Soutenance mémoire
Dépistage de la maladie cœliaque
PATIENTS & METHODES
Patients : Nous avons mené une étude rétrospective étalée sur 2 ans de Juin 2005 à Octobre 2007. Elle a intéressé une série de 87 enfants chez qui a été porté le diagnostic de maladie coeliaque à l’occasion d’une hospitalisation ou d’une consultation dans le service de pédiatrie B du CHU Mohamed VI. II- Méthodes : Nous avons collecté à travers une fiche d’exploitation (cf. Annexes) les données démographiques des patients, leur régime alimentaire et spécialement la date d’introduction du gluten corrélée à la date d’apparition des troubles, les différentes manifestations cliniques, les résultats du bilan biologique, de la biopsie intestinale et du dosage des anticorps, l’évolution clinique et histologique sous régime sans gluten, les résultats de l’épreuve de rechute et les éventuelles complications. Les critères d’inclusion dans cette étude étaient un âge au moment du diagnostic compris entre 0 et 18 ans, un diagnostic ou un suivi assuré au C.H.U de Marrakech et la présence de lésions muqueuses prouvées par une biopsie de l’intestin grêle. A noter que des difficultés ont été rencontrées lors de la collecte des données, notamment l’absence de quelques informations intéressant surtout l’enquête alimentaire et quelques examens biologiques, c’est le cas chez 42 enfants. Les 45 dossiers restants sont complets.
DISCUSSION
Historique Le terme « cœliaque » provient du grec « koeliakos » qui signifie « souffrance dans les intestins ». L’entéropathie au gluten a été décrite pour la première fois par Samuel Gee en 1888 dans un article intitulé « On the coeliac affection » quoiqu’une description similaire d’un syndrome chronique de malabsorption par Arateus de Cappadocie (grèce) remonte au 2ème siècle avant Jésus-Christ. La cause de l’entéropathie au gluten était inexpliquée jusqu’à ce qu’un pédiatre hollandais, Willem K. Dicke, reconnaisse une association entre la consommation de pain et de céréales et des diarrhées récurrentes. Cette observation a été corroborée quand, durant la période de restriction alimentaire de la 2ème guerre mondiale, les symptômes des patients s’amélioraient une fois que le pain était remplacé par de la nourriture non conventionnelle non dérivée de grains ; cette observation confirmait l’utilité des diètes empiriques utilisées antérieurement à base de fruits, pommes de terre, bananes, lait ou viandes. Comme la symptomatologie récidivait lorsque le pain fut réintroduit après la guerre, Dicke et Van de Kamer ont initié des expériences contrôlées exposant des enfants atteints de l’entéropathie au gluten à des diètes prédéfinies et ont mesuré le poids des selles et dosé les graisses fécales comme mesure de malabsorption. Le blé, le seigle, l’orge et l’avoine (à un degré mineur) induisent un syndrome de malabsorption, qui peut être inversé après l’exclusion de la diète de ces produits céréaliers « toxiques ». Peu de temps après ces observations, le gluten (fraction soluble de la portion protéique du blé) fut prouvé comme étant l’agent commun responsable de cette toxicité. La lésion coeliaque au niveau du duodénum proximal a été décrite en 1954. Les premières descriptions sont celles de l’inflammation de la muqueuse, l’hyperplasie cryptique et l’atrophie villeuse. Avec le développement des biopsies par voie orale, il est devenu évident que l’entéropathie au gluten et la sprue non tropicale de l’adulte étaient en fait la même pathologie. Profil épidémiologique, clinique et évolutif de la Maladie Coeliaque dans la région de Marrakech – 31 – II. Physiopathologie : La maladie coeliaque est une entéropathie provoquée par une intolérance permanente au gluten et molécules apparentées responsables de malabsorption et de lésions typiques de la muqueuse jéjunale (atrophie villositaire totale ou sub-totale). L’étiopathogénie de la MC reste encore incomplètement élucidée et est vraisemblablement multifactorielle. L’hypothèse de la susceptibilité génétique reste la plus probable quoique les gênes impliqués ne soient toujours pas identifiés. Les recherches et études immunogénétiques, biochimiques et en biologie moléculaire ont contribué à une meilleure compréhension du rôle des facteurs génétiques, environnementaux et immunologiques dans la pathogénie de la maladie coeliaque. En général, l’exposition environnementale, incluant le régime alimentaire, influencerait le processus immunologique, résultant de l’intolérance au gluten du blé ou protéines apparentées de l’orge et du seigle. Le mécanisme exact de cette action n’est pas clair, mais deux théories ont été proposées, l’une « toxique », l’autre « immunologique ». 