Dépistage échographique du PAG : Echographie, biométries et courbes de croissance

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Croissance fœtale et physiopathologie du RCIU

La croissance est un aspect quantitatif du développement. Elle résulte d’une hyperplasie cellulaire jusqu’à la 16ème SA puis d’une hypertrophie cellulaire à partir de la 32ème SA, les deux phénomènes étant conjugués pour la transition entre ces deux périodes.
Elle est mesurée en centimètres ou en grammes. La croissance pondérale est lente jusqu’à la 25ème SA puis s’accélère pour atteindre un pic vers la 34ème SA.
Il s’agit d’un mécanisme complexe, multifactoriel combinant des facteurs génétiques fœtaux et parentaux, environnementaux, placentaires et hormonaux.
Facteurs génétiques
Un fœtus de sexe masculin a un poids légèrement supérieur à un fœtus de sexe féminin. Cela pourrait s’expliquer par la présence des androgènes fœtaux(6). Le gène IGF2 s’exprime à partir de l’allèle paternel et favorise la croissance. En opposition, son récepteur s’exprime à partir de l’allèle maternel et la limite.
Les malformations génétiques ou chromosomiques agissent sur la croissance et peuvent être l’étiologie d’un RCIU comme nous le verrons dans un prochain chapitre.
Enfin, la génétique parentale est elle aussi un acteur de la croissance.
L’environnement général de la grossesse
L’environnement maternel est essentiel notamment par la qualité de la nutrition maternelle, qui est responsable en partie des apports au placenta et donc au fœtus.
La consommation de toxiques (tabac, alcool, drogues) et certaines pathologies ont une influence sur la croissance.
Des facteurs mécaniques peuvent être des facteurs limitants notamment lors de malformations utérines. En revanche, la relation entre fibrome et RCIU est controversée dans la littérature et cette association n’est pas démontrée. Cependant, en 1998, B. Aydeniz par une étude cas-témoin a démontré une augmentation de RCIU en cas de fibrome sous muqueux en regard de l’insertion placentaire. A noter cependant que l’étude cas-témoins est de faible niveau de preuve scientifique(7-9).
Enfin, la pollution, et notamment, la présence de particules fines augmentent le risque de RCIU(10).
Facteurs placentaires
Le placenta est l’organe qui permet les échanges materno-fœtaux. Il prend en charge la croissance fœtale dès le 4ème mois. Celle-ci devient ainsi dépendante du développement placentaire. Le placenta consomme le dioxygène et le glucose maternels en grande quantité. Le glucose, les acides aminés et les acides gras libres reçus par le fœtus proviennent du sang maternel. 60% du glucose capté par le fœtus est oxydé, le reste est destiné à sa croissance.
Ces apports énergétiques doivent être continus et adaptés à chaque période de la grossesse. Toute modification ou carence peuvent altérer la croissance. Le placenta est plus sensible à une restriction en première moitié de grossesse mais l’altération est plus sévère en deuxième moitié. De plus, en cas de privation énergétique, le fœtus préserve son métabolisme oxydatif aux dépens de sa croissance.
Ainsi, l’hypoglycémie et l’hypoxie sont deux mécanismes physiopathologiques retrouvés chez le RCIU.
Par sa fonction endocrine, le placenta va produire l’hormone lactogène placentaire (HPL) et l’hormone de croissance (GH). Elles agissent sur le métabolisme maternel pour favoriser l’apport en nutriments au fœtus. Il existe une corrélation positive entre poids de naissance et taux HPL et GH dans le sang maternel.
Jusqu’à la 20ème SA, la croissance est dépendante de l’IGF2 qui dépend elle-même de l’HPL. Ensuite la croissance, plus rapide, dépend des IGF1 fœtaux et de l’insuline. Cette dernière est responsable du stockage des graisses chez le fœtus et nous observons des RCIU sévères lors des agénésies pancréatiques ou de leprechaunisme par mutation inactivation du récepteur de l’insuline, d’où son rôle dans la croissance.
D’autres facteurs moins connus ont aussi un rôle comme l’epidermal growth factor (EGF) ou encore le fibroblast growth factor (FGF).
La leptine a également un rôle dans la croissance pondérale. En effet, nous constatons chez le nouveau-né macrosome une leptinémie ombilicale dix fois supérieure à celle d’un nouveau-né ayant subi une restriction de croissance.
Enfin, l’influence des hormones thyroïdiennes sur la croissance pondérale est modeste. Elles interviennent principalement sur le développement osseux et neurologique(6 ; 11-12).

