Dépistage et diagnostic du SAS

Syndrome d’apnées centrales du sommeil (SACS)

Le syndrome d’apnées centrales du sommeil (SACS) survient lorsque le cerveau n’envoie plus de signaux aux muscles respiratoires, lors du sommeil. Les voies respiratoires ne sont pas obstruées. Le SACS « pur » est rare. Il est souvent associé avec le SAHOS.
Le SACS s’observe généralement dans l’insuffisance cardiaque évoluée, avec la respiration de Cheyne-Stokes (alternance d’hyperventilation et d’apnées). Elle est due à la congestion pulmonaire. Cette dernière stimule les chémorécepteurs centraux, périphériques et l’hyperventilation. De ce fait, quand la pression en dioxyde de carbone (CO2) chute en-dessous d’un seuil requis pour déclencher la respiration, il survient une apnée prolongée.
Le SACS peut également se retrouver dans l’hypothyroïdie sévère, dans les lésions cérébrales (comme les lésions du tronc cérébral, encéphalites…) et dans l’insuffisance rénale. On le retrouve également dans les consommations médicamenteuses avec les opioïdes par exemple. Ces derniers sont autant responsables de SAHOS que de SACS.

Physiopathologie du SAHOS

Le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) est dû à une obstruction fréquente et intermittente des voies aériennes supérieures. Elle est généralement située au niveau du pharynx. La contraction des muscles de ce dernier est insuffisante chez les patients porteurs d’un SAHOS. Ceci engendre un collapsus intermittent et donne une apnée ou hypopnée.
Ce collapsus est généralement causé par des parois plus épaisses au niveau du pharynx dues à un dépôt de graisse (obésité), ou une rétrognatie mandibulaire et engendre un recul du muscle génioglosse, ou une hypertrophie des amygdales et des végétations (surtout retrouvée chez l’enfant).
Ces apnées-hypopnées provoquent une hypoxémie plus ou moins importante. Elle engendre une cascade de réaction avec l’activation sympathique, le stress oxydant, l’inflammation tissulaire et la variation des pressions intrathoraciques. L’activation sympathique entraine une libération de facteurs, comme le cortisol ou l’adrénaline, qui modifient les paramètres métaboliques et cardiaques. Il existe également une part mécanique lors de l’obstruction des voies aériennes avec la majoration de la pression intrathoracique qui aboutit à l’augmentation de l’effort cardiaque. Des mécanismes inflammatoires entrent également en jeu. L’apnée du sommeil augmente la circulation de facteurs inflammatoires et du stress oxydatif. Ces deux phénomènes sont délétères pour les cellules (6).
Une équipe de l’unité Inserm 1063 à Angers, a démontré une dysfonction des cellules endothéliales. Elle a montré que des vésicules circulantes provenant de leucocytes étaient représentées dans le SAS (7).
Cette cascade est responsable d’un risque cardiovasculaire et métabolique élevé.

Épidémiologie

En France, en 2017, l’incidence du SAS était de 7.9 % chez les 20 – 44 ans, 19.7 % chez les 45-64 ans et 30.5 % chez les plus de 65 ans (7).
La prévalence, en France, du SAHOS modéré à sévère est estimée à 14 % chez les hommes et 6 % chez les femmes adultes. Plus d’un million de patients sont actuellement traités par pression positive continue (PPC), en France (2).
Le SAHOS représente 90 % des SAS.

Diagnostic du SAS

Les moyens diagnostics ont longtemps fait défaut. Ils n’ont été réellement développés que dans les années 1980.
Le diagnostic du SAS repose sur la réalisation d’une polygraphie ventilatoire nocturne.
Elle consiste à enregistrer la respiration pendant au minimum 6 heures. Elle s’effectue avec un capteur nasal pour le débit aérien qui donne l’index apnée/hypopnée, une ceinture abdominale et thoracique pour enregistrer les mouvements respiratoires (qui permet de différencier l’origine centrale de l’obstructive), un capteur de son pour les ronflements et un oxymètre transcutané au bout du doigt pour la saturation. On place également sur le sternum un capteur de position. Ce test peut être réalisé en ambulatoire. Le patient vient chercher l’appareil en fin de journée et le ramenant le lendemain.

