Soutenance mémoire
Dépistage et suivi des femmes
L’organisation du dépistage en France
Chaque année, un cancer du sein est détecté sur près de 49000 femmes et environ 11900 en meurent. Détecté précocement, celui-ci peut cependant être guéri dans neuf cas sur dix, avec un taux global de survie relative à 5 ans de 89%. (INCa, 2013) Le dépistage prend alors tout son sens. Il s’agit d’un programme destiné aux femmes sans symptôme ni facteur de risque particulier, de 50 à 74 ans, pris en charge par l’assurance maladie. Les femmes sont sollicitées tous les deux ans pour effectuer une mammographie et un examen clinique des seins. C’est à cet âge qu’elles sont les plus susceptibles de développer un cancer du sein : plus de huit cas sur dix ont 50 ans et plus. Un courrier invite la femme à réaliser la mammographie chez le radiologue agréé de son choix. Si celle-ci l’a déjà faite il y a moins de deux ans, elle le signale sur le coupon réponse du courrier. Une nouvelle mammographie sera programmée deux ans plus tard. Si la femme a encore ses règles, il est préférable de choisir un rendez-vous en dehors de cette période, afin que les seins soient moins sensibles. Le manipulateur en radiologie effectue deux clichés de base pour chaque sein : un de face et un en oblique. (Barthélémy et références citées, 2012) Le radiologue les lit immédiatement et effectue l’examen clinique par palpation. Des clichés sur les zones suspectes complètent les premiers si besoin. Les premiers résultats sont communiqués à la patiente. Pour plus de sécurité, les clichés sont adressés à un second radiologue pour une nouvelle lecture. A cette occasion, environ 9% des cancers découverts lors du dépistage sont identifiés. La présence des facteurs de risque suivants nécessite cependant un dépistage spécifique : antécédent personnel de cancer du sein invasif ou de carcinome canalaire in situ, antécédent d’irradiation thoracique (à haute dose pour maladie de Hodgkin), antécédent familial de cancer du sein avec score d’Eisinger d’indication de la consultation d’oncogénétique ≥ 3 ET absence d’identification d’une mutation BRCA1 ou 2 dans la famille OU recherche initiale non réalisée, antécédent personnel d’hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique ou de carcinome lobulaire in situ. (HAS a, 2014).
En dehors du programme de dépistage, il est recommandé aux femmes de se faire examiner chaque année par un professionnel de santé à partir de 25 ans. (HAS a, 2014) En Seine-Maritime, 60,7% des femmes ont participé au dépistage organisé en 2013.1 Cela signifie que 4 femmes sur 10 n’en ont pas bénéficié. Le pharmacien d’officine doit jouer son rôle de prévention et d’éducateur de santé, en promouvant ce dépistage et en sensibilisant ses patientes à l’occasion d’octobre rose. Le Cespharm (Comité d’éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française) peut l’y aider par la mise à disposition d’affiches et de brochures sur le sujet. (Barthélémy et références citées, 2012) .
L’auto-examen des seins
Il est important que la femme soit attentive à d’éventuelles modifications de sa poitrine, car un cancer peut se déclarer entre deux mammographies. Dit de « l’intervalle », ce cancer est néanmoins rare et concerne moins de 2 femmes pour 1000 participant au dépistage organisé. La présence d’une boule au niveau du sein ou de l’aisselle, un changement de forme, la rétractation de la peau ou du mamelon, une rougeur, un œdème, un écoulement sont autant de signes incitant à consulter. (INCa a, 2013) Pour les repérer, la femme doit procéder régulièrement à un auto-examen des seins. Il peut s’effectuer une semaine après la fin des règles, lorsque les seins ne sont plus gonflés.
L’auto-examen se pratique en position allongée, en palpant un sein puis l’autre avec un oreiller sous l’épaule du côté examiné. Le bras du côté examiné est placé derrière la tête, pour permettre la palpation des parties supérieure et extérieure du sein. Cette zone doit être explorée minutieusement car elle est le siège de près de la moitié des cancers. L’autoexamen est répété en position debout. Réaliser une partie de la palpation sous la douche peut être plus facile car la peau est mouillée et savonnée. Un miroir aide aussi à repérer des anomalies.
Il existe un coffret pour compléter l’auto-examen à mains nues. Son nom est Seinsitive® . Il comprend un gant réutilisable hypoallergénique, un DVD de démonstration et un manuel d’utilisation. Cet outil accompagne les femmes dans leur démarche de prévention. Elles en deviennent ainsi actrices par une meilleure connaissance de leur corps. (Anonyme, 2013) .
La chirurgie du cancer du sein
Le contexte
La chirurgie est le traitement de référence du cancer du sein car elle est polyvalente. En plus de retirer la tumeur, elle permet d’affirmer le diagnostic lors de l’examen histologique extemporané. Elle a également une valeur pronostique pour déterminer le stade pTNM de la tumeur. La classification TNM est présentée en annexe 2. Cependant, la chirurgie est contre-indiquée dans le cas d’un cancer du sein inflammatoire. Une chimiothérapie néo adjuvante est nécessaire pour diminuer la taille de la tumeur. (Barthélémy et références citées, 2012) .
La mastectomie
En tant que chirurgie conservatrice
Elle est aussi appelée mastectomie partielle, tumorectomie ou segmentectomie. La tumeur et une petite quantité de tissu qui l’entoure sont retirées.
