Dépistage et diagnostic du cancer de col de l’utérus

L’exocol

Il est tapissé par un épithélium malpighien ou pavimenteux pluristratifié riche en glycogène. A l’examen visuel, il a une couleur rose pâle. Son architecture histologique révèle 5 couches qui vont de la profondeur vers la périphérie :
1- Couche basale profonde ou germinatrice : elle est faite d’une seule assise de cellules ;
2- Couche basale externe formée par 3 ou 4 assises de cellules analogues mais un peu plus volumineuses. On retrouve des mitoses dans les cellules les plus profondes ;
3- Couche intermédiaire : formée de 5 à 6 assises de cellules plus volumineuses, polyédriques et séparées par un espace intercellulaire. A travers cet espace, les cellules sont reliées par les ponts intercellulaires. Ces cellules ont un cytoplasme abondant et clair riche en glycogène.
4- Couche superficielle ou zone de kératinisation intra épithéliale de DIERKS : elle est formée de 6 à 8 assises de cellules qui s’aplatissent progressivement vers la surface. Leur membrane est épaisse, leur cytoplasme est occupé par du glycogène que le lugol colore en brun acajou, leur noyau est petit et homogène.
5- La zone de desquamation : est constituée de cellules qui se détachent facilement de la surface de la muqueuse. Elles desquament isolement et gardent leurs noyaux. Elles constituent les étalements du frottis exo-cervical.

L’endocol

Il est tapissé d’un épithélium cylindrique unistratifié avec une seule couche de cellules hautes cylindriques au noyau sombre et un cytoplasme mucosécretant lubrifiant le col et le vagin. Il s’invagine dans le stroma cervical provoquant la formation de cryptes endocervicales, (figure 6). On observe parfois une prolifération localisée de l’épithélium cylindrique appelée polype qui est une excroissance rougeâtre faisant saillie à partir de l’orifice externe. Les cellules cylindriques ne contiennent pas de glycogène, et ne changent pas de couleur après application de soluté de lugol.

La jonction pavimento-Cylindrique (J.P.C)

C’est la jonction de l’épithélium pavimenteux (malpighien) et l’épithélium cylindrique. Elle se présente sous l’aspect d’une ligne étroite. Sa topographie varie en fonction de l’âge, de la parité et du statut hormonal de la femme.
 Chez la fillette et la nullipare, l’orifice externe est arrondi, souvent la zone de JPC correspond à l’orifice externe du col ou peut être très proche de l’orifice externe.
 Chez la jeune femme en début de la période de reproduction elle est éloignée de l’orifice externe suite à une éversion de l’épithélium cylindrique sur une large portion de l’exocol (ectropion).
 Chez la femme d’une trentaine d’année, en période de reproduction elle se rapproche de l’orifice externe. La J.P.C apparaît sous la forme d’une ligne blanche après l’application d’une solution d’acide acétique à 5%, à cause de la présence d’un épithélium pavimenteux métaplasique immature adjacent à la nouvelle J.P.C.
 A la pré ménopause, la nouvelle jonction pavimento-cylindrique se situe au niveau de l’orifice à cause de la diminution du taux d’œstrogène entraînant une diminution de la taille du col et par conséquent un déplacement plus rapide de la jonction pavimento-cylindrique vers l’orifice externe et dans le canal endocervical.
 Après la ménopause, la nouvelle JPC n’est plus visible ; elle a disparu dans l’endocol. L’épithélium pavimenteux métaplasique mature, s’étend sur presque tout l’exocol ; il se situe dans le canal endocervical donc, n’est presque pas visible.

Caractéristiques cliniques

Il n’existe pas de symptômes spécifiques permettant de déceler la présence de dysplasie cervicale. Cependant, il est possible que certaines patientes se plaignent d’écoulements excessifs par le vagin, ce qui peut être le fait d’une infection surajoutée. Il n’existe pas de caractéristiques cliniques spécifiques des lésions précurseuses de cancers cervicaux pouvant être décelées à l’examen au spéculum, mais nombreuses de ces lésions peuvent blanchir à l’application d’une solution fraîchement préparée d’acide acétique de 3 à 5%, ou peuvent être iodo- négatives à l’application de la solution de lugol (puisqu’elles ne contiennent pas de glycogène).

Le rapport entre la dysplasie et le cancer

Entre une dysplasie sévère et un cancer in situ, la distinction est difficile et de nombreux auteurs confondent la dysplasie sévère et le carcinome in situ. Richard a introduit le terme de néoplasie cervicale intra- épithéliale (CIN) pour designer ces lésions. Il s’agit en fait de dysplasie et de lésions précancéreuses. Les néoplasies intra- épithéliales de grades 1 et 2 correspondent aux dysplasies légères et moyennes. Le seul avantage de cette classification est de regrouper sous le terme de CIN III les dysplasies sévères et les carcinomes in situ qui ont le même pronostic et le même traitement. Tout se passe comme si l’évolution de la dysplasie de haut grade en cancer in situ puis invasif, se faisait de manière évolutive. Le dépistage de la dysplasie et son traitement font baisser la fréquence du cancer du col utérin dans une population donnée.

