Dermatite et kérato-conjonctivite atopique

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Anatomo-physiologie:

Anatomie : [8, 62]

La symptomatologie oculaire au cours du syndrome de Lyell concerne la surface oculaire et la cornée.
La surface oculaire est constituée de paupières, du bord libre, du film lacrymal et de la conjonctive.

Les paupières

Les paupières sont des lames cutanéo-musculo-membraneuses mobiles, qui recouvrent et protègent la partie antérieure du globe. La paupière supérieure est plus mobile que la paupière inférieure recouvrant totalement la cornée lors de sa fermeture.
Elles sont formées de la profondeur à la superficie par : un plan muqueux (conjonctive), un plan musculaire profond, un plan fibro-élastique, un plan musculaire superficiel et un plan cutané.
On distingue deux sortes de paupières: la paupière supérieure et la paupière inférieure (figures 1 et 2).

Le film lacrymal :(figure5)

Ce sont les larmes qui humidifient la conjonctive et la cornée en permanence. Ce film lacrymal comporte trois couches distinctes :
 La couche externe lipidique ou huileuse : de 0,1mm d’épaisseur environ, est produite par les glandes de Meibomus et les glandes sébacées et sudoripares du rebord de la paupière. La principale fonction de cette couche est de stabiliser le film lacrymal. Ses propriétés hydrophobes ralentissent l’évaporation comme une couche de cire.
 La couche intermédiaire aqueuse: de 8mm d’épaisseur environ, est sécrétée par les glandes lacrymales principales et les glandes lacrymales accessoires (glandes de Krause). Son rôle est de nettoyer la surface de la cornée et d’assurer la mobilité de la conjonctive palpébrale sur la cornée, ainsi que de maintenir une surface cornéenne lisse, pour assurer une bonne qualité d’image optique.
 La couche interne de mucine : de 0,8mm d’épaisseur environ, est sécrétée par les cellules caliciformes de la conjonctive et des glandes lacrymales. Elle est hydrophile par rapport aux microvillosités de l’épithélium cornéen, ce qui aide également à stabiliser le film lacrymal. Cette couche empêche la formation de gouttes sur la cornée et assure une humidification de la totalité de la surface de la conjonctive et de la cornée par la couche aqueuse.

Le système de drainage des larmes :

Ce sont les voies d’excrétion des larmes, s’étendent du bord interne des paupières aux fosses nasales ; il comprend 5 parties :
• Le lac lacrymal :
C’est un petit espace triangulaire compris entre la portion lacrymale des 2 paupières ; limité en dehors par le repli semi-lunaire, son fond est formé par la caroncule lacrymale.
• Les points ou méats lacrymaux :
Ce sont 2 petits orifices situés au sommet du tubercule lacrymal. Le point supérieur est plus proche de la commissure interne. Les points lacrymaux sont dirigés vers le globe oculaire toujours béant, ils plongent en permanence dans le lac lacrymal.
• Les canalicules lacrymaux :
Font suite aux points lacrymaux ; possèdent 2 portions: d’abord verticale courte puis horizontale plus longue. Les 2 canalicules lacrymaux se réunissent en un canal d’union qui gagne horizontalement le sac lacrymal.
• Le sac lacrymal :
C’est un réservoir membraneux cylindrique, aplati transversalement, situé dans la gouttière lacrymale entouré par les tendons directs et réfléchis du ligament palpébral interne. Le sommet du sac est arrondi en dôme. En bas il se continu avec le canal lacrymo-nasal.
• Le canal lacrymo-nasal :
Fait suite au sac et se continue dans un canal osseux creusé dans la maxillaire supérieure entre le sinus maxillaire et les fosses nasales. Il est long de 12 à 15 mm et s’ouvre au sommet du méat inférieur des fosses nasales.

La conjonctive

La conjonctive est une muqueuse tapissant la face postérieure des paupières et se réfléchissant sur la face antérieure du globe (bulbaire). La conjonctive se continue avec la peau au niveau du bord libre, avec la cornée au niveau du limbe scléro-cornéenne et avec l’épithélium des points lacrymaux. La partie bulbaire et la partie palpébrale se réunissent au niveau des culs-de-sac conjonctivaux.