Cette opération est possible lorsque la tumeur est de petite taille, pour permettre son retrait avec une marge de sécurité tout en obtenant un résultat esthétique satisfaisant. Lorsque la tumeur est volumineuse, un traitement néo-adjuvant peut être utilisé pour diminuer sa taille et réaliser la chirurgie conservatrice. Pour une tumeur située au centre du sein, une exérèse en cône peut être réalisée, avec ou sans ablation de la plaque aréolo-mamelonnaire afin de conserver le plus de volume possible. (Barthélémy et références citées, 2012) .
Toujours complétée d’une radiothérapie, elle ne présente pas davantage de risques qu’une chirurgie non conservatrice. Cependant, si des cellules cancéreuses sont retrouvées dans le tissu de la marge de sécurité, une nouvelle intervention sera nécessaire. Les patientes présentant une contre-indication à la radiothérapie ne peuvent pas bénéficier de cette chirurgie. Des antécédents de radiothérapie thoracique, des atteintes coronaires et cardiaques (dans le cas d’un cancer du sein gauche), une insuffisance respiratoire, certaines formes de sclérodermie ou de lupus, des troubles mentaux (difficulté à rester immobile) sont autant de contre-indications à la radiothérapie. (Barthélémy et références citées, 2012) .
En tant que chirurgie non conservatrice
Il s’agit d’une mastectomie complète. Le sein où se trouve la tumeur est ôté en entier, aréole et mamelon compris. Plusieurs cas rendent nécessaire cette opération : tumeur volumineuse avec réduction impossible par chimiothérapie ou hormonothérapie, forme ou localisation complexe, présence de plusieurs tumeurs. Cette mastectomie complète peut être totale (simple) ou radicale modifiée (de Madden). La mastectomie peut aussi conserver l’étui cutané qui sera le support d’une reconstruction mammaire immédiate. (Barthélémy et références citées, 2012) .
Dans la mastectomie totale, il y a retrait du sein, du mamelon et du revêtement des muscles pectoraux. Le cancer est diagnostiqué à un stade précoce, in situ, sans atteinte des ganglions lymphatiques. Une radiothérapie postopératoire peut être indiquée. Au niveau axillaire, elle reste exceptionnelle car elle majore la survenue de complications comme le lymphoedème. (HAS b, 2010) Dans la mastectomie radicale modifiée, il y a en plus retrait de certains ganglions axillaires qui sont soumis à analyse. Ces ganglions correspondant aux niveaux I et II de Berg, dont la description est faite ci-dessous. (Dehaene et références citées, 2012) .
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Table des matières
Introduction
1. Dépistage et suivi des femmes
1.1. L’organisation du dépistage en France
1.2. L’auto-examen des seins
1.3. Le suivi des femmes présentant des facteurs de risque
2. La chirurgie du cancer du sein
2.1. Le contexte
2.2. La mastectomie
2.2.1. En tant que chirurgie conservatrice
2.2.2. En tant que chirurgie non conservatrice
2.3. La chirurgie des ganglions
2.3.1. Exérèse des ganglions sentinelles
2.3.2. Curage ganglionnaire
2.4. Adapter la chirurgie au cancer
2.4.1. Carcinome du sein in situ
2.4.2. Cancer du sein infiltrant non métastatique
2.4.3. Cancer du sein métastatique
2.4.4. La mastectomie prophylactique
2.5. Après un geste chirurgical
2.5.1. Analyse des prélèvements
2.5.2. Les effets secondaires
3. La cicatrisation
3.1. Physiologie de la cicatrisation
3.1.1. Les principaux acteurs
3.1.2. Chronologie de la cicatrisation
3.1.3. Les facteurs influençant la cicatrisation
3.2. Cicatrices hypertrophiques et chéloïdes
3.3. Le traitement des cicatrices
3.3.1. Les premiers soins
3.3.2. Les traitements médicaux
3.4. Le lymphoedème
3.4.1. Présentation
3.4.2. Prévention et diagnostic
3.4.3. Prise en charge
3.4.4. En pratique au cabinet de kinésithérapie
4. La reconstruction mammaire
4.1. Présentation
4.2. Reconstruction par prothèse interne
4.3. Reconstruction par lambeau
4.3.1. Lambeau du muscle grand dorsal
4.3.2. Lambeau du muscle grand droit de l’abdomen
4.3.3. Lambeau avec vaisseaux perforants épigastriques inférieurs profonds
4.3.4. Autres méthodes de reconstruction par lambeau
4.4. Les risques liés à la reconstruction
5. Les prothèses mammaires externes
5.1. Généralités
5.1.1. Un dispositif médical
5.1.2. Une absence de monopole
5.1.3. Type de prothèse et remboursement
5.1.4. Approvisionnement
5.2. Après l’intervention
5.2.1. Les prothèses textiles
5.2.2. Les soutiens-gorge postopératoires
5.3. Les prothèses en silicone
5.3.1. Non adhésives
5.3.2. Adhésives
5.4. Lingerie et accessoires
5.4.1. Caractéristiques d’un soutien-gorge adapté
5.4.2. Accessoires
5.4.3. Pratique de la natation
5.5. Satisfaction des patientes
5.6. Analyse de l’emploi des prothèses mammaires externes
6. En amont : la préparation du pharmacien
6.1. Formation professionnelle
6.2. Délivrance et cancer du sein
6.2.1. Les prothèses mammaires externes
6.2.2. Les anticancéreux
6.3. Approche psychologique
6.4. Témoignages
Conclusion
Références bibliographiques
Serment de Galien