Facteurs de risque et étiologies

Facteurs de risque
Le Petit poids pour l’Age gestationnel est ce qui va permettre de déceler un trouble de la croissance. Or, il reste difficile de différencier les fœtus constitutionnellement petits de ceux ayant un véritable RCIU.
En effet, comme nous l’avons vu précédemment, des facteurs physiologiques peuvent agir sur la croissance.

Facteurs physiologiques

Parmi les facteurs physiologiques, nous retrouvons les phénomènes démographiques et sociaux. En effet, l’ethnie est un facteur de risque génétique. Une étude américaine réalisée par Alexander GR démontre que les mères d’origine asiatique et afro américaine ont plus de risque d’avoir des enfants petits pour l’âge gestationnel(13).
La fréquence de PAG augmente également significativement avec l’âge maternel. Après 35 ans, la fréquence est multipliée par 3 par rapport à des patientes entre 25 et 30 ans(NP2). Il est cependant important de noter, que le taux de complications vasculaires maternelles augmente avec l’âge influençant ainsi le poids fœtal.
De plus, la primiparité, le sexe fœtal (féminin), les faibles taille et poids maternels, les grossesses multiples, le niveau socio-économique faible ainsi qu’un IMC inférieur à 18,5 kg/m2 sont aussi des facteurs de risque.
Enfin, le poids de naissance du père intervient aussi dans la croissance et cela au même niveau que celui de la mère. En revanche, l’IMC et la taille paternels n’auraient pas d’influence(14).

Facteurs comportementaux

Des facteurs comportementaux comme la consommation maternelle de toxiques (tabac, alcool, drogues) sont des facteurs de risques de PAG. La consommation de plus de 10 cigarettes par jour multiplie par 2 à 3 le risque de PAG(NP2)(15).
Ces différents facteurs vont induire des facteurs de risque médicaux tels que l’hypertension artérielle et le diabète.

Facteurs de risque médicaux

Pour un antécédent de nouveau-né PAG, le risque est majoré d’un facteur 4(NP2).
La présence d’un diabète préexistant à la grossesse avec atteinte vasculaire multiplie par 5 le risque d’avoir un nouveau-né PAG (NP3).
Les troubles hypertensifs comprenant l’hypertension artérielle chronique, l’hypertension gravidique et la prééclampsie augmentent le risque pour un fœtus d’être PAG d’un facteur 2 au minimum. Selon la sévérité et les études, la prééclampsie peut majorer le risque d’un facteur 2 à 12.
Enfin, la thrombophilie et les maladies cardiovasculaires de systèmes sont également des facteurs de risque(15; 16).
Etiologies
L’étiologie du RCIU est de cause maternelle dans 40% des cas, de cause fœtale à 25% et de cause placentaire dans 5% des cas.
Parmi les causes maternelles, nous retrouvons le syndrome vasculo rénal, les conduites addictives ainsi que les différents facteurs prédisposants cités précédemment, la plupart ayant un rôle dans ce syndrome vasculo-rénal.
Pour les causes fœtales, nous retrouvons les infections (rubéole, toxoplasmose, EBV, CMV..), les malformations et anomalies chromosomiques et les grossesses multiples.
Enfin, les causes placentaires sont constituées par les insertions vélamenteuses ainsi que les nœuds du cordon. Il existe également des anomalies placentaires telles que le chorioangiome, l’infarctus ou encore les pathologies dysimmunitaires(17).
Ainsi, il est important de connaitre les facteurs de risques et les étiologies du PAG associé ou non à un RCIU afin de mieux les dépister.

Méthodes de dépistage du fœtus petit pour l’âge gestationnel

Le dépistage du PAG est clinique et échographique.
Dépistage clinique du PAG

Inspection

Le dépistage clinique du PAG commence par l’inspection du volume abdominal.