1- Théorie toxique : rôle du gluten Depuis la découverte par Dicke du rôle du gluten dans la pathogénie de l’entéropathie de la maladie coeliaque (12), de nombreux auteurs ont cherché à définir la nature des protéines et des peptides toxiques et leur(s) mécanisme(s) d’action, en s’appuyant, soit sur des études de challenge in vivo, soit sur des tests in vitro en culture organotypique. Ces études ont montré que les protéines toxiques sont les prolamines (riches en proline et glutamine), présentes dans le blé, le seigle et l’orge. Les plus étudiées sont les prolamines du blé, classées en fonction de leur région N-terminale, en plusieurs familles, les α β, γ et ω gliadines et les gluténines. L’activité toxique la mieux établie concerne la famille des α β (ou A-) gliadines (comportant au moins 9 membres distincts clonés), dont la toxicité persiste après digestion par la pepsine et la trypsine Profil épidémiologique, clinique et évolutif de la Maladie Coeliaque dans la région de Marrakech – 32 – (fraction III de Frazer). Les études in vivo et in vitro ont établi de façon ferme le rôle toxique du peptide 31-49, commun à la région N-terminale des ab gliadines, et suggèrent celui plus incertain des peptides 1-30 et 202-220 (13). La cascade des évènements responsables des lésions intestinales fait l’objet de nombreuses investigations. Un rôle toxique direct de certains peptides dérivés de la gliadine sur l’épithélium a été évoqué en raison de leurs effets sur l’intestin fœtal de poulet (13) et/ou leur capacité à agréger différents types cellulaires (14). La fraction alcoolosoluble du gluten est un polypeptide riche en glutamine, la gliadine qui peut être fractionnée en sous-groupes α, β, ω et γ, les peptides des quatre sous-groupes de la gliadine sont toxiques et induisent des lésions intestinales lorsqu’ils sont administrés aux malades porteurs de maladie cœliaque en rémission. Un des mécanismes possibles est la carence en une peptidase muqueuse spécifique, ce qui empêche l’hydrolyse du gluten et de ses peptides à longues chaînes contenant de la glutamine, en peptides plus petits (c’est-à-dire en dipeptides ou en acides aminés). Les peptides » toxiques » s’accumuleraient alors dans la muqueuse. On sait que les malades atteints de maladie cœliaque en rémission développent une stéatorrhée et des anomalies histologiques typiques après réintroduction du gluten. Des résultats similaires peuvent être observés après administration d’un hydrolysat peptidique contenant au moins huit acides aminés avec un résidu glutamine terminal. Il a été démontré que lorsque le gluten est instillé dans l’iléon de malades atteints de maladie cœliaque, les modifications histologiques apparaissent dans les heures qui suivent. Cela ne se produit pas dans la partie proximale du jéjunum, suggérant un effet direct et local plutôt que systémique. Après l’action délétère des fractions du gluten sur les entérocytes de surface, les cellules lésées desquamment rapidement de la surface muqueuse dans la lumière intestinale. En compensation, la prolifération cellulaire augmente, les cryptes deviennent hypertrophiques et la migration cellulaire s’accélère pour remplacer les cellules épithéliales lésées et desquamées. Le régime sans gluten peut mettre fin à ce renouvellement anormalement rapide des cellules épithéliales. Il existe de nombreuses altérations enzymatiques au sein de la muqueuse intestinale dans la maladie cœliaque, telle que la diminution du taux des disaccharidases, des phosphatases Profil épidémiologique, clinique et évolutif de la Maladie Coeliaque dans la région de Marrakech – 33 – alcalines et des peptides hydrolases, ainsi qu’une diminution de la capacité de digestion peptique du gluten. Cependant, ces anomalies disparaissent après un régime sans gluten. D’autres éléments plaident en faveur du concept de la toxicité du gluten et de ses fractions dans la sprue cœliaque. Premièrement, la gliadine, particulièrement la fraction A-gliadine est toxique sur les cultures de cellules de muqueuse atteinte de sprue, entraînant des modifications ultrastructurelles et une diminution de l’activité de la disaccharidase. Deuxièmement dans la muqueuse atteinte de sprue, l’hydrolyse d’une fraction spécifique de la gliadine (c’est-à-dire la fraction 9) est défectueuse et cette fraction 9 exerce une toxicité sélective vis-à-vis de la muqueuse dans la maladie cœliaque. Troisièmement, des fractions spécifiques du gluten administrées aux malades atteints de sprue cœliaque entraînent des modifications histologiques transitoires et une diminution de l’activité de la disaccharidase mais une récupération est observée en 72 heures. La survenue rapide de ces modifications et le prompt retour à la normale vont dans le sens de l’effet toxique direct. Cependant, en dépit d’études poussées, aucune déficience persistante, sélective ou spécifique parmi les peptidases ou les autres enzymes n’a pu être démontrée.
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Table des matières
Introduction
Patients et Méthodes
Résultats
Discussion
I. Historique
II. Physiopathologie
1- Théorie toxique : rôle du gluten
2- Théorie immunologique
3- Facteurs génétiques
4- Rôle de l’adénovirus
III. Epidémiologie
IV. Dépistage de la maladie coeliaque
V. Etude clinique
1- Forme classique
2- Formes cliniques
2-1 Formes tardives atypiques
2-2 Formes silencieuses
2-3 Formes latentes
2-4 Formes avec tolérance au gluten
VI. Diagnostic
1- Critères originaux de l’ESPGHAN
2- Critères révisée de l’ESPGHAN
3- Diagnostic sérologique
3-1. Anticorps anti-réticuline
3-2. Anticorps anti-gliadine
3-3. Anticorps anti-endomysium
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