Conjonctive palpébrale :

Elle tapisse la face postérieure des paupières. Mince et transparente, on lui distingue 3 parties :
– Conjonctive marginale
– Conjonctive tarsale
– Conjonctive orbitaire

Culs-de-sac conjonctivaux :

A leur niveau, la conjonctive se réfléchit. Ils présentent un feuillet antérieur palpébral, un sommet et un feuillet postérieur bulbaire. On distingue 4 culs-de-sac :
– Cul-de-sac supérieur : entre en rapport avec le tendon du muscle de Müller et en dehors avec la glande lacrymale palpébrale. En temporal au sommet du cul-de-sac, s’abouchent les canaux lacrymaux.
– Cul-de-sac externe : le feuillet antérieur répond au ligament palpébral externe. Son sommet est adhérant au rebord orbitaire externe. Le feuillet postérieur est en rapport avec le muscle droit externe.
– Cul-de-sac inférieur : rentre en rapport avec le muscle droit inférieur.
– Cul-de-sac médial : occupé par la caroncule et le repli semi-lunaire.
Ces 2 formations sont attachées au muscle droit médial par des expansions fibreuses.

Conjonctive bulbaire :

Mince et transparente, elle est en rapport avec le globe oculaire et présente 2 parties :
– Portion sclérale : s’étend du cul-de-sac conjonctival jusqu’à environ 3 mm de la cornée, elle est séparée de la capsule de Tenon sous-jacente par le tissu sous-conjonctival. Cette portion est facilement mobilisable.
– Portion limbique : réalise un anneau de 3 mm de large qui entoure la cornée. Ici la conjonctive adhère fortement à la capsule de tenon.

La cornée :

La cornée représente le premier dioptre du système optique oculaire, l’obtention d’une image nette rétinienne nécessite la transparence absolue et un pouvoir réfractif approprié de la cornée. Elle est vasculaire à l’état normal. De face, la cornée apparaît légèrement elliptique à grand axe horizontal (11 à 12,5 mm) et à axe vertical plus faible (10 à 11,5 mm). La face antérieure est recouverte par le film lacrymal par son intermédiaire et elle est en contact avec la face postérieure des paupières lors de l’occlusion palpébrale. La face postérieure, concave, constitue la limite externe de la chambre antérieure et le toit de l’angle iridocornéen. Elle est toujours en contact avec l’humeur aqueuse.
La cornée est très richement innervée (représente un des tissus les plus sensibles de l’organisme), elle reçoit une innervation sensitive à partir des branches des nerfs ciliaires, qui pénètrent la cornée au niveau du stroma pour constituer un plexus sous-épithélial envoyant des branches entre les cellules épithéliales. En moyen chez l’adulte: Diamètre 11,7 mm Épaisseur 500-800 microns Rayons de courbure: 6.8 mm (postérieur) à 7.8 mm (antérieur) Indice de réfraction 1,377 Hydratation 85%. Composée de 3 couches de cellules et 2 membranes de la superficie vers l’humeur aqueuse (fig6).
 L’épithélium antérieur cornéen qui est un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé. Il joue rôle de barrière et facilite la dispersion du film lacrymal indispensable à la transparence cornéenne
 La membrane limitant antérieure ou membrane de Bowman collagénique acellulaire constituée de fibres de collagène de type V, VI et VII 8 à 14 microns au centre de la cornée, ne peut être régénérée: toute atteinte entraine une opacité définitive.
 La substance propre de la cornée, ou stroma qui représente 90% de celle-ci contient des leucocytes assurant une protection contre l’infection. Elle supporte mal une agression et se cicatrise en laissant une tache blanche appelée taie dont l’intensité, l’importance et/ou le siège peut compromettre la fonction visuelle.
 L’endothélium monocouche cellulaire (3000 cellules/mm2), ne se régénère pas et, est en contact avec la chambre antérieure.
 La membrane limitant postérieure ou membrane de Descement.[88]

Physiologie :

La physiologie de l’œil peut être regroupée en deux grandes parties :
 La protection de l’œil
 Le mécanisme de la vision

Les paupières :

Les paupières assurent la protection du contenu orbitaire, surtout la partie antérieure de l’œil et, grâce au clignement, l’étalement du film lacrymal sur la cornée, le balayage des cellules exfoliées et des poussières et s’opposent à l’agression des corps étrangers; elles protègent la rétine contre l’éblouissement.