Estimation Clinique du Poids Fœtal

La palpation abdominale complète la mesure de la hauteur utérine. Cette palpation a été décrite par Leopold, gynécologue obstétricien allemand à la fin du 19ème siècle, le but premier étant de déterminer la présentation et la position fœtale.
La patiente est en décubitus dorsal, les genoux légèrement fléchis. Il s’agit de la réalisation de quatre manœuvres successives.
La première manœuvre consiste à déterminer la présentation en posant les deux mains à plat au-dessus de la symphyse pubienne. Ensuite, les deux mains sont posées à plat sur le fond utérin en exerçant une pression minime afin de déterminer le pôle supérieur du fœtus. Les faces latérales de l’utérus sont ensuite palpées.
Enfin, la dernière manœuvre permet de déterminer la hauteur et la mobilité fœtale en s’aidant du ballotement(18).
Ces quatre manœuvres permettent ainsi d’apprécier le volume utérin. Elles sont réalisées en pratique courante mais nécessite une certaine expérience de l’opérateur pour évaluer le volume utérin et donc la croissance fœtale. Il existe très peu d’études dans la littérature concernant la performance de cette estimation clinique de poids fœtal.

Mesure de la hauteur utérine

Techniques de mesure
Au début des années 1970, Leroy et al en France et Westin en Suède corrèlent la mesure de la hauteur utérine à la croissance fœtale.
Engstrom et Sittler décrivent une première technique pour prendre cette mesure. La patiente doit être allongée, les bras le long du corps, et la vessie vide. La mesure est réalisée à l’aide d’un mètre ruban centimétrique. L’extrémité de ce dernier est maintenue au niveau du bord supérieur de la symphyse pubienne, le ruban est ensuite déroulé le long de l’axe longitudinal de l’utérus jusqu’au fond utérin en le laissant au contact de la peau. La manière d’arrêter cette mesure est importante, le ruban est maintenu par le pouce, le bout des doigts ou le bord cubital de la main.[Annexe I]
La technique de Westin diffère légèrement car elle ne comprend pas la partie la plus haute du fond utérin. En effet, la main est placée verticalement au niveau du fond utérin, le ruban étant tenu entre l’index et le majeur. Cette mesure est donc inférieure à celle obtenue avec la première technique décrite précédemment. [Annexe I]
Enfin, dès 1887, Spiegelberg propose d’utiliser la percussion quand le repérage du fond utérin est difficile afin de limiter le fond par rapport au colon ou de rechercher une partie fœtale(19).
La mesure de la hauteur utérine est un des outils essentiels dans le dépistage des PAG à partir de la 22ème SA d’après le CNGOF et cela jusqu’à l’accouchement. Elle doit être mesurée dès la consultation du 4ème mois selon l’HAS. Cependant, nous ne retrouvons pas de recommandations ni d’études dans la littérature concernant la technique à utiliser.
Normes de la hauteur utérine
Les différentes valeurs et courbes de références ont été établies à partir de population sélectionnée ou non. Les critères d’exclusion varient. Selon les auteurs, sont exclus les RCIU, les macrosomes, les prématurés, les pathologies maternelles, fœtales et néonatales, les obèses, les maigres et dans certaines études la naissance par césarienne.
En 1996, Kieler et al. ont établi deux courbes : la première reprend les critères de sélection de Westin. Elle exclut les prématurés, les RCIU, les macrosomes, et les cas compliqués d’une pathologie maternelle. La deuxième est établie pour une population non sélectionnée. Les deux courbes se révèlent être très proches, la courbe de la population sélectionnée est 0,2cm plus haute que celle de la population non sélectionnée. Les études divergent également dans le recueil des mesures : certains utilisent une mesure par femme, d’autres plusieurs(19).
En 1906, Mc Donald propose le calcul suivant :
– Entre 4 et 7 mois : HU (cm) = Mois de grossesse x 4,
– Au 8ème et 9ème mois : HU (cm) = (Mois de grossesse x 4) – 2 cm (par mois) [Annexe II]
En 1987, après avoir étudié et utilisé les courbes et mesure présentées précédemment, Fournié et al ont établi que la mesure de la hauteur utérine augmente de 1cm par semaine jusqu’à 32 cm puis de 1cm toutes les deux semaines proposant ainsi la formule suivante :
– Entre 16 et 32 SA : HU = nombre de SA – 4 (en cm).
– Puis à partir de 32 SA : 28cm (32 SA) + 0.5 cm par SA [Annexe III].
Par accord professionnel, la formule de Fournié doit être utilisée en pratique.