Traitement du SAS

En premier lieu, les règles hygiéno-diététiques sont mises en place comme la perte de poids, l’arrêt de la consommation d’alcool et le sevrage tabagique. L’éviction des médicaments aggravants le SAS doit être entreprise.
Le traitement de première intention est la respiration nocturne spontanée en pression positive continue (PPC) appliquée par masque nasal, décrite en 1981 avec les travaux du Dr Sullivan, est le traitement de première intention. Elle évite la fermeture du pharynx. L’efficacité de la PPC doit être contrôlée par la réalisation d’une nouvelle polygraphie.
En France, la sécurité sociale prend en charge l’appareillage à hauteur de 65 % si l’index d’apnée-hypopnée (IAH) est supérieur à 30 par heure, et si le patient le porte au moins 4 heures par nuit. En cas d’IAH inférieur à 30, il faut prouver par une polysomnographie que l’index de micro éveils est supérieur à 10 par heure de sommeil.
Selon le collège de médecine générale, les médecins généralistes prescrivant de la ventilation par PPC ont l’obligation de suivre une action de développement professionnel continu (DPC) « sommeil ». Cette obligation fait suite à l’arrêté du 13 décembre 2017, modifié le 21 décembre 2019. Depuis le 1 er janvier 2021, il est obligatoire d’attester de cette formation pour prescrire la PPC. Pour les prescripteurs antérieurs à cet arrêté, ils doivent déclarer sur l’honneur suivre en file active au moins 20 patients traités par PPC ou par orthèses d’avancée mandibulaire, et de réaliser au minimum 50 polygraphies par an. Pour les nouveaux prescripteurs, le parcours DPC 40 comporte 40 heures en un ou deux ans, sur trois axes de formation (le diagnostic, le traitement, et la nécessité d’une approche multidisciplinaire de ce syndrome) (18).
La PPC est efficace si elle est utilisée régulièrement et entre 5 et 6 heures par nuit.
Le second traitement est l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) permet une avancée de la mâchoire de quelques millimètres pour étirer le pharynx. Cette technique est souvent réservée au stade modéré du syndrome, ou en seconde intention en cas de refus ou d’intolérance à la PPC.
Un traitement spécifique chirurgical pour les SAS secondaires doit être entrepris s’il existe une hypertrophie amygdalienne par exemple.
Si le SAHOS est confirmé à la polygraphie, la synthèse des bonnes pratiques cliniques du SAHOS recommande une évaluation globale pré-thérapeutique du patient.
L’évaluation globale comporte l’évaluation de la somnolence du patient à l’aide de l’échelle d’Epworth, du risque cardio-vasculaire du patient, du risque métabolique et accidentologique.

Les patients atteints de pathologies cardiovasculaires

Définition

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), les maladies cardiovasculaires sont un ensemble de maladies définies par les cardiopathies coronariennes (dont l’infarctus du myocarde), les maladies cérébrovasculaires (accident vasculaire cérébral, AVC), l’hypertension artérielle, les artériopathies périphériques, l’insuffisance cardiaque, les thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires, et les cardiopathies rhumatismales ou congénitales.

Épidémiologie des patients cardiovasculaires en France

L’épidémiologie des AVC en France est de 140 000 cas par an dont 32 000 accidents ischémiques transitoires (AIT) (1).
Celle des infarctus du myocarde en France est de 80 000 cas par an (7).
La prévalence de l’HTA en France, en 2019, est estimée à 30.6 %. La prévalence de l’HTA résistante est estimée à 3.4 % (19).
L’ACFA a une prévalence de l’ordre de 1 % dans la population générale, et augmente rapidement avec l’âge. Selon le rapport de l’HAS de février 2014, 70 % des patients atteints d’ACFA ont plus de 75 ans (20).
Selon le rapport de l’HAS d’avril 2015, la prévalence de l’insuffisance cardiaque chronique dans la population française adulte est de 2.3 % (21).
Le diabète est un facteur favorisant des pathologies cardiovasculaires. En France, en 2016, la prévalence du diabète est de 5 % environ, selon l’INSERM. Parmi ces patients atteints de diabète, un diabète de type 2 est retrouvé dans 90 % des cas (22).

