Dépistage des troubles psychiques et de la relation mère-enfant

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LA VISITE POST-NATALE : DÉFINITIONS, CONTENU

La période du post-partum, telle que définie par l’OMS, s’étend de la fin de l’accouchement jusqu’au retour de couches, soit au 42e jour après l’accouchement (« le post-partum, ou suites de couches, débute environ une heure après la délivrance et englobe les six semaines qui suivent ») [2].
Cette période très particulière dans la vie d’une femme est cruciale, tant par les changements physiques que psychiques qu’elle entraîne, que par la rencontre avec son nouveau-né et la nouvelle vie qu’elle signifie.
Cette consultation intervient à un moment clé pour la plupart des femmes car elle coïncide à quelques semaines près avec la fin du congé maternité (qui est de 10 semaines après la naissance, pour un premier et deuxième enfant, dans le cas général), à un moment où la reprise du travail est imminente pour la patiente, et donc à un retour à sa vie sociale et professionnelle antérieure à la grossesse.
D’après l’OMS, qui a publié en 1999 un Guide Pratique pour les Soins au nouveau-né et à la mère dans le post-partum, les besoins de la mère dans le post-partum sont définis comme tels [2] :
Besoin d’informations/conseils sur
-les soins à apporter au bébé et l’allaitement au sein
-ce qui se passe dans son corps, y compris les signes de problèmes éventuels
-les soins individuels (hygiène et cicatrisation)
-la sexualité
-la contraception
-l’alimentation
Besoin d’un soutien de la part
-des prestateurs de soins de santé
-du partenaire et de la famille, sur le plan affectif et psychologique
Besoin de soins en cas de complications présumées ou avérées
Besoin de temps pour s’occuper du bébé
Besoin d’aide pour les tâches domestiques
Besoin d’un congé maternité
Besoin d’une réintégration sociale dans la famille et dans la communauté
Besoin d’une protection contre les sévices/violences
Elle peut craindre :
-de ne pas se sentir à la hauteur
-d’être délaissée par son mari
-l’isolement
-l’entière responsabilité des soins à apporter à l’enfant et aux autres membres de la famille
Au regard de ces différents besoins et craintes, le médecin généraliste, et qui plus est le médecin traitant, a toute sa place dans le suivi de la femme ayant accouché, et ce dès la sortie de la maternité, comme relais et interlocuteur privilégié.
La Visite Post Natale (VPN), inscrite dans la loi au titre de l’article R2122-3 du Code de la Santé Publique du 27 mai 2003 [3] est définie comme « un examen médical postnatal (qui) doit être obligatoirement effectué dans les huit semaines qui suivent l’accouchement ».
L’article L4151-1 du CSP, modifié par la loi n° 2016-41du 26 janvier 2016 [4] précise que « la sage-femme peut effectuer l’examen postnatal à la condition d’adresser la femme à un médecin en cas de situation pathologique constatée ».
Selon le CNGOF [5] « en cas de complications obstétricales, elle (la VPN) est assurée par un gynécologue obstétricien (accord professionnel) ».
Rappelons également que cette consultation est prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie, au titre du dernier examen obligatoire du suivi de grossesse.
Le cadre législatif étant posé, intéressons-nous maintenant à ce que doit contenir la VPN : selon les recommandations du CNGOF [5], son but est « d’identifier les séquelles et conséquences de la grossesse, afin de proposer une prise en charge adaptée, rechercher les facteurs de risque pour une prochaine grossesse, notamment ceux accessibles à un traitement en-dehors de la grossesse et qui permettrait d’améliorer le pronostic d’une grossesse ultérieure ».
Selon les recommandations, les points essentiels de cette consultation sont :
-promotion de l’allaitement maternel et conseils, prise en charge des complications
-vérification de l’état du périnée et de la cicatrisation (si épisiotomie ou déchirures superficielles)
-réaliser un frottis cervico-vaginal si le dernier date de plus de 2 ans ou s’il était pathologique
-mesure du poids, de la tension artérielle, si nécessaire conseils et aide au sevrage tabagique et/ou autres drogues
-à noter qu’il est précisé dans les recommandations que « l’examen clinique est ciblé sur les symptômes décrits par la patiente et les complications survenues », et que « l’examen gynécologique n’est pas systématique » (accord professionnel)
-explication des risques de grossesses rapprochées (< 6 mois)
-discussion de la contraception en fonction du projet familial
-le dépistage des troubles psychiques maternels et des difficultés de la relation mère-enfant est nécessaire
-faire le point sur les vaccinations de la femme et de son entourage (notamment coqueluche, ROR)
-évaluer l’indication de la rééducation périnéale
Comme désigné plus haut, la VPN est donc censée avoir lieu dans les 6 à 8 semaines suivant l’accouchement, c’est la définition qu’en donne l’OMS.
Le CNGOF a mis à jour en 2015 ses recommandations concernant le contenu de cette consultation, il est notamment précisé que cette consultation a un rôle de « synthèse, d’information
de la patiente et de ses médecins habituels » [5].
Elle doit être systématiquement proposée.
Nous allons donc développer dans un premier temps, point par point, ces thèmes.

