de contamination tumorale periuretérale. La résection est actuellement remplacée par le traitement avec le laser. Dans cette technique, une fois la lésion atteinte, elle est biopsiée à la pince froide. Puis la lésion est vaporisée avec la sonde laser holmium. Le pédicule peut être coagulé en éloignant la sonde de la cible (0,5cm). Apres traitement au laser, il est préférable de laisser en place une sonde double J pendant 8 à 10 jours.
L’urétéroscopie fait partie également des moyens de surveillance du haut appareil urinaire après traitement conservateur de tumeurs urothéliales et elle représente un moyen de diagnostic précoce des récidives. Elle permet de surveiller également les patients qui ont reçu une immunothérapie ou une chimiothérapie par instillations du haut appareil. La sensibilité diagnostique de l’endoscopie est supérieure à celle de l’urographie intraveineuse (UIV).
Complications peri-opératoires (précoces)
Le taux de douleurs lombaire est de 5 à 15 %. Elle cède leplus souvent dans les 24 heures Une radiographie doit contrôler la bonne position de la sonde urétérale. Des anti-inflammatoirespeuvent être administrés.
Le risque d’infection fébrile est de 2-18%.
La persistance d’une fièvre associée à des douleurs lombaires doit faire rechercher un urinome, d’autant plus que l’urétéroscopie avait été compliquée d’une perforation. Le scanner est l’examen le plus performant pour porter le diagnostic d’urinome dont ledrainage peut se faire par voie percutanée ou chirurgicale en association avec un drainage urétéral prolongé [25]
Complications à distance
Sténose urétérale : les risques de sténose sont la taille de l’urétéroscope, l’impaction du calcul, la durée d’urétéroscopie, une lithotritie forcée, un calcul de l’uretère proximal et une perforation.
Le risque de sténose urétérale justifie la réalisation d’une UIV ou d’une échographie à 3 mois surtout s’il existe un des facteurs de risque ci-dessus cités.
La sténose urétérale survient actuellement dans moins de 3% des cas et peut intéresser n’importe quelle portion de l’uretère. Le mécanisme de survenu est multifactoriel : l’impaction du calcul, les manœuvres forcées, l’utilisation de dispositifs de fragmentation. La perforation urétérale joueun rôle majeur dans la survenue d’une sténose, d’autant plusque le drainage urétéral n’a pas été suffisant. L’utilisation d’une sonde double J est ainsi préférable à celle d’une néphrostomie dans la prévention des sténoses. Les sténoses méatiques sont le fait de manœuvres forcées ayant dévascularisé le toit de l’orifice, parfois associées à un délabrement muqueux.
Compte tenu du risque de développement à bas bruit, les sténoses doivent être recherchées systématiquement par une échographie réalisée dans les trois mois suivant l’intervention. Leur traitement repose sur la dilatation endoluminale dont les résultats sont limités en cas de fibrose péri- urétérale.
L’endourétérotomie et la chirurgie à ciel ouvert constituent alors les alternatives thérapeutiques.
Reflux vésico-uretéral: il est la conséquence des manœuvres de dilatations au ballonnet. Il s’agit souvent d’un reflux de bas grade qui nécessitera exceptionnellement une réparation chirurgicale à type de réimplantation urétéro-vésicale. Le patient sera mis sous antibiotique en attendant que le reflux ne se résorbe.
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
1. Rappels anatomiques
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1. Trajet d’ensemble – Situation
1.1.2. Configuration externe- Dimensions
1.1.3. Fixité- structure
1.2 Rapports
1.2.1. Partie abdominale
1.2.1.1. Rapports du segment lombaire
1.2.1.2. Rapport du segment iliaque
1.2.2. Partie pelvienne
1.2.2.1. Chez l’homme
1.2.2.2. Chez la femme
1.3. Vascularisation- Innervation
1.3.1. Artères
1.3.2. Veines
1.3.3. Lymphatiques
1.3.4. Nerfs
1.4. Anomalie
2. Techniques d’urétéroscopie rigide
2.1. Instrumentation
2.1.1. Urétéroscope
2.1.2. Cystoscope avec source de lumière
2.1.3. Appareil de fluoroscopie
2.1.4. Fils guide
2.1.5. Sondes urétérales
2.1.6. Sondes à ballonnet
2.1.7. Equipement vidéo
2.1.7.1. La colonne vidéo (Console mobile comprenant
2.1.7.2. Source de lumière
2.1.8. Instruments de lithotritie
2.1.8.1. Energie acoustique : Ultrasons
2.1.8.3. Energie mécanique : chocs balistiques
2.1.8.4. Energie lumineuse : lasers pulsés
2.1.9. Sondes à panier
2.1.10. L’irrigation
2.2. Déroulement d’une urétéroscopie rigide idéale
2.2.1. Consultation préopératoire
2.2.2. Anesthésie
2.2.3. Installation
2.2.4. Type de description : Urétéroscopie idéale avec lithotritie endourétérale au laser Ho : YAG pour lithiase urétérale
2.2.4.1. Cystoscopie
2.2.4.2. Franchissement du méat
2.2.4.4. Fragmentation du calcul
2.2.4.5. En fin d’intervention
2.2.4.6. Soins postopératoires
2.2.5. Difficultés de l’urétéroscopie
2.2.6. Urétéroscopie interventionnelle hors calcul
2.2.6.1. Diagnostic et traitement des hématuries unilatérales essentielles
2.2.6.2. Diagnostic et traitement des tumeurs urétérales et pyéliques (polypes fibroepitheliaux, tumeurs urothéliales, etc.)
2.2.6.3. Diagnostic des cytologies suspectes
2.2.6.4. Sténoses urétérales
2.2.6.4.1. Dilatation au ballonnet
2.2.6.4.2. Incision endoscopique
2.2.6.4.3. Endo-ureterotomie Acucise
2.2.6.5. Sténoses de la jonction pyélo-urétérale
2.2.6.6. Diverticules caliciels
2.2.6.7. Corps étrangers urétéraux
2.3. Complications
2.3.1. Complications per-opératoires
2.3.2. Complications peri-opératoires (précoces)
2.3.3. Complications à distance
Matériels et méthodes
Cadre d’étude
Patients
Matériels
Particularités techniques
Résultats
DISCUSSION
1.L’âge
2. Le sexe
3. Urétéroscopie etgrossesse
4. Le choix de l’anesthésie
5. Urétéroscopie semi rigide et tumeur de la voie excrétrice supérieure
6. Urétéroscopie et lithiase urinaire
7. Le succès en fonction du siège du calcul
8. Le drainage urétéral est-il indispensable après toute urétéroscopie ?
9. Complications de l’urétéroscopie semi rigide
CONCLUSION