Démographie médicale en Normandie

Les chiffres de la démographie médicale cachent de profondes disparités, en Normandie, en 2020, d’après l’Observatoire (institut de recherche en médecine générale) (23).
L’Eure est le département le moins bien doté de la région avec 94 médecins généralistes pour 100 000 habitants, contre 152 pour 100 000 habitants en moyenne en France métropolitaine. Il en est de même pour les spécialistes, avec 70 pour 100 000 habitants dans l’Eure.
De plus, 53 % des médecins de l’Eure ont plus de 55 ans. Contrairement à la moyenne en France, où les médecins de plus de 55 ans représentent 48 %.
L’âge moyen des médecins généralistes en Normandie est de 52 ans, ce qui est superposable à la moyenne en France métropolitaine.
Selon les statistiques de la société IQVIA en 2018, les médecins généralistes voient en moyenne 22 patients par jour (24).

Élaboration du questionnaire

Il s’agissait d’un questionnaire comportant 9 questions, dont 7 fermées et 2 avec une possibilité d’ouverture sur le dernier item de ces questions (Annexe 3).
Le questionnaire possédait 5 questions à choix unique, 3 questions à choix multiples (dont une à 3 choix pour la valider), et 1 question avec plusieurs items (où un choix unique était choisi sur chaque item).
Le questionnaire a été réalisé via le site Lime Survey°, permettant un envoi par mail.
Le médecin recevant le questionnaire n’avait pas de durée limitée pour répondre. Il pouvait enregistrer ses réponses et reprendre le questionnaire plus tard pour les compléter, et enfin les valider.
La nature du sexe des répondants n’a pas été mise dans le questionnaire car jugé sans intérêt dans le contexte.
Pour un souci pratique de recueils des données, les items des questions sur l’âge des médecins (question n°2), sur l’année d’installation ou du premier remplacement pour les non installés (question n°3), et sur le nombre de patients vus par jour (question n°4) ont été réalisés par tranches.
Pour pouvoir impliquer les remplaçants dans cette étude, le questionnaire a été pensé en nombre de patients vus dans une journée (question n°4) et non sur une patientèle totale d’un médecin installé.

Critères de jugement

Le critère de jugement principal est le dépistage d’un SAS chez les patients atteints de pathologies cardiovasculaires.
Le critère de jugement secondaire est la capacité de dépistage du SAS par les médecins généralistes (formation et connaissances).

Résultats

Le questionnaire a été complété par 111 médecins généralistes : 85 questionnaires complets, ont été inclus, 26 questionnaires ont été exclus car incomplets.

Description de la population de l’échantillon

Statut des médecins 

Les médecins installés (MI) ayant répondu au questionnaire sont 49, soit 58 %des médecins participant à l’étude. Les médecins remplaçants thésés ou les collaborateurs (RT) représentaient 25 %, et 17 % étaient des remplaçants non thésés ou adjoints (NT).

Pratique sur le dépistage du SAS

La grande majorité des médecins interrogés (94 %) dépistait le SAS en recherchant des signes évocateurs.
Sur les 6 % qui ne dépistaient pas en recherchant ces signes, 80 % étaient des médecins installés dont 40 % avaient moins de 40 ans.
Dans cette étude, 60 % des médecins interrogés dépistaient en réalisant un score d’Epworth (51 médecins). Sur les 34 médecins interrogés qui ne dépistaient pas avec ce score, 67 % des médecins étaient des médecins installés (dont 29 % avaient plus de 55 ans).

Connaissances Médecins (%)

Au total, 54 % des médecins interrogés dépistaient le SAS en recherchant les signes évocateurs tout en réalisant un score d’Epworth.
Selon les résultats, les répondants utilisaient les signes évocateurs ou le score d’Epworth pour dépister le SAS. Tous les répondants savaient évoquer le SAS. Sur l’item à réponse ouverte de cette question, il n’y avait pas de proposition d’autres outils de dépistage.

