Soutenance mémoire
DEPISTAGE DE LA FRAGILITE EN MEDECINE GENERALE AVEC L’EGS-C
Matériel
C’était une étude observationnelle prospective transversale de faisabilité réalisée auprès de médecins généralistes installés en Maine-et-Loire entre septembre 2013 et janvier 2014. Douze médecins généralistes ont participé à cette étude, répartis de manière égale en zone rurale, semi-rurale et urbaine. Les médecins généralistes devaient réaliser de manière consécutive, sans sélection, les évaluations gériatriques courtes chez 10 patients de 75 ans et plus (unique critère d’inclusion). Puis à l’issue de chaque évaluation ils répondaient à un questionnaire portant sur les conséquences directes de cette évaluation. Une fois les 10 questionnaires remplis, leur avis global sur ce travail, ainsi que l’intérêt et la faisabilité en médecine générale leur était demandé.
Résultats médecins (Annexe n°3)
Au total, 12 médecins de Maine-et-Loire ont participé à l’étude, répartis de manière égale en zone urbaine, semi-rurale et rurale. Il y avait trois femmes pour neuf hommes. La moyenne d’âge était de 53 ans. L’âge moyen des hommes était de 56,4 ans et celui des femmes de 43 ans, sachant que pour le Maine-et-Loire l’âge moyen des médecins généralistes est de 51 ans, avec pour les hommes 53 ans, et pour les femmes 48 ans (12). La totalité des médecins ayant participé avaient une activité d’omnipraticien, 5 d’entre eux avaient des formations complémentaires, et 4 d’entre eux ont été médecin coordinateur d’EHPAD. Aucun d’entre eux n’avaient passé la capacité en gériatrie mais 3 des médecins ayant été coordonnateur en EHPAD avaient fait la formation MG FORM.
DISCUSSION
A travers cette étude, il a été montré que l’EGS-C n’était pas réalisable en médecine générale. En effet, seulement 16% des questionnaires des patients vivants à domicile avaient été réalisés en intégralité. Le recueil de l’élément décrivant la présence d’une aide formelle ou informelle quand le patient était à domicile n’était pas effectué dans 83,3%. Les médecins participants se sont principalement limités à préciser si le patient vivait seul ou avec son conjoint quand il était encore à domicile. Aucune remarque concernant l’intérêt d’évaluer l’isolement social dans la prise en charge des patients âgés n’a été formulée. Pourtant, le mode de vie constitue un élément qui est généralement connu du médecin généraliste facile à recueillir auprès du patient. Selon la définition de Fried, la fragilité résulte d’interactions de plusieurs facteurs dont le facteur social. L’évaluation des conditions sociales constitue ainsi un critère important dans le repérage de la fragilité.
En effet l’isolement social chez la personne âgée, c’est à dire le fait de vivre seul à domicile sans aides, augmente la mortalité, la durée d’hospitalisation et accélère l’entrée dans la dépendance surtout lors d’un évènement tel qu’une chute (13). L’importance de cet élément est notamment soulignée par sa présence dans les principaux instruments de prédictions d’événements indésirables au décours d’une hospitalisation au service d’accueil des urgences (SAU) que sont le score d’Indentification Systématique des Aînés à Risque (ISAR, annexe n°4), et le Triage Risk Screening Tool (TRST, annexe n°5). Le score ISAR est un auto-questionnaire à six items qui permet de repérer rapidement les personnes âgées à risque de déclin fonctionnel, d’institutionnalisation ou de mortalité au décours d’une hospitalisation au SAU (14) alors que le TRST, comporte lui, cinq items, au sein d’un hétéro-questionnaire et évalue le risque de déclin fonctionnel (15).
Alors que l’ensemble des médecins ayant participé à l’étude trouve que l’EGS-C est faisable, seulement cinq des douze médecins ont trouvé un intérêt à cet outil. Dans les remarques libres faites à l’issue du questionnaire, la simplicité des critères recherchés pourrait expliquer le manque d’intérêt ressenti. En effet, pris individuellement les items sont simples et bien connus des médecins. Mais ce sont les combinaisons de ces items entre eux qui décrivent des typologies de patients qui présentent des risques différents et notamment de parcours de soins complexes (16). Ainsi les combinaisons de l’EGS-C permettent de définir trois niveaux de risques élevé, intermédiaire, faible de parcours de soins compliqués.
Pour aller plus loin dans l’analyse de la faisabilité de l’EGS-C, chaque variable a été reprise, en évaluant la qualité de leur recueil, et en discutant de leur pertinence selon les remarques faites par les médecins généralistes et la littérature. Le recueil de l’âge n’a pas posé de difficulté lors de l’étude. La moyenne d’âge était de 84,1 ans, on ne pouvait juger de la représentativité car la sélection des patients s’était faite à partir de la patientèle des médecins volontaires. Il n’y a pas eu de remarques faites sur l’intérêt de l’âge par les médecins interrogés. L’âge est un critère primordial dans le dépistage de la fragilité chez les personnes âgées. En effet d’une part, la prévalence de la dépendance augmente avec l’âge (17).
D’autre part, l’âge fait partie des trois variables les plus prédictives pour l’entrée dans la dépendance (18). En effet, le nombre de maladies chroniques augmente avec l’âge et notamment les syndromes démentiels pour les deux sexes confondus (6). Pour la totalité des patients, la variable de genre a été précisée. La proportion homme-femme (un tiers-deux tiers) de la population de l’étude était concordante avec la population générale. Comme pour l’âge, la variable du genre est obligatoire dans le dépistage de fragilité et avec le nombre de maladies chroniques ils constituent à eux trois, les éléments les plus prédictifs pour définir les personnes les plus à risque de fragilité (18). Le recueil du sexe et de l’âge semble constituer un élément incontournable dans la prise en charge de la personne âgée en soins primaires.
Le recueil du nombre de médicaments a été effectué dans 99,1%. La majorité des patients (58,5%) de la population étudiée prenait moins de 5 traitements quotidiennement. Cette population semblait par conséquent peu morbide. En effet, le nombre de thérapeutique est fortement associé avec le nombre de maladies chroniques que peut présenter un patient. Trois médecins ayant participé à l’étude ont considéré que l’évaluation régulière de l’ordonnance était pertinente. De plus, cette étude aurait permis de revoir l’ordonnance chez certains patients. Chez les personnes âgées, la pharmacodynamie et la pharmacocinétique sont modifiées, ce qui augmente le risque d’effets indésirables.
En effet, une prescription inappropriée surtout quand il s’agit de psychotrope augmente le risque de chute et participe à l’entrée dans la dépendance (19). Une modification pourrait être apportée, comme le suggère un des médecins interrogé, qui serait de préciser s’il y a la présence d’au moins un psychotrope dans l’ordonnance, en plus du nombre de traitements quotidiens à savoir s’il est supérieur ou égal à 5.
Le recueil de la chute dans les 6 derniers mois a été effectué dans 97,45%. La majorité des patients chuteurs (n=29) était des femmes (n=24). Cette question était considérée comme pertinente par trois des médecins généralistes interrogés et a permis à certains médecins de modifier la prise en charge de leurs patients chuteurs notamment en modifiant leur ordonnance. Les principaux facteurs de risque de chute sont le sexe féminin, l’antécédent de chute, l’arthrose, l’isolement social et la prise de psychotrope (20), dans notre outil la plupart de ces éléments étaient recherchés. De plus, la chute est à elle seule un problème de santé publique dans les conséquences qu’elle entraine fractures, hospitalisation prolongée, accélération d’entrée dans la dépendance, mortalité…(21)(22).
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
MATERIEL
METHODE
RESULTATS
RESULTATS PATIENTS, EGS-C
RESULTATS DEUXIEME PARTIE DU QUESTIONNAIRE
RESULTATS MEDECINS
DISCUSSION
CONCLUSION
ANNEXES
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