Dépistage et diagnostic du cancer de col de l’utérus

En plus du frottis cervico-vaginal, il existe d’autres moyens diagnostiques de dépistage comme le curetage endocervical, la spéculoscopie, la cervicographie, et le test ADN du VPH. Ils ne figurent pas toujours dans les moyens des services sanitaires de nombreux pays en développement, du fait de la disponibilité insuffisante en infrastructure pour le dépistage et le traitement. Le coût est élevé par rapport au revenu moyen empêchant les femmes de venir faire leur dépistage. Un allègement du processus de dépistage, en utilisant que l’IVA-IVL, la colposcopie et la biopsie cervicale dirigée, s´avère nécessaire pour les pays à faible ressource.

Le test à l’acide acétique

L’acide acétique à 5% provoque une coagulation ou une précipitation réversible des protéines cellulaires. Il provoque également un gonflement du tissu épithélial au niveau de l’épithélium cylindrique et des régions présentant notamment des anomalies de l’épithélium pavimenteux. Par ailleurs, il entraîne une déshydratation des cellules et facilite la coagulation et l’élimination du mucus sur le col utérin. Avant l’application d’acide acétique, l’épithélium pavimenteux normal apparaît rose et l’épithélium cylindrique rouge, à cause de la réflexion de la lumière à partir du stroma sous-jacent richement vascularisé. Lorsqu’on applique l’acide acétique sur un épithélium contenant de fortes quantités de protéines cellulaires, la coagulation sera maximale et masquera la couleur rouge du stroma. Cette réaction acidophile se traduit par un blanchissement notable de l’épithélium malpighien comparé à la couleur rosâtre habituelle de l’épithélium cervical pavimenteux normal environnant. Cet effet, généralement visible à l’œil nu, dépend donc des taux de protéines cellulaires présentes dans l’épithélium malpighien. Les modifications de coloration les plus perceptibles s’observent dans les zones qui sont le siège d’une intense activité nucléaire dont les taux d’ADN sont élevés. Ainsi, quand on badigeonne l’épithélium pavimenteux normal par l’acide acétique. L’acide ne provoque qu’une légère coagulation dans la couche cellulaire superficielle, car l’activité nucléaire y est faible. Malgré qu’en profondeur, les cellules contiennent plus de protéines nucléaires, l’acide acétique ne peut y pénétrer suffisamment et la précipitation qui en résulte ne suffit pas à masquer la couleur rose du stroma sous-jacent. Au contraire, les dysplasies et les cancers invasifs présentent de fortes quantités de protéines nucléaires (étant donné le grand nombre de cellules indifférenciées), si bien que la coagulation est maximale et empêche la lumière de passer à travers l’épithélium malpighien. Par conséquent, le réseau vasculaire sous épithélial est masqué et l’épithélium apparaît nettement blanc. Dans le cas d’une C.I.N, la réaction acidophile est limitée à la zone de remaniement, près de la jonction pavimento-cylindrique, tandis que dans le cas d’un cancer, cette réaction affecte souvent la totalité du col utérin. L’apparition d’une réaction acidophile ne se limite pas aux néoplasies cervicales intra épithéliales (C.I.N) et au cancer débutant, elle est aussi observée dans la métaplasie pavimenteuse immature, l’épithélium en cours de cicatrisation et de régénération (associé à une inflammation), la leucoplasie (hyperkératose) et le condylome. Alors que l’épithélium acidophile du cancer invasif infra clinique, apparaît dense, épais et opaque, avec des bords bien délimités par rapport à l’épithélium malpighien normal environnant, l’épithélium acidophile dans la métaplasie immature, l’inflammation, ou en cours de régénération, apparaît moins blanc, opalescent, plus mince et souvent translucide, aux contours mal définis, avec une distribution inégale. En présence d’une inflammation ou d’une cicatrisation, la réaction acidophile est largement répandue sur tout le col utérin et ne se limite pas à la zone de remaniement. D’autre part, l’effet de l’acide acétique se dissipe rapidement dans le cas de la métaplasie immature et de l’inflammation (en moins d’une minute), tandis que les modifications acidophiles associées aux lésions C.I.N et aux stades précoces du cancer invasif infra clinique, apparaissent rapidement et persistent pendant quelques minutes : entre 3 et 5 minutes dans le cas des C.I.N de haut grade (2 et 3) et du cancer invasif. Sous l’effet de l’acide acétique, la leucoplasie et le condylome se manifestent par l’apparition d’une zone blancgrisâtre bien nette.

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