Dépistage du SAS en fonction des antécédents cardiovasculaires du patient 

– Devant un antécédent d’AVC, 69 % des médecins interrogés estimaient dépister insuffisamment le SAS : 36 % d’entre eux ne semblaient jamais proposer de dépistage et 33 % rarement. Seulement 7 % des médecins estimaient le dépister de manière systématique.
– Devant un antécédent d’infarctus du myocarde (IDM), 59 % des médecins interrogés estimaient dépister insuffisamment le SAS : 27 % d’entre eux ne proposaient jamais le dépistage et 32 % rarement.
– Devant un antécédent d’ACFA, 82 % des médecins interrogés estimaient dépister insuffisamment le SAS : 46 % d’entre eux ne proposaient jamais de dépistage et 36 % rarement. Parmi les médecins interrogés, 6 % estimaient le dépister de manière systématique.
– Devant une HTA résistante, 32 % des médecins interrogés estimaient dépister insuffisamment le SAS mais 68 % estimaient le dépister suffisamment dont 35 % d’entre eux de manière systématique.
– Devant un antécédent d’insuffisance cardiaque chronique, 70 % des médecins interrogés estimaient dépister insuffisamment le SAS : 31 % d’entre eux ne proposaient jamais de dépistage et 39 % rarement.
– Devant un patient diabétique de type 2, 66 % des médecins interrogés estimaient dépister insuffisamment le SAS : 25 % d’entre eux ne proposaient jamais de dépistage et 41 % rarement.
Dépistage du SAS chez des patients atteints de pathologies cardiovasculaires, en fonction des formations réalisées par les médecins interrogés autre qu’universitaire :
Pour rappel, 22 % des médecins interrogés ont réalisé une formation autre qu’universitaire sur le SAS :
– 7 % d’entre eux dépistaient au moins fréquemment le SAS devant un antécédent de diabète de type 2
– 7 % d’entre eux dépistaient au moins fréquemment le SAS devant un antécédent d’ACFA
– 9 % d’entre eux dépistaient au moins fréquemment le SAS devant un antécédent d’IDM
– 10 % d’entre eux dépistaient au moins fréquemment le SAS devant un antécédent d’insuffisance cardiaque
– 12 % d’entre eux dépistaient au moins fréquemment le SAS devant un antécédent d’AVC
– 15 % d’entre eux dépistaient au moins fréquemment le SAS devant un antécédent d’HTA résistante

Forces et limites

Limites

L’objet de ce travail s’est porté volontairement sur les patients adultes atteints de pathologies cardiovasculaires, c’est-à-dire en prévention secondaire. Les patients adultes exempts de pathologies cardiovasculaires et les enfants ont été exclus de cette étude. Ces populations pourraient faire l’objet d’une autre étude pour ouvrir l’horizon des pratiques en médecine générale sur le SAS.
Un des biais de ce travail peut être le recrutement des médecins via un réseau personnel de connaissances initialement.
La méthodologie qui comprenait une majorité de questions à choix fermés a pu limiter l’éventail des réponses.
On pourrait débattre sur le fait de ne pas avoir mis une question sur le genre, sur des réponses par tranche concernant l’âge, l’année d’installation et sur le nombre de patients vus par jour. Ceci a été réalisé pour faciliter l’analyse des résultats.
Les questions 6 et 8 ne proposaient que 4 choix de réponses. Cela permettait d’éviter les réponses intermédiaires dans l’analyse avec une 5 ème proposition.
Certains items de la question 9 ont pu être ambigus comme le « temps de consultation » et le « délai de consultation spécialisée ».
Une autre limite de ce travail est le questionnaire déclaratif.

Forces

Les forces de ce travail ont été la rapidité de réponse au questionnaire, par des questions simples et ciblées sur les objectifs de l’étude. De ce fait, le travail a eu une bonne participation et il n’y a eu que peu de participants exclus, faute de réponse complète.
Les répondants ont pu émettre certains choix librement dans des questions ouvertes.
Ils pouvaient enregistrer leurs réponses et y revenir ultérieurement.
Le questionnaire pouvait être rempli sur différents supports numériques permettant une grande accessibilité aux praticiens et une plus grande chance de participation.