L’allaitement

Selon l’OMS, le terme « allaitement maternel » est réservé à l’alimentation du nouveau-né ou du nourrisson par le lait de sa mère [6].
Il est dit « exclusif » lorsque le nouveau-né ou le nourrisson reçoit uniquement du lait maternel, à l’exception de tout autre aliment, solide ou liquide, y compris l’eau.
Il est dit « partiel » lorsqu’il est associé à une autre alimentation comme des substituts de lait, des céréales, de l’eau, ou toute autre nourriture.
Toutes les recommandations scientifiques actuelles et les sociétés savantes telles la HAS, l’OMS, le CNGOF, la SFP entre autres ([6], [7],[2]) s’accordent sur le fait qu’un allaitement maternel exclusif est recommandé jusqu’à au moins 6 mois de vie du nourrisson, pour garantir son développement optimal.
Selon la DREES qui a publié ces résultats en 2016 [8], en France en 2013 la part des nourrissons allaités à la naissance s’élevait à 66 %. Elle n’est plus que de 40% à 11 semaines, de 30% à 4 mois et de 18% à 6 mois.
Depuis les années 90, ces taux ont beaucoup progressé, mais stagnent depuis une dizaine d’années, et se situent à un niveau inférieur à celui de nombreux pays voisins.
On observe également de fortes disparités selon les régions de France.
Les seules contre-indications médicales à l’allaitement maternel sont l’infection par le VIH, un cancer actif en cours de traitement, et pour le nouveau-né la galactosémie (anomalie congénitale du métabolisme).
Le tabagisme maternel n’est pas une contre-indication à l’allaitement, même si le passage lacté de la nicotine étant prouvé, il faut encourager les mères à un sevrage.