Mesure du périmètre ombilical/ abdominal maternel

Leroy et al et Westin ont établi des courbes de périmètre ombilical. Cette mesure a ensuite été testée par Mathai et al en 1987 démontrant que la mesure de la HU est plus sensible et plus spécifique dans les populations à bas et haut risque. C’est également ce qu’a démontré l’étude de Bothner en 2000. En pratique, les deux mesures se complètent. Si les deux stagnent, la probabilité d’une restriction de croissance est élevée(19). Cependant cette mesure n’est pas recommandée dans le dépistage du PAG.
Il est important de noter que nous n’avons pas retrouvé d’études récentes à ce sujet, ce qui est regrettable car cette mesure semble compléter celle de la hauteur utérine.
Dépistage échographique du PAG : Echographie, biométries et courbes de croissance Le dépistage échographique se fait par la mesure de trois paramètres : le périmètre céphalique, le périmètre abdominal et la longueur fémorale qui vont permettre le calcul de l’Estimation de Poids Fœtal (EPF) à partir de la formule de Hadlock. Le Comité Technique d’Echographie (CTE) définit les clichés obligatoires et les critères de qualité à respecter.

Mesures échographiques

Le périmètre abdominal : Sa mesure doit répondre à des critères dits de qualité : la coupe doit être axiale, symétrique de l’abdomen et les deux ou trois dernières côtes sont visualisées. Nous visualisons le sinus porte qui correspond à l’abouchement de la veine ombilicale dans la veine porte. L’estomac et la surrénale superficielle sont visibles. Il s’agit d’une coupe haute de l’abdomen et d’une coupe thoracique basse. Elle passe en arrière, au-dessus des reins et aux dessous des poumons mais ces structures ne doivent pas être visibles. (20) La coupe doit occuper les 2/3 de l’image. [Annexe IV]
Une étude récente démontre que chez les femmes à bas risque de PAG, lorsque le périmètre abdominal est diminué après 24SA, une surveillance de la croissance fœtale est nécessaire afin d’identifier un PAG. En effet, le PA présente une bonne sensibilité (79,5%) entre 24 et 28SA et 6 jours. (21)
Le périmètre crânien : Il s’agit d’une coupe axiale et symétrique de la boite crânienne. C’est le plus grand périmètre crânien visible. Les repères sont la faux du cerveau, le septum lucidum en avant, et les thalamus au milieu. Le cervelet et les carrefours ventriculaires ne doivent pas être visualisés(20). La coupe doit occuper les 2/3 de l’image. [Annexe V]
La longueur fémorale : C’est le fémur antérieur qui doit être mesuré, la zone focale devant être mise à son niveau. Il doit être horizontal sur l’écran et doit occuper les deux tiers de l’image. Les épiphyses ne doivent pas être prises en compte dans la mesure.[Annexe VI]

Formule de Hadlock

La formule de Hadlock a démontré son intérêt pour le calcul de l’Estimation de Poids Fœtal dans les populations à bas ou haut risque de PAG. L’erreur d’EPF est estimée à moins de 20% pour 95% des cas.
A l’inverse, dans 5% des cas, l’écart entre le poids estimé et le poids réel est de plus ou moins 20 %(20).
Log10 EPF = 1,326 – 0,00326(PA)(LF) + 0,0107(PC) + 0,0438(PA)+ 0,158(LF)

Courbes d’estimation de poids fœtal

L’EPF doit apparaître sur le compte rendu échographique et être reportée sur des courbes. Actuellement, il existe de nombreuses courbes d’estimation de poids fœtal parmi lesquelles nous distinguons trois catégories : les courbes in utero en population, les courbes ajustées individuelles et enfin les courbes de poids de naissance.
Les courbes in utero en population
Parmi ces courbes, nous retrouvons une approche descriptive d’une population sélectionnée ou non. Il s’agit du type de courbe recommandé par le CNGOF.
En 2000, le CNGOF publie des tables pour la croissance fœtale (BIP, PC, DAT, PA, LF) qui sont les références actuellement. En 2013, il recommande l’utilisation des courbes du CFEF qui ont été actualisées en 2014 à partir de données françaises(22).
En effet, en 2014, le CFEF publie de nouvelles courbes in utero réalisées à partir d’une étude prospective multicentrique sur 33 143 fœtus issus de la population générale française, entre 17SA et 38SA. L’étude concerne des patientes qui ont consulté un praticien du CFEF à l’hôpital ou en ville. Les informations ont été recueillies entre janvier 2012 et décembre 2013. Le début de grossesse devait être précis et seules les grossesses gémellaires étaient exclues. Le protocole du CFEF de 2000 devait être respecté pour la qualité des clichés. Ainsi, cette étude a permis d’établir des courbes d’EPF in utero, à partir de la formule d’Hadlock avec des données récentes sur la population française.
Par rapport aux courbes établies en 2000, les 3ème et 10ème percentile sont plus bas soit avec un poids inférieur.