Le système lacrymal:

Lorsque les larmes sont produites par les glandes lacrymales, elles s’étalent sur la cornée pour former le film lacrymal qui sera indispensable à la bonne santé de la cornée car il va nettoyer, humidifier, et nourrir cette dernière. Il joue un rôle protecteur de l’œil par la présence des anticorps et du lysozyme dans sa composition qui luttent contre les infections bactériennes.

La conjonctive :

Comme elle est riche en éléments cellulaires (lymphocytes, plasmocytes, histiocytes, mastocytes, fibrocytes…) cela lui procure un système de défense naturel de l’œil contre les infections.

La cornée :

Elle joue un rôle essentiel dans le maintien de l’armature du globe oculaire et elle intervient aussi dans la résistance de l’œil à la pression intraoculaire et contre les agressions externes. Due à son hypersensibilité, elle acte comme un détecteur d’anomalie à la surface de l’œil.

Physiopathologie :

En 1996, il a été suggéré que la mort des cellules épidermiques de la NET était due à une apoptose diffuse [53]. Cela a été confirmé par la suite mais le mécanisme d’action de cette apoptose a rapidement été sujet à des controverses. Le premier médiateur incriminé a été le TNF! (Timor nécrosis factor !) retrouvé en concentration élevée au site des lésions par immuno-marquage dans l’épiderme, dans le liquide de bulles et dans le sang des malades [52]. Un essai clinique comparatif en double insu avec la thalidomide, puissant anti-TNF!, a été mis en place à partir de cette hypothèse, mais a été prématurément arrêté devant la surmortalité significative des patients traités par thalidomide.
L’implication possible du TNF n’a cependant pas été complètement exclue malgré ce résultat clinique négatif [85].
Ensuite, l’apoptose de la NET a été attribuée à Fas (CD95), récepteur membranaire de mort programmée et à son ligand, Fas-L (CD95L). L’équipe de Lars French à Genève a en effet montré que des fragments d’épiderme nécrosé de malades atteints de NET induisaient in vitro l’apoptose de la lignée lymphocytaire T, très sensible à l’apoptose médie par Fas [82]. Les cellules épidermiques expriment anormalement Fas-L sur leur membrane et l’apoptose des kératinocytes est inhibée par un anticorps bloquant Fas. La même étude trouve des concentrations anormalement élevées de Fas-L soluble (sFas-L) dans le sérum de malades atteints de NET ; elle montre également que des kératinocytes en culture, exprimant normalement Fas, entrent en apoptose sous l’effet de Fas-L recombinant [82]. Ces résultats ont été considérés comme la preuve du rôle essentiel de Fas dans l’apoptose de la NET: l’hypothèse privilégiée était alors celle d’une apoptose contagieuse conduisant au « suicide collectif » des kératinocytes, qui expriment simultanément Fas et son ligand. Cette hypothèse a rapidement entraîné la mise en place d’un essai clinique avec des immunoglobulines humaines qui ont une activité anti-Fas. Dix patients ont été traités par de fortes doses d’immunoglobulines humaines; les premiers résultats ont été considérés comme positifs et très encourageants [82].
Enfin, une cytotoxicité spécifique du médicament incriminé a été mise en avant. Cette cytotoxicité est identique à celle induite par des lymphocytes T cytotoxiques classiques : restriction par les molécules HLA de classe I et médiation par le système perforine granzyme. Sans aucune stimulation préalable, ces lymphocytes T cytotoxiques tuent, en présence du médicament, aussi bien les kératinocytes que les lymphocytes autologues. À la différence des cellules cibles lymphocytaires, les kératinocytes ne sont sensibles à la lyse qu’après activation par l’interféron (IFN!), qui permet d’augmenter significativement l’expression des molécules HLA de classe I. Au site des lésions, on retrouve donc des cellules effectrices identiques à celles d’un rejet aigu de greffe. L’originalité est celle d’une réaction spécifique du médicament et non des molécules HLA allo géniques [47,48]. Au cours de la NET, les réactions enregistrées semblent fortement liées à certaines molécules HLA de classe I, relativement rares, sans doute variables selon le médicament en cause, comme cela a été suggéré par deux publications montrant une association extrêmement forte entre la nécrolyse épidermique et HLA B15*02 pour la carbamazépine et B*5801 pour l’allopurinol [16,36]. Le médicament pourrait se fixer à ces molécules au sein de l’épiderme et déclencher alors une réaction « allogénique » à un HLA qui n’est plus reconnu comme appartenant au soi, expliquant la violence de la réponse des lymphocytes T cytotoxiques. L’IFN Produit par ces lymphocytes T augmenterait la sensibilité à la lyse des kératinocytes devenus « étrangers », entraînant la production de TNF par les kératinocytes et l’expression de Fas-L sur leur membrane. Il est ainsi probable que, plutôt que de participer uniquement au « suicide collectif » des cellules épidermiques, le TNF et Fas-L pourraient contribuer à la limitation du processus en induisant l’apoptose des lymphocytes cytotoxiques. Si cela se confirmait, il pourrait être plus dangereux qu’utile de traiter la NET en cherchant à inhiber le TNF ou Fas-L. L’approche thérapeutique de la NET s’orienterait alors plutôt vers la neutralisation fonctionnelle des lymphocytes T cytotoxiques spécifiques du médicament [66].