Examen du périnée et rééducation périnéale

Examen clinique

Il doit être orienté par les plaintes fonctionnelles des patientes : dyspareunies faisant rechercher des lésions locales vulvo-périnéales, douleurs périnéales globales souvent liées à de petits hématomes qui disparaissent avec le temps, ou bien si augmentées pendant les règles doivent faire évoquer une endométriose, troubles urinaires, problèmes anaux (incontinence, constipation, douleurs, prolapsus…).
L’incontinence urinaire d’effort (IUE) doit être systématiquement recherchée à l’interrogatoire, car souvent les femmes n’osent pas en parler, par pudeur ou pensant qu’il s’agit d’un trouble fréquent et normal. Il s’agit d’une fuite survenant exclusivement au cours d’un effort, d’intensité variable (toux, éternuement, course à pied, changement de position…).
Les données épidémiologiques montrent que parmi les femmes incontinentes, 60% n’ont plus de fuites 6 à 10 jours après la naissance, 30% ont des fuites urinaires transitoires et 10% ont une incontinence urinaire persistante et importante. On sait également que les primipares incontinentes
ont présenté des fuites durant la grossesse dans 64% des cas, et qu’il existe un nombre significatif
d’IUE chez les femmes césarisées [9].
Il existe donc des facteurs liés à la grossesse et des facteurs inhérents au traumatisme obstétrical.
L’examen clinique pourra comporter [9]:
-un examen de la vulve
-l’éventuelle cicatrice d’épisiotomie
-la recherche de mauvaise cicatrisation de déchirures dites « fermées »
-un examen de la marge anale
-une inspection au spéculum
-des touchers pelviens :
Toucher vaginal, permettant de rechercher une sténose vaginale, d’apprécier l’état des annexes ainsi que rechercher un éventuel syndrome de Masters et Allen (traumatisme des ligaments sacrés et du ligament large responsables d’une hypermobilité de l’utérus avec douleurs à la mobilisation utérine et mobilité anormale du col). Il permet également d’apprécier comme nous le verrons plus loin la musculature périnéale ainsi que de rechercher un éventuel prolapsus.
Toucher rectal, permettant de rechercher des hémorroïdes, une fissure anale, un abcès et d’apprécier la force du sphincter anal.
On peut également évaluer la tonicité du Noyau Central du Périnée (NCP) à l’aide de la palpation directe, ou bien du toucher vaginal couplé au toucher rectal, qui permet d’apprécier le NCP entre les 2 doigts.
Testing musculaire du périnée : il se recherche durant le toucher vaginal bidigital, en effectuant une pronation complète de l’avant-bras, en écartant les doigts et les posant en crochet sur les muscles releveurs. On peut alors effectuer la cotation de 0 à 5 (voir tableau) [10] en demandant à la patiente
de « serrer » plusieurs fois autour des doigts et en notant la tenue de la contraction (normale pendant 5 secondes) et la fatigabilité (doit pouvoir être répété 5 fois de suite).
Recherche d’un prolapsus : [9] elle se fait tout d’abord à l’inspection, en demandant à la patiente de réaliser une poussée (effort d’hyperpression abdominale), et en recherchant l’apparition d’une saillie soit de la paroi antérieure du vagin en cas de colpocèle ou cystocèle, soit de la paroi postérieure en cas de rectocèle.
Elle peut être complétée par la manoeuvre des valves, c’est-à-dire aidé de 2 valves de spéculum démonté, qui permettent d’écarter les parois vaginales et de retrouver des prolapsus non extériorisés.
Le premier temps consiste à utiliser la valve antérieure pour refouler la paroi antérieure du vagin et rechercher la rectocèle spontanée ou à la poussée. On effectue ensuite la manoeuvre inverse, c’est-à-dire qu’après avoir retiré la valve antérieure, on applique la valve postérieure contre la face vaginale postérieure afin de rechercher la colpocèle et la cystocèle.
Recherche d’une IUE [10] : elle peut être vue dès l’inspection en cas de jet d’urine contemporain de la toux ou de l’effort de poussée abdominale, mais peut être masquée par un éventuel prolapsus, qui va venir comprimer l’urètre à la poussée. Elle peut être dévoilée lors de la manoeuvre de la valve postérieure que nous venons d’expliquer, en accrochant le col utérin et en le refoulant vers le haut et l’arrière en tirant la paroi vaginale antérieure, supprimant ainsi l’éventuel « effet pelote » sur le col utérin d’un prolapsus utérin ou d’une cystocèle.
On doit aussi pouvoir apprécier l’importance de la fuite et le synchronisme à l’effort.
Enfin, on peut réaliser le test de Bonney ou ses variantes, qui est également un test thérapeutique, en plaçant l’index et le majeur, faces palmaires contre la paroi antérieure du vagin de part et d’autre de l’urètre, et lors de l’effort de poussée et donc de la fuite urinaire il s’agit de refouler vers le haut la paroi vaginale antérieure, ce qui corrige l’incontinence urinaire lorsque celle-ci est liée à une ptose du col et/ou de la vessie.