Performance de la mesure de la hauteur utérine dans le dépistage du PAG

Dès les premières publications sur la mesure de la hauteur utérine, sensibilité et spécificité ont été étudiées. Elles sont alors jugées satisfaisantes mais très vite, de nouvelles études réalisées dans les années 1980 viennent tempérer cet enthousiasme.
La sensibilité et la spécificité de la mesure de la hauteur utérine sont variables selon les études allant de 27% à 88% pour la sensibilité (probabilité d’avoir une HU anormale en cas de PAG) et de 78% à 95% pour la spécificité (probabilité d’avoir une HU normale en cas de fœtus non PAG)(19).
Il est important de souligner qu’il s’agit d’études variées avec pour certaines des effectifs faibles donc il s’agit d’études de faible niveau de preuve. De plus, les limites du PAG ne sont pas les mêmes selon les pays ainsi que les normes de la hauteur utérine. Ces résultats doivent donc être interprétés avec prudence.
A noter tout de même, que dans les études avec les plus hauts effectifs, nous retrouvons une sensibilité faible (27%) et une spécificité correcte (88%).
Il en est de même pour l’interprétation des valeurs prédictives. Ces mêmes études démontrent une bonne valeur prédictive négative (probabilité que le fœtus ne soit pas PAG avec une HU normale) mais une valeur prédictive positive médiocre (probabilité que le fœtus soit PAG avec une HU anormale). Cette faible valeur prédictive positive pouvait donc conduire à des hospitalisations inutiles notamment avant le développement de l’échographie qui a par ailleurs rendu la mesure de la HU comme test de dépistage et non de diagnostic(19). Devant toute HU anormale, le CNGOF recommande la réalisation d’une échographie supplémentaire(4).
Fournié et al ont réalisé une étude à partir de 176 RCIU sévères nés à l’hôpital de la Grave de 1996 à 1998. La mesure de la HU a été réalisée dans 159 cas avant le diagnostic de RCIU ou avant la naissance quand le diagnostic n’a pas été porté avant. 135 mesures de HU étaient anormales et seules 90 (57%) ont conduit au diagnostic du RCIU. 45 HU mesurées anormales n’ont pas conduit au diagnostic de RCIU soit 28%. Nous sommes donc amenés à nous demander si une échographie supplémentaire a été réalisée devant cette HU réduite.
L’inconvénient de la mesure de la hauteur utérine est la variabilité inter-opérateur, d’autant plus que la différence peut être importante dans certaines situations notamment chez les patientes obèses car l’obésité diminue la performance de la mesure mais augmente également la variabilité inter-et intraopérateur. Selon les études cette variabilité fluctue entre 0,5 et 2cm. Une variabilité de plus de 3 cm s’observe même selon la position de la patiente genoux fléchis ou non. La position allongée augmente la mesure de la hauteur utérine par rapport à la position demi assise genoux fléchis(29).
La parité et la hauteur de la présentation ont une faible influence sur la variation de la mesure(19 ;28).
Il apparait donc évident et important qu’une seule et même technique de mesure soit utilisée dans une maternité car une même patiente est difficilement suivie par le même opérateur tout au long de sa grossesse.
De plus, son rôle est majeur dans le dépistage car la restriction de croissance peut apparaitre entre les échographies du 2ème et 3ème trimestre mais aussi après la troisième échographie. En effet, après l’échographie du troisième trimestre, il s’agit du seul moyen de dépistage.
Performance de l’échographie dans le dépistage du PAG
La performance de l’échographie dans le dépistage des PAG est faible avec une sensibilité de 22% pour la France.
En effet, l’enquête de périnatalité de 2010 a estimé le taux d’identification des PAG à 21,7% et à 33% celui des PAG sévères (20 ; 30).
De plus, peu de facteurs de risques semblent avoir favorisés le dépistage.
En 2015, par leur étude sur plus de 30 000 grossesses singletons, Bakalis et al démontrent une sensibilité du dépistage échographique de plus de 50% lors de l’association avec les courbes ajustées aux paramètres maternels(31).
Cela nous amène donc à rappeler que le choix de la courbe sur laquelle est reportée l’EPF conditionne le dépistage.
De plus, tout comme pour la mesure de la hauteur utérine, il existe une variabilité intra et inter observateur.
En effet, pour 95 % des mesures, la variabilité intra observateur est de +/-3% pour le PC, +/- 5,3% pour le PA et de +/-6,6% pour la LF.
La variabilité inter observateur est supérieure. En effet, est retrouvée une différence de +/- 4,9% pour le PC, +/- 8,8% pour le PA et +/- 11% pour la LF(20).
Ainsi, comme pour la hauteur utérine, la réalisation des échographies par le même opérateur n’est pas toujours faisable en pratique. Il se pose donc la question d’une évaluation des pratiques professionnelles sur les techniques de mesure. Cependant, avec les clichés obligatoires du CTE, nous pouvons espérer que ces variabilités tendent à diminuer.
Par ailleurs, le CFEF, à travers son site internet, offre la possibilité aux professionnels réalisant des échographies fœtales de réaliser des programmes d’évaluation des pratiques professionnelles(32).
En France l’échographie du troisième trimestre doit être réalisée entre 30 et 35 SA. La réalisation d’une échographie précoce vers 32 SA ou plus tardive vers 35 SA est sujette à débat dans la littérature. En 2008, E Quarello, gynécologue-obstétricien français, souligne les avantages de l’échographie précoce avec une meilleure condition technique d’examen, un repérage plus précoce des anomalies morphologiques non diagnostiquées à l’échographie du deuxième trimestre ainsi que des anomalies d’insertion placentaire. En revanche, l’étude de la croissance est ce qui justifie au mieux le choix d’une échographie tardive pour A. Diguet et L. Marpeau, gynécologues obstétriciens au CHU de Rouen d’après leur déclaration durant cette même année. En effet, les deux tiers de la croissance pondérale ayant lieu entre 30SA et 42SA, l’écart de poids moyen sera plus facile à mettre en évidence sur une échographie tardive entre 34SA et 35SA d’autant plus que la première cause de restriction de croissance est vasculaire et donc d’apparition tardive dans la plupart des cas(33-34).
De plus, en 2013, Souka et al ont démontré une augmentation du dépistage des PAG avec une échographie tardive entre 34 et 37SA(35).