Étiologies :

Le syndrome de Lyell est presque exclusivement dû à des médicaments, les autres cas restent idiopathiques, parfois peut-être par défaut d’identification d’un médicament en cause [28]. Ainsi, plusieurs études cas-témoins ont montré que la cause la plus fréquente de NET est médicamenteuse, bien établie dans environ 60 % des cas et plausible dans environ 30 % [63]. La liste des médicaments incriminés au moins une fois est très longue, moins de dix médicaments rendent compte de près de la moitié des cas survenus en Europe [67]. Il s’agit dans la plupart des cas des mêmes médicaments et les plus fréquents sont des anticonvulsivants, des antibiotiques et des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS), la phytothérapie. Les antibiotiques, les sulfamides et en particulier le cotrimoxazole (association sulfaméthoxazole-triméthoprime) sont le plus souvent en cause. D’autres antibiotiques ont également été identifiés, tels que aminopénicillines, quinolones, céphalosporines, tétracyclines et antifongiques imidazolés. Pour les antibiotiques, le risque de développer une NET est plus élevé au cours de la première semaine de traitement alors qu’avec les anticonvulsivants aromatiques, il est maximum pendant les 2 premiers mois de traitement [28]. Pour la plupart des médicaments à « haut risque » destinés à une administration à long terme, le risque de développer une NET est élevé dans les deux premiers mois de traitement [67]. L’implication du médicament est très probable lorsque l’apparition des symptômes a lieu entre 5 et 21 jours après le début du traitement. Dès qu’il est identifié, le médicament en cause doit être arrêté immédiatement et ensuite contre-indiqué. La réexposition ultérieure au médicament peut provoquer en effet une réaction encore plus grave.

Signes cliniques :

Les manifestations oculaires :

A la phase aigüe :