Rééducation périnéale

Il est important de noter que les séances de kinésithérapie de rééducation périnéale ne sont remboursées à 100% que 90 jours après l’accouchement, ce qui n’est pas le cas si elles sont pratiquées par une sage-femme [11].
La prescription doit comporter les mentions « séances de rééducation périnéo-sphinctérienne +/- électrostimulation et biofeedback », afin que le praticien qui la réalise puisse coter correctement ses actes.
En pratique, elle est souvent prescrite lors de la VPN, puisqu’il faut avant de la débuter, laisser le temps aux tissus de cicatriser, soit environ 6 semaines. Il n’est cependant jamais trop tard pour débuter la rééducation périnéale chez les patientes qui n’auraient pu en bénéficier et qui présenteraient des signes fonctionnels d’IUE à distance de l’accouchement.
Il est important d’expliquer aux femmes les objectifs de cette rééducation afin d’obtenir leur adhésion et leur motivation, et de bien leur préciser que la rééducation nécessite un travail manuel endovaginal et l’utilisation de sondes intracavitaires, afin qu’elles ne soient pas surprises et que ces
manoeuvres ne représentent pas un obstacle à la pratique de la rééducation.
Il existe différentes techniques, que le thérapeute associe souvent. Nous ne ferons ici que les lister, car le médecin généraliste n’a pas pour rôle de réaliser la rééducation périnéale des patientes luimême, n’étant pas formé pour : [12], [13]
-le travail manuel
-l’électrostimulation
-le biofeedback
-les traitements comportementaux
Le libre choix des techniques et de leur association est laissé au praticien qui réalise la rééducation périnéale, l’essentiel étant pour la patiente de voir et sentir une progression avec l’amélioration des symptômes ayant conduit à la prescription de cette rééducation.
Enfin, précisons que le CNGOF ne recommande pas la rééducation périnéale chez les femmes asymptomatiques car il n’y a actuellement aucune preuve que celle-ci est efficace pour prévenir une incontinence urinaire ou anale à moyen ou long terme.
La rééducation périnéale, toujours selon ces recommandations, est préconisée si IU persistant à 3 mois du post-partum (et de toute façon à éviter avant 2 mois après l’accouchement), quel que soit le type d’incontinence [5]. Elle n’est pas recommandée pour prévenir ou traiter un prolapsus ou des dyspareunies.

Table des matières

I- Introduction-justification de l’étude
II- La Visite Post-Natale : définitions, contenu
A. Allaitement
B. Examen du périnée et rééducation périnéale
C. Examen clinique général et gynécologique
D. Contraception : Recommandations en post-partum
E. Dépistage des troubles psychiques et de la relation mère-enfant
F. Conseils et aide au sevrage tabac/alcool/autres substances
G. Risques des grossesses rapprochées
H. Vaccinations de la mère et de l’entourage du bébé
I. Principales pathologies pouvant influer sur le déroulement de la VPN
J. Quelques données sur la VPN en France et ailleurs
K. Objectifs de l’étude
III- Matériels et Méthodes
IV- Résultats
A. Description de l’échantillon
B. Suivi de grossesse
C. Déroulement de la grossesse et de l’accouchement
D. La Visite Post-Natale
V- Discussion
A. Échantillon
B. Limites de l’étude
C. Points forts de l’étude et résultats principaux
D. La place du médecin généraliste
E. La place des sages-femmes
F. Quels enjeux pour le médecin généraliste ?
G. Perspectives : ce qu’il pourrait être intéressant d’étudier à l’avenir
VI- Conclusion
VII- Annexes
VIII- Bibliographie
IX- Résumé

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