Enjeux du dépistage

La mauvaise performance du dépistage des petits poids pour l’âge gestationnel représente un véritable problème de santé publique. En effet, le non-dépistage d’enfants PAG peut avoir des conséquences fœtales graves pouvant aller jusqu’à la mort fœtale in utero. Nous détaillerons ces conséquences ultérieurement.
A contrario, les faux positifs dont le taux est d’environ 2%(enfants dépistés comme étant PAG mais qui ont en réalité un poids normal) peuvent avoir des conséquences délétères pour le reste de la grossesse : suivi renforcé, stress maternel et prématurité induite(15).
Nous développerons les conséquences dans le chapitre suivant.
Par accord professionnel, dans les populations à bas risque de PAG, un avis référent doit être demandé dès lors que l’EPF est inférieure au 3ème percentile. Pour les populations à risque, le seuil du 10ème percentile doit induire un avis référent.
Enfin, un avis doit être demandé lorsque qu’un fœtus non PAG a une croissance insuffisante entre deux échographies.
A noter, d’après le CNGOF, l’intervalle entre deux échographies doit être idéalement de trois semaines et au minimum de deux semaines, pour évaluer de façon objective la croissance fœtale. Cependant, cet intervalle peut être réduit dans le cas où une extraction fœtale est envisagée et que l’EPF est importante dans cette décision d’extraction(4).