Comparaison et discussion des résultats à la littérature

Démographie de l’échantillon 

En France, en 2018, un médecin généraliste voyait en moyenne 22 patients par jour, selon les statistiques de la société IQVIA (24).
Dans cet échantillon de médecins de notre étude, la très grande majorité voyait plus de 21 patients par jour, installés ou non.
La faible densité démographique médicale normande impose des délais longs de prise en charge pour les patients, et une charge de travail importante pour les médecins.
Pour rappel, l’Eure est le département le moins bien doté de la métropole française (94 médecins généralistes pour 100 000 habitants).
La pratique de la médecine générale évolue. Le médecin généraliste, par le biais des nouvelles technologies, a d’autant plus d’occasions de réaliser (ou pratiquer) des actes techniques au cabinet, tels que l’ECG, l’examen échographique, le dépistage auditif, visuel, ou encore le dépistage du SAS par polygraphie nocturne ambulatoire. Il s’agit alors pour les médecins de délimiter un cadre à ces pratiques, en définissant notamment le moment de « passage de relais » auprès des autres confrères spécialistes (pneumologie, cardiologie…). Le médecin généraliste est parfois incité à faire ces actes du fait de la pénurie concomitante des spécialistes d’organe, eux aussi de moins en moins accessibles.
Ces nouvelles pratiques demandent un temps de consultation plus long que pour une consultation « normale ». Mais au vu de la démographie médicale actuelle et de la demande en soins, le médecin généraliste normand a-t-il le temps pour se former et pratiquer ces actes ?
En intégrant ces pratiques en ville, comme le dépistage du SAS, une prise en charge adaptée est plus rapidement accessible au patient. L’orientation vers le pneumologue par le médecin traitant se fait alors dans un second temps, avec un courrier d’adressage comme il est d’usage.
Devant une pratique libérale qui s’enrichit, certaines évaluations ou gestes techniques exposent aussi les praticiens à de possibles contraintes ou complications. Il se pose alors la question de la protection des professionnels, en révisant les statuts des assurances, pour une pratique sereine tout en étant innovante.

Connaissances des médecins généralistes sur le SAS 

Dans ce travail d’auto-évaluation sur le sujet, 52 % des médecins estimaient avoir des connaissances au moins suffisantes sur le sujet. Ce résultat est à mettre en parallèle avec les résultats de différentes études.
En 2007, une étude faisait état des connaissances sur le SAHOS concernant des médecins généralistes dans Midi-Pyrénées. Un sous-diagnostic du SAHOS était retrouvé. La pathologie était mal connue, mais en amélioration dans les jeunes générations de médecins (67 % des médecins citaient plus de 2 complications du SAHOS) (25).
En 2021, une étude transversale analytique auprès des médecins des hôpitaux de Kinshasa montrait les connaissances et attitudes sur le SAHOS. Le niveau de connaissance (suite à la réalisation d’un auto-questionnaire) était globalement faible, expliquant le sous-diagnostic. Les symptômes les plus fréquemment cités étaient le ronflement (42,4 %), l’asthénie (21,2 %) et la somnolence diurne (20,7%) (26).
Une thèse qualitative belge évaluait le dépistage du SAHOS par les médecins généralistes, chez les patients ayant plus de 75 ans. La plupart des médecins ne dépistait pas le SAHOS de manière systématique chez les patients de plus de 75 ans.
Devant ces résultats, il est proposé de favoriser les informations sur le SAHOS auprès des patients via les médias, les revues et des prospectus dans les cabinets médicaux.
Il est également proposé des outils de dépistage plus accessibles pour les personnes âgées concernant le SAHOS et également un traitement moins invasif que la PPC pour les personnes âgées pour avoir une meilleure observance (27).
En conclusion, la population de ce travail estimait avoir un niveau plutôt suffisant sur le SAHOS. Par rapport à ces études, le niveau de connaissance sur le SAHOS semble en légère amélioration au fur et à mesure des années.
Nous pouvons nous interroger si cette meilleure sensibilisation peut être le fruit d’un enseignement plus développé au cours des études de médecine, de meilleuresconnaissances via la presse médicale, des formations parallèles (FMC, DPC…).

Table des matières
Liste des Figures
II. Liste des tableaux
III. Liste des abréviations 
IV. Préambule 
V. Introduction 
1 Définitions et rappels
2 Épidémiologie
3 Facteurs favorisants et comorbidités du SAS
4 Dépistage et diagnostic du SAS
5 Traitement du SAS
6 Les patients atteints de pathologies cardiovasculaires
7 Démographie médicale en Normandie
VI. Matériels et méthodes
1 Caractéristiques de l’étude
2 Recherche bibliographique
3 Population étudiée
4 Élaboration du questionnaire
5 Critères de jugement
VII. Résultats
1 Description de la population de l’échantillon
2 Connaissances des médecins sur le SAS
3 Pratique sur le dépistage du SAS
VIII. Discussion
1 Rappel des objectifs et des principaux résultats
2 Forces et limites
3 Comparaison et discussion des résultats à la littérature
IX. Conclusion
X. Bibliographie 
XI. Annexes
XII. Résumé

Lire le rapport complet