Le début est brutal dans les 24 premières heures après la prise médicamenteuse, parfois progressif survenant habituellement 1 à 3 semaines après la prise du traitement ; précédé généralement de prodromes non spécifiques, avec fièvre et symptômes pseudo-grippaux, un à trois jours avant l’apparition des lésions cutanéo-muqueuses. Une atteinte des muqueuses est habituellement présente dans plus de 90 % des cas et peut survenir avant ou simultanément à l’éruption cutanée.
Dans environ un tiers des cas, elle précède les lésions cutanées d’un à trois jours. L’atteinte oculaire est très fréquente et souvent redoutable et se situe habituellement au niveau de la surface oculaire et de la cornée, dans les deux semaines suivant les premiers symptômes et laisse des séquelles très graves à la phase chronique parfois conduisant à la cécité [41]. Le diagnostic positif des atteintes oculaires au cours du syndrome de Lyell est essentiellement clinique.
Les signes annonciateurs sont à type de gêne oculaire, de brûlure, sensation de corps étrangers, accompagné de catarrhe lacrymal avec œdèmes des paupières et hyperhémie conjonctivale.
Ces signes sont bilatéraux et peuvent évoluer pour donner aux niveaux palpébrales des taches lie de vin de petites tailles qui apparaissent sur les paupières, et des œdèmes importants donnant la sensation de paupières cartonnées , de dermatose, une blépharite (l’inflammation des paupières aux niveaux des cils ), des lésions bulleuses surviennent sur les macules palpébrales évoluant vers l’ulcération palpébrale. La peau des paupières et le bord libre peuvent également desquamer, entraînant la chute des cils ainsi qu’une méso-occlusion palpébrale.
Une conjonctivite bilatérale se produit chez environ 15 à 75% des patients, en cas de surinfection bactérienne une conjonctivite purulente est susceptible de se développer (figure 7). Ce tableau peut se compliquer de chémosis et de photophobie, de catarrhe, hémorragie, d’hyperhémies conjonctivales ou de pseudo-membrane. La conjonctive palpébrale siège d’énanthème, ulcérée avec la perte épithéliale de la conjonctive tarsale et palpébrale avec membrane ou pseudo-membrane peut favoriser la formation à la phase chronique de symblépharon tendance à l’accoler à son homologue bulbaire, des fausses membranes apparaissent sur cette dernière [12].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. HISTORIQUE
2. EPIDEMIOLOGIE
3. RAPPELS
3.1. Anatomo-physiologie
3.1.1. Anatomie
3.1.1.1. Les paupières
3.1.1.2. Le système sécréteur lacrymal
3.1.1.2.1. L’appareil lacrymal
3.1.1.2.2. Le film lacrymal
3.1.1.2.3. Le système de drainage des larmes
3.1.1.3. La conjonctive
3.1.1.3.1. Conjonctive palpébrale
3.1.1.3.2. Culs-de-sac conjonctivaux
3.1.1.3.3. Conjonctive bulbaire
3.1.1.4. La cornée
3.1.2. Physiologie
3.1.2.1. Les paupières
3.1.2.2. Le système lacrymal
3.1.2.3. La conjonctive
3.1.2.4. La cornée
4. Physiopathologie
5. Étiologies
6. Signes cliniques
6.1. Les manifestations oculaires
6.1.1. A la phase aigüe
6.2. Les autres localisations
6.2.1. Les signes cutanés
6.2.2. Lésions muqueuses
6.2.3. Les atteintes viscérales
7. Evolution
8. Diagnostic différentiel
8.1. Les eczémas des paupières
8.2. Dermatite et kérato-conjonctivite atopique
8.3. Les autres maladies bulleuses auto-immunes
8.4. Zona ophtalmique
8.5. Herpes oculaire
9. Le traitement
9.1. But
9.2. Moyens
9.2.1. Mesures d’hygiènes
9.2.2. Les moyens médicaux
9.2.3. Les moyens chirurgicaux
9.3. Indication
10. Pronostic
DEUXIEME PARTIE : MATERIEL ET METHODES
1. Cadre d’étude
2. Matériel et Méthodes
. Critère d’inclusion
. Critère de non inclusion
. Recueil de données
. Analyse statistique
7. Résultats
7.1. Age
7.3. La répartition des patients selon leur origine géographique
7.4. La répartition des patients selon le délai moyen de consultation
7.5. Les médicaments incriminés
8. Les manifestations cliniques
8.1. Meilleure acuité visuelle initiale
8.2. Les lésions oculaires à la phase aigüe
8.3. Les lésions oculaires à la phase chronique
8.4 Temps de rupture du film lacrymal
9. Traitement
9.1. Mesures hygiènes
9.2. Traitement chirurgical
9.3. Evolution clinique
DISCUSSION
1. Epidémiologie
2. Sexe
3. Age
4. La répartition géographique
5. Délai moyen de consultation
6. Selon les molécules incriminées
7. Les lésions oculaires
8. Traitement:
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE

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