Conséquences fœtales, obstétricales et néonatales du PAG

Conséquences fœtales
La principale conséquence est l’hypoxie chronique pouvant aller jusqu’à la mort fœtale in utéro. Ce risque est d’autant plus élevé que les doppler fœtaux sont pathologiques ainsi que par l’existence d’un oligoamnios associé(6).
Quelle que soit l’étiologie, le fœtus porteur d’un RCIU est plus fragile. Pendant le travail, nous observons un risque augmenté de trouble du rythme cardiaque fœtal et par conséquent de césarienne, ainsi que d’acidose métabolique ou d’hypoxie périnatale. Les valeurs moyennes de la pO2 et du ph fœtal sont plus basses en début de travail et les lactates augmentent rapidement en cas de troubles du rythme.
De plus, si un oligoamnios est associé, nous observons également plus de compressions de cordon(36).
De ce fait, la décision de voie d’accouchement doit prendre en compte ces différents facteurs. Conséquences obstétricales
Lors d’un diagnostic de RCIU, la surveillance est basée sur une balance bénéfice-risque entre les risques de la prématurité induite et les conséquences fœtales étudiées ci-dessus.
En effet, la présence d’un RCIU peut conduire à une décision d’extraction fœtale. Le RCIU augmente le nombre de césarienne prophylactique et d’induction du travail(15). Il n’existe pas de preuves du bénéfice d’une césarienne systématique. Un déclenchement peut être décidé avec un risque d’échec qui lui est lié, et donc de césarienne en urgence, responsable de la présence d’un utérus cicatriciel pour une future grossesse.
Le déclenchement est également un facteur de risque d’hémorragie du post partum immédiat. Ainsi, ces différents éléments soulignent la nécessité de diminuer les faux positifs du dépistage afin de ne pas induire de morbidité supplémentaire.

Table des matières

INTRODUCTION
REVUE DE LA LITTERATURE
1 Définitions
Définitions françaises
Définitions internationales
2 Epidémiologie
3 Croissance fœtale et physiopathologie du RCIU
Facteurs génétiques
L’environnement général de la grossesse
Facteurs placentaires
4 Facteurs de risque et étiologies
Facteurs de risque
4.1.1 Facteurs physiologiques
4.1.2 Facteurs comportementaux
4.1.3 Facteurs de risque médicaux
Etiologies
5 Méthodes de dépistage du fœtus petit pour l’âge gestationnel
Dépistage clinique du PAG
5.1.1 Inspection
5.1.2 Estimation Clinique du Poids Fœtal
5.1.3 Mesure de la hauteur utérine
5.1.4 Mesure du périmètre ombilical/ abdominal maternel
Dépistage échographique du PAG : Echographie, biométries et courbes de croissance
5.2.1 Mesures échographiques
5.2.2 Formule de Hadlock
5.2.3 Courbes d’estimation de poids fœtal
5.4.4 Conclusion sur les courbes de croissance
6 Performance du dépistage en France
Performance de la mesure de la hauteur utérine dans le dépistage du PAG
Performance de l’échographie dans le dépistage du PAG
7 Enjeux du dépistage
8 Conséquences fœtales, obstétricales et néonatales du PAG
Conséquences fœtales
Conséquences obstétricales
Conséquences néonatales
8.3.1 Mortalité néonatale
8.3.2 Mauvaise adaptation à la vie extra-utérine
8.3.3 Hypothermie
8.3.4 Complications métaboliques
8.3.5 Complications respiratoires
8.3.6 Complications digestives
8.3.7 Complications hématologiques
8.3.8 Complications neurologiques
RECHERCHE
1 Problématique, hypothèses et objectifs
2 Matériel et méthode
3 Résultats
Performance globale du dépistage du PAG au CHU de Rouen.32
Les facteurs de risque maternels
3.2.1 L’âge maternel
3.2.2 La parité
3.2.3 L’ethnie
3.2.3 IMC maternel
3.2.4 Consommation de tabac
3.2.5 Pathologie chronique maternelle
3.2.6 Antécédent de chirurgie bariatrique
3.2.7 Antécédent de pathologies vasculaires lors de grossesses précédentes
Déroulement de la grossesse
3.3.1 Obtention de la grossesse
3.3.2 Pathologies de la grossesse
3.3.3 Suivi de la grossesse
Etude de la mesure de la hauteur utérine
Etude du dépistage échographique du PAG
Déroulement du travail
Caractéristiques néonatales
Tests statistiques
4 Discussion
Une faible prise en compte du dépistage clinique
Facteurs de risques et dépistage
Dépistage échographique, courbes de croissance et intérêt du dépistage
Intérêt du dépistage
Forces et limites de l’étude
Proposition